PEMILIHAN TERAPI KATEKOLAMIN UNTUK SYOK

Netherland Journal of Critical Care

Neth J CRIT CARE VOLUME15NO6Desember2011

Abstrak
SyokadalahsalahsatupenyebabutamapasienmasukICU,dandengan
risikokematianyangtinggi,apapunpenyebabnya. Agen adrenergic yang paling
umum digunakan adalah agen vasopressor. Meskipun sifat agen alpha-adrenergik
ini meningkatkan darah tekanan, juga dapat bervariasi merangsang beta-
adrenergik dan dopaminergik reseptor. Oleh karena itu, agen ini memiliki berbagai
profil hemodinamik serta profil metabolik yang berbeda. Stimulasi minimal Beta-
adrenergik mungkin bermanfaat dalam mencegah penurunan curah jantung
dengan peningkatan afterload dari ventrikel kiri yang berhubungan untuk
mengkoreksi hipotensi. Akan Tetapi, stimulasi yang berlebihan dari beta-
adrenergik yang agen ini dengan sebagai dosis yang disesuaikan untuk efek
vasopressor dapat memiliki efek metabolik yang mendalam dan dapat
menimbulkan aritmia. Perbedaan-perbedaan dalam hemodinamik dan profil
metabolik dampak pada hasil telah lama diteliti. Dua Radnomized trials
membandingkan dopamin dan norepinefrin sebagai agen vasopressor pertama
yang menarik perhatian besar pada penggunaan dopamin (berhubungan dengan
takikardia dan peningkatan kejadian aritmia, dan mungkin berhubungan dengan
peningkatan risiko kematian, khususnya dalam subkelompok pasien dengan syok
kardiogenik). Epinefrin masih belum diartikan: meskipun agen ini dikaitkan
dengan takikardia, peningkatan insiden kejadian aritmia, dan efek metabolik yang
tidak diinginkan, relevansinya dengan hasil belum pasti, seperti studi yang kurang
mendukung atau dengan penambahan kondisi sistematis dari dobutamin. Secara
keseluruhan, penelitian ini menunjukkan bahwa norepinefrin mungkin agen
adrenergik pilihan pertama.
Kata kunci : Kegagalan sirkulasi, agen adrenergik, dopamin, norepinefrin,
epinefrin, hasil
Pendahuluan
Apapun penyebabnya, shock berkaitan dengan tingkat kematian. Keduanya
keparahan dan durasi dari hipotensi berhubungan dengan hasil yang buruk.
Meskipun terapi pemberian cairan adalah lini pertama, agen vasopressor sering
diberikan untuk menjaga tekanan darah dalam jangka yang dapat diterima.
Walaupun perfusi organ relatif independen dari tekanan arteri, aliran darah organ
menjadi tergantung pada tekanan arteri saat itu turun di bawah ambang batas
autoregulasi. Namun, pada Tingkat microcirculatory, ketergantungan
mikrovaskuler perfusi pada arteri tekanan kurang jelas. Memang, microcirculatory
yang perubahan yang relatif independen dari tekanan arteri [9,10].
Apa dampak dari vasopressor agen terhadap organ perfusi? Dalam kondisi
normal, penambahan vasopressor agen menginduksi vasokonstriksi arteri dan
penurunan aliran darah mikrovaskuler. Menariknya, dalam eksperimental syok
septik dengan hipotensi berat, agen vasopressor mungkin meningkatkan perfusi
mikrovaskuler [30]. Bukti eksperimental juga menunjukkan bahwa agen
vasopressor membatasi berkembangnya disfungsi organ [36] dan memperpanjang
waktu hidup [37], meskipun Data manusia masih sangat terbatas. Dalam
serangkaian pasien septik shock, Albanese et al. [1] melaporkan bahwa koreksi
parah hipotensi (tekanan arteri rata-rata dari 51 mmHg) berhungan dengan
peningkatan output urin (14-121 ml / jam) dan dua kali lipat kreatinin. Oleh
karena itu, meskipun agen vasopressor yang umum digunakan, memiliki manfaat
koreksi hipotensi belum mapan. Selain itu, beberapa masalah masih sebagian
besar diperdebatkan. Secara khusus, target tekanan arteri yang ideal memiliki
belum ditetapkan. Selain itu, sulit untuk menentukan kapan agen vasopressor
harus diberikan: awal, sebelum cairan resusitasi telah selesai, atau kemudian,
ketika hipovolemia telah diperbaiki sepenuhnya.
Agen adrenergik adalah agen vasopressor lini pertama. Bahkan meskipun
efek hemodinamik dan metabolik mereka telah diselidiki cukup luas, sampai saat
ini hanya data yang terbatas hasil telah tersedia, sehingga pada tahun 2004
kelompok Cochrane meta-analisis itu tidak meyakinkan. Oleh karena itu,
pedoman saat ini didasarkan terutama pada ini trials farmakologis dan
hemodinamik, mengusulkan norepinefrin atau dopamin sebagai agen lini pertama
untuk syok septik [14], dan dopamin diikuti oleh norepinefrin untuk syok
kardiogenik [3], dengan epinefrin selalu dianggap menjadi agen lini kedua. Baru-
baru ini, beberapa uji coba terkontrol secara acak menengah hingga uji coba besar
membandingkan efek dopamin, norepinefrin, dan epinefrin pada hasil pasien
dengan shock. Dalam ulasan ini, kita akan membahas dampak dari berbagai agen
vasopressor adrenergik.

Sifat farmakologis
Agen adrenergik meningkatkan tekanan darah dengan merangsang alpha
reseptor adrenergik terletak di arteriol resistif. Secara global, epinefrin dan
norepinefrin yang equipotent, sehingga dosis yang sama diperlukan untuk
mencapai tingkat tekanan arteri yang sama [29]. Dopamin kurang kuat, dopamin
mungkin gagal untuk memperbaiki hipotensi pada dosis biasa. Tergantung pada
seri, 25% [8] 40% [19] pasien mungkin memerlukan penambahan agen lain,
biasanya norepinefrin. Sebaliknya, norepinefrin mampu mengkoreksi hipotensi
pada sebagian besar pasien dalam waktu satu jam [28]. Stimulasi reseptor alfa-
adrenergik juga bertanggung jawab untuk peningkatan afterload ventrikel kiri,
berpotensi memberikan kontribusi penurunan curah jantung, dan juga dapat
menurunkan aliran darah regional, terutama di kulit, splanchnic, dan renal beds.
Penurunan splanchnic dan perfusi ginjal tidak terdapat pada syok septik [1,5,41].
Selain efek alpha-adrenergik, kebanyakan agen dapat juga bervariasi
merangsang beta dan dopaminergik reseptor, dan stimulasi reseptor bertanggung
jawab atas perbedaan Efek hemodinamik dan metabolik [4].
Stimulasi-beta adrenergik bertanggaung jawab atas inotropik,
chronotropic, dan efek luisotropic dari agen adrenergik. Namun, stimulasi
adrenergik yang berlebihan dapat memicu aritmia. Selain itu, stimulasi beta-
adrenergik juga terkait dengan peningkatan perfusi splanknik [12,13,41] dan
perfusi mikrovaskuler [9]. Stimulasi Beta adrenergik menginduksi efek seluler
penting: mempercepat glikolisis dan menstimulasi NaKATPase, baik
berkontribusi terhadap produksi aerobik laktat, peningkatan suhu darah karena
efek langsung termogenik. Akibatnya, konsumsi oksigen juga meningkat.
Akhirnya, stimulasi beta-adrenergik juga dikaitkan dengan beberapa Efek
imunosupresif [39] selain langsung meningkatkan pertumbuhan bakteri [21].
Hubungan dosis-efek stimulasi beta cukup menarik: peningkatan curah jantung
sudah ada pada dosis rendah, dan menjadi kurang dan kurang jelas ketika dosis
meningkat lebih lanjut. Sebaliknya, metabolisme efek yang minimal pada dosis
rendah, dan meningkat secara eksponensial pada dosis tinggi (Gambar 1).
Sebagai dosis agen ini dititrasi menurut tujuan tekanan darah, stimulasi beta-
adrenergik tidak terkendali, dan dokter sering gagal dalam mewujudkannya sejauh
ini.
Reseptor dopaminergik (baik DA1 dan DA2) secara luas didistribusikan ke
seluruh ginjal. Reseptor DA1 ditemukan di pembuluh darah ginjal di mana hasil
stimulasi pada vasodilatasi, dan juga dalam tubulus mana hasil stimulasi
peningkatan level siklik adenosin monofosfat (cAMP) , menyebabkan natriuresis
dan diuresis. Dopamin juga merangsang reseptor DA2 dalam lapisan intima dan
adventisia lapisan pembuluh darah ginjal, dan reseptor dopamin terdapat dalam
usus dan otak. Stimulasi reseptor DA2 sentral dianggap penyebab mual yang
dikaitkan dengan pemberian dopamin tetapi juga dan yang lebih penting efek
endokrinologiknya. Stimulasi dopaminergik menekan pelepasan prolactine, yang
nyata dapat mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh. Pelepasan hormon
pertumbuhan juga terganggu, sedangkan sekresi kortisol tampaknya tidak
terpengaruh [38].
Dopamin, norepinefrin, dan epinefrin merangsang reseptor beta-
adrenergik, sementara phenylephrine tidak merangasang pada mekanisme
kerjanya (Tabel 1). Hanya dopamin merangsang dopaminergik reseptor. Sebagai
dopamin dan norepinefrin telah bergabung dan relatif alpha proporsional dan sifat
beta-adrenergik, agen ini meningkatkan baik jantung output dan arteri tekanan.
Norepinefrin terutama meningkatkan tekanan arteri bersama-sama dengan sedikit
peningkatan cardiac output, dan phenylephrine meningkatkan tekanan arteri
bersama-sama dengan sedikit penurunan curah jantung. Perbedaan-perbedaan
dalam stimulasi beta-adrenergic juga dapat menyebabkan perbedaan perfusi
regional.

Tabel 1. Stimulasiberbagaireseptoradrenergikoleh katekolamin yang berbeda

Gambar 1. Dosistergantungefekstimulasibetaadrenergik

Apakah profil hemodinamik atau metabolik agen ini berbeda pada pasien
dengan syok?
Meskipun perbedaan farmakologis memprediksi bahwa berbagai agen
mungkin memiliki efek hemodinamik bervariasi menurut variabel stimulasi terkait
beta-adrenergik dan reseptor dopaminergik, dampak pada pasien syok mungkin
akan lebih rendah dari yang diharapkan karena penurunan sensitivitas ini reseptor
dalam kondisi kritis. Efek yang paling biasa terlihat disajikan di bawah ini dan
dirangkum dalam Tabel 2.

Tabel 2. Principal hemodinamik dan efek metabolik dari berbagai agen

vasopressoradrenergik

Epinefrin vs norepinefrin
Meskipun norepinefrin dan epinefrin memperbaiki tekanan darah dengan
cara yang sama, dampaknya terhadap curah jantung berbeda. Efek ini mungkin
sangat penting pada dosis tinggi. Pada pasien beralih dari dopamin ke norepinefrin
dan epinefrin dalam urutan acak, epinefrin dikaitkan dengan curah jantung lebih
tinggi bila dosis tinggi yang diperlukan, sementara tidak ada perbedaan yang
diamati pada dosis rendah [11].
Profil metabolisme mereka juga mungkin berbeda. Levy et al. [18]
pertama menyadari bahwa, dibandingkan dengan kombinasi norepinefrin dan
dobutamin dititrasi untuk mencapai tekanan arteri dan curah jantung yang sama,
epinefrin dikaitkan dengan peningkatan sementara kadar laktat arteri dan PCO2
lambung, yang menunjukkan adanya gangguan perfusi lambung. Percobaan lain
mengkonfirmasi penurunan perfusi splanknik dengan epinefrin dibandingkan
untuk norepinefrin [11,25]. Namun efek ini mungkin bersifat sementara, karena
tidak ada perbedaan yang bisa diamati pada 24 jam [18]. Dalam dua percobaan
acak [2,29], masing-masing termasuk sekitar 300 pasien dengan syok septik, yang
diberi epinefrin dikaitkan dengan peningkatan denyut jantung dan tingkat laktat
dan penurunan pH arteri yang berlangsung dua hari. Hasil yang sama baru-baru
ini diamati dalam serangkaian kecil pasien dengan syok kardiogenik [20].
Peningkatan kadar laktat asal tidak pasti. Bahkan meskipun hipoksia jaringan
tidak dapat dikesampingkan, penyebab lain perlu dipertimbangkan, stimulasi beta-
adrenergic menyebabkan aerobik glikolisis [15,17].
Akhirnya, epinefrin secara signifikan meningkatkan denyut jantung,
sementara itu tetap stabil dengan norepinefrin [20,29]. Epinephrine menginduksi
takikardia sering diabaikan, tetapi meningkatkan kebutuhan oksigen miokard,
yang dapat t tidak menguntungkan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik.
Selanjutnya, karena stimulasi beta yang tidak terkendali, epinephrine dapat
menyebabkan aritmia lebih dari norepinefrin. Beberapa percobaan [20, 29]
mengamati peningkatan yang signifikan dalam kejadiaan arrhythmic sementara
lain gagal melakukannya. Perbedaan dalam dosis vasopressor, yang penambahan
dobutamin, dan faktor-pasien mungkin memainkan peran penting. Dalam populasi
pasien dengan kardiogenik shock, kejadian peristiwa arrhythmic meningkat tajam
dengan epinefrin [20].

Dopamin vs norepinefrin
Perbedaan curah jantung selama dopamin atau pemberian norepinefrin
mungkin kurang jelas dalam pasien sakit kritis. Sementara beberapa percobaan
telah efektif diamati bahwa kontraktilitas miokard lebih besar ketika pasien
menerima dopamin dibandingkan dengan norepinefrin [22,35], uji coba lain
menemukan bahwa curah jantung tetap tidak berubah ketika pasien beralih dari
satu agen yang lain [11].
Karena stimulasi dopaminergik diharapkan untuk meningkatkan perfusi
splanikus, beberapa peneliti fokus mereka perhatian pada daerah ini.
Dibandingkan dengan norepinephine, dopamin dikaitkan dengan baik diubah atau
tidak berubah aliran darah splanchnikus dan PCO2 lambung [11,24].
 Akhirnya, yang sering diabaikan, pertimbangan bahwa dopamin
menginduksi takikardia lebih dari norepinefrin [8,31]. Selain itu, kejadian aritmia
juga secara signifikan meningkat pada pasien menerima dopamin dibandingkan
dengan norepinefrin [8,31].

Fenilefrin vs agen lain

Hanya ada data yang terbatas yang terlihat pada efek fenilefrin. Dalam
enam pasien dengan syok septik, Radermacher et al. [33] melaporkan yang beralih
dari norepinefrin ke fenilefrin dikaitkan dengan penurunan curah jantung, aliran
darah splanknik , dan peningkatan PCO2 lambung. Efek ini terbalik ketika mereka
beralih kembali ke norepinefrin. Data ini menyarankan bahwa efek beta-
adrenergik kecil terkait dengan norepinefrin dikaitkan dengan sistemik dan perfusi
splanknik yang lebih baik. Menggunakan desain yang sama, dalam serangkaian 15
pasien dengan syok septik, Morelli et al. [27] mengamati bahwa beralih ke
fenilefrin meningkatkan peningkatan laktat arteri tingkat, penurunan perfusi
splanikus, dan penurunan Output urin yang kembali pada saat pasien dialihkan
kembali ke norepinefrin. Namun, data ini belum dikonfirmasi dalam uji coba kecil
secara acak yang dengan 32 pasien [26]. Karena percobaan, pasien yang
menerima norepinephrine atau fenilefrin mencapai indeks jantung yang sama dan
tingkat yang sama PCO2 lambung. Mengingat ukuran kecil dari uji coba secara
acak, individu faktor mungkin memainkan peran utama. Oleh karena itu, masalah
keamanan terkait penggunaan fenilefrin masih bertahan.

Dampak pada hasil

Sampai sejauh mana perbedaan-perbedaan dalam sifat farmakologis dapat
mempengaruhi hasil? Data yang tersedia hanya memungkinkan perbandingan
dopamin, norepinefrin, dan epinefrin.

Epinefrin vs norepinefrin
Data dari studi observasional tidak meyakinkan, terutama karena sebagian
kecil pasien menerima epinefrin dan ini sering dikombinasikan dengan obat lain,
seperti yang sering digunakan sebagai Agen kedua line. Dua uji acak baru-baru ini
yang pada 610 pasien mendapat titik terang tentang masalah ini.
Dalam uji coba multi-pusat di Perancis, Annane et al. [2] membandingkan
efek epinefrin dan norepinefrin dalam syok septik. Agen ini diberikan secara buta
untuk mencapai rata-rata tekanan arteri minimal 70 mmHg. Selain itu, dobutamin
dalam kelompok norepinefrin (atau plasebo yang, jika pasien itu acak pada
kelompok epinefrin) diberikan dengan dosis dari 5 mcg / kg.min. Dosis ini
berhenti ketika berarti arteri Tekanan mencapai 70 mmHg, atau meningkat jika
indeks jantung lebih rendah dari 2,5 L / min.m. Penelitian ini bertujuan untuk
menunjukkan pengurangan mortalitas absolut sebanyak 20% selama 28 hari, dari
60% menjadi 40%. Meskipun uji coba dijadwalkan untuk memasukkan 340
pasien, uji coba dihentikan setelah 330 pasien. Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam angka kematian di Hari 28: 64 (40%) kematian terjadi pada
kelompok epinephrine dan 58 (34%) kematian di Kelompok norepinefrin (p =
0,31; risiko relatif 0,86, 95% CI 0.65- 1.14). Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam hasil sekunder, dengan kematian 90 hari dari 52% pada kelompok epinefrin
vs 50% pada kelompok norepinefrin (p = 0,73). Penyesuaian untuk potensi faktor
pembaur tidak mengubah hasil. Dobutamin atau yang plasebo digunakan di 76%
dari pasien pada awal, 64% di Hari 1 dan 38% pada Hari 2, dengan tidak ada
perbedaan baik dalam proporsi pasien yang diobati atau dosis antara kelompok,
menunjukkan bahwa para peneliti dirasakan efek hemodinamik menjadi serupa.
Tidak ada perbedaan efek samping, termasuk tingkat kejadian aritmia.
Secara keseluruhan, hasil ini menunjukkan bahwa ada perbedaan yang
jelas dalam hasil dideteksi antara epinefrin dan norepinefrin ditambah dobutamin.
Beberapa komentar harus dicantumkan di sini. Pertama, meskipun ada 6% mutlak
(15% relatif) penurunan angka kematian pada Hari 28 pada kelompok
norepinefrin, yang percobaan benar-benar kurang bertenaga untuk mendeteksi
perbedaan seperti (5.000 pasien seharusnya disertakan). Kedua, para peneliti acak
330 pasien antara 1.591 pasien yang diskrining, yang mungkin merupakan bias
seleksi (seperti juga tercermin dari angka kematian yang lebih rendah dari
perkiraan pada pasien termasuk dalam trial). Ketiga, kriteria inklusi diperbolehkan
hingga 24 jam terapi dengan agen vasopressor open-label sebelum dimasukkan
dalam uji coba, dan paparan obat lain untuk waktu yang signifikan mungkin
memiliki hasil yang membingungkan. Secara teoritis, beberapa pasien yang
dialokasikan untuk satu penelitian obat mungkin telah menerima obat studi
lainnya secara open-label sebelum inklusi. Akhirnya, dobutamin ditambahkan
pada semua pasien pada awal tanpa bukti yang rendah indeks jantung, dan
dilanjutkan sampai tekanan arteri rata-rata 70 mmHg dicapai. Akibatnya,
penggunaan dobutamin jarang dalam uji coba ini, dan ini mungkin telah ditutupi
beberapa perbedaan antara dua agen.
Sebuah uji coba acak kedua dilakukan di Australia dan Selandia Baru oleh
Myburgh et al. [29]. Hasil utama dari percobaan yaitu keberhasilan dari
hemodinamik, yaitu sebagai waktu dalam mencapai berarti tujuan tekanan arteri,
sedangkan 28 hari dan 90 hari bertahan hidup juga dilaporkan. Para penulis
termasuk pasien bersama dokter telah memutuskan untuk meningkatkan tekanan
darah, yang termasuk pasien syok (dari berbagai asal-usul, tapi kebanyakan pada
syok septik) serta pasien dengan perdarahan subarachnoid (Di antaranya
hipertensi diinduksi sebagai bagian dari triple-H Terapi). Para penulis acak dari
280 pasien (antara 636 dinilai) untuk menerima baik norepinefrin atau epinefrin,
tanpa adjuvant agen lainnya. Keberhasilan hemodinamik mirip dengan kedua
agen, dengan waktu dalam mencapai tekanan rata-rata arteri 40 vs 35 jam,
masing-masing (p = 0,26). Di sana Tidak ada perbedaan dalam mortalitas 28 hari
(26% vs 23%, p = 0,48). Sangat menarik untuk dicatat bahwa obat percobaan
telah dihentikan prematur lebih sering pada kelompok epinefrin dari pada
kelompok norepinefrin (13% vs 3%, p = 0,002). Hasil uji coba ini cukup sulit
untuk menafsirkan, karena hubungannya dengan dari tingkat pengecualian tinggi
untuk intoleransi terhadap agen studi dan dengan dimasukkannya pasien non-
kaget (yang mengakibatkan global kematian hanya 25%). Pada tahap ini, isu
keunggulan satu agen atas lainnya belum diselesaikan, baik sebagai percobaan
yang kurang kuat.
Dopamin vs norepinefrin
Beberapa data pengamatan menunjukkan bahwa dopamin mungkin
memiliki hasil yang lebih buruk [6, 23, 34]. Secara khusus, (SOAP) observasional
trial [34] termasuk 1.058 pasien shock, di antaranya 375 (35%) menerima
dopamin. Pasien yang diobati dengan dopamin tingat ICU lebih tinggi (42,9% vs
35,7%, p = 0.021), 30-hari (44,5% vs 36,9%, p = 0,013), dan rumah sakit (49,9%
vs 41,7%, p = 0,011) angka kematian dibandingkan pasien lain shock. Hasil ini
tetap signifikan setelah penyesuaian kovariat lainnya. Hasil yang sama ditemukan
di subkelompok pasien dengan syok septik, meskipun signifikansi itu sedikit
hilang. Penggunaan dopamin juga diidentifikasi oleh Analisis multivariat sebagai
faktor independen terkait dengan peningkatan risiko kematian (rasio odds: 1.67
[1,19-2,35], p = 0,003). Menggunakan skor propensity untuk membatasi pengaruh
faktor pembaur, Boulain et al. [6] mengamati bahwa angka kematian lebih tinggi
pada pasien septik yang menerima dopamin dibandingkan mereka yang menerima
kematian norepinefrin (28 hari 62% vs 41%, masing-masing; p = 0,006).
Namun, hasil ini ditantang oleh orang lain studi observasional besar yang
dilakukan oleh Povoa et al. [32]. Para penulis termasuk 458 pasien dalam syok
septik, setengahnya menerima dopamin. Tingkat kematian di rumah sakit yang
lebih tinggi pada pasien menerima norepinephrine dibandingkan mereka yang
menerima dopamin (52% vs 39%, p <0,002). Perbedaan angka kematian lebih
diperburuk ketika penulis mengalnalisa pasien yang diobati dengan norepinefrin
dan dopamin sebagai agen vasopressor tunggal (47% vs 20%, p <0,001). Analisis
terakhir ini dibingungkan oleh fakta bahwa pasien yang diobati dengan dopamin
dan membutuhkan agen vasopressor kedua, sementara tidak terjadi pada
kelompok norepinefrin, seperti norepinefrin bisa hampir hipotensi selalu benar.
Oleh karena itu, pasien-pasien ini mungkin memiliki telah keparahan kejutan yang
lebih tinggi, terkait dengan peningkatan yang ditandai angka kematian [19,34].
Secara keseluruhan, uji coba ini mengisyaratkan bahwa dopamin mungkin terkait
dengan peningkatan risiko kematian dibandingkan dengan norepinefrin, meskipun
faktor pembaur mungkin berperan.
 Berdasarkan hasil uji coba SOAP observasional [34], kami melakukan uji
coba secara acak double-blind multi-center menyelidiki efek dopamin dan
norepinefrin sebagai lini pertama vasopressor agen shock [8]. Pasien shock yang
acak untuk menerima baik dopamin (dosis maksimal: 20 mcg / kg.min) atau
norepinefrin (maksimal dosis: 0,19 mcg.kg.min); jika diperlukan, infus open-label
norepinefrin (atau epinefrin) bisa ditambahkan, tanpa batasan dosis. Target
Tekanan darah, dengan tekanan arteri rata-rata yang direkomendasikan 65
mmHg. Berdasarkan hasil uji coba observasional SOAP, memperkirakan bahwa
765 pasien harus dimasukkan dalam setiap kelompok untuk menunjukkan 15%
penurunan relatif mortalitas 28 hari. Dari 1.679 pasien, 858 menerima dopamin
dan norepinefrin 821 menerima. Di sana Tidak ada perbedaan antara kedua
kelompok pada awalnya. Septic syok adalah penyebab utama syok (n = 1044,
63%), diikuti oleh syok kardiogenik (n = 280, 17%) dan syok hipovolemik (n =
263, 16%). Meskipun hipotensi yang sama diperbaiki di kedua kelompok,
penambahan label terbuka norepinefrin lebih umum pada kelompok dopamin
dibandingkan kelompok norepinefrin(26% vs 20%, p <0,01). Di sisi lain,
penggunaan dobutamin masih kurang dan sering pada kelompok dopamin
dibanding kelompok norepinefrin (20% vs 28%, p <0,01), sedangkan dosis bila
digunakan sedikit lebih tinggi pada kelompok dopamin (11 vs 9 mcg / kg.min, p
<0,01).
Pada 28 hari, angka kematian adalah 52,5% pada kelompok dopamin dan
48,5% pada kelompok norepinefrin (rasio odds: 1.17 [0,97-1,42], p = 0,07). Kurva
survival Kaplan-Meier disediakan informasi yang sama. Menariknya,
subkelompok yang telah ditetapkan Analisis mengamati peningkatan yang
signifikan dalam tingkat kematian di pasien dengan syok kardiogenik. Perbedaan
ini mungkin terkait dengan takikardia diinduksi dopamin dan peningkatan
arrhythmic. Hal ini juga menarik untuk dicatat bahwa tidak ada perbedaan dalam
kejadian efek samping lainnya. Meskipun angka kematian perbedaan dalam
seluruh populasi gagal mencapai statistik signifikansi, penelitian ini menimbulkan
keprihatinan serius tentang keamanan terapi dopamin, karena dopamin dikaitkan
dengan aritmia dan dengan peningkatan kematian pada subkelompok pasien
dengan syok kardiogenik, dibandingkan dengan norepinefrin. Beberapa komentar
harus dilakukan pada uji coba ini. Pertama, ini adalah salah satu cobaan terbesar
yang dilakukan pada pasien dengan syok (termasuk tiga sub kelompok yang
relevan). Selain itu, validitas eksternal trials ini penting, karena sebagian besar
pasien yang diskrining dimasukkan (1.679 / 2.011, atau 83%), mengoptimalkan
validasi eksternal data. Kedua, 8% penurunan relatif mortalitas pada norepinefrin
Kelompok ini lebih rendah dari yang diharapkan, penelitian ini didukung untuk
mendeteksi perbedaan 15%, dan efek sebesar ini bisa demikian dikecualikan.
Ketiga, paparan obat yang diteliti adalah dimaksimalkan: open-label vasopressor
sebelum pengacakan adalah diizinkan untuk maksimal empat jam, dan 85% dari
pasien efektif menerima obat percobaan sebagai agen vasopressor pertama tanpa
menggunakan sebelumnya agen vasopressor lainnya. Tambahan lagi, studi obat
yang terakhir yang akan disapih, dan obat studi dilanjutkan jika kejutan episode
baru terjadi dalam 28 hari inklusi.
Temuan serupa diamati di-pusat tunggal acak trial diterbitkan beberapa
waktu kemudian oleh Patel et al. [31]. Dari 252 pasien syok septik yang menerima
dopamin (sampai dosis 20 mcg / kg.min) atau norepinefrin (Sampai dengan dosis
20 mcg / menit); ukuran sampel dihitung untuk mendeteksi perbedaan absolut dari
20% mortalitas 28 hari. Itu waktu yang igunakan open-label agen vasopressor
sebelum pengacakan adalah maksimal 6 jam. Jika tekanan darah tidak dikoreksi
dengan dosis maksimal atau jika aritmia , vasopressin, dan, jika diperlukan,
phenylephrine, ditambahkan. Target tekanan adalah tekanan arteri rata-rata> 60
mmHg atau tekanan arteri sistolik> 90 mmHg. Kedua kelompok adalah sebanding
pada awal. Angka kematian di Kelompok dopamin adalah 50% (67/134)
dibandingkan dengan 43% (51/118) pada kelompok norepinefrin (P = 0,282).
Kaplan-Meier kelangsungan hidup kurva melaporkan informasi serupa. Yang
penting, insiden kejadian aritmia meningkat pada dopamin kelompok
dibandingkan dengan kelompok norepinefrin. Menariknya, dua percobaan acak
yang besar ini membandingkan dopamin dan norepinefrin sebagai agen
vasopressor pertama menemukan kecenderungan yang sama dalam meningkatkan
hasil di norepinefrin yang kelompok dibandingkan dengan kelompok dopamin.
Selain itu, kedua percobaan melaporkan peningkatan insiden kejadian aritmia
dengan dopamin. Tiga meta-analisis telah diterbitkan, meliputi percobaan yang
sama tetapi memberikan hasil yang sedikit berbeda [7,16,40]. Dalam meta-analisis
yang meliputi 2,043 pasien dengan jenis shock, Vasu et al. [40] melaporkan bahwa
risiko agregat dari kematian secara signifikan lebih rendah untuk pasien yang
menerima noradrenalin dibandingkan dengan pasien diacak untuk dopamin (RR:
0.91 [0.83- 0.99], P = 0,028). Meskipun Havel et al. [16] mengamati sedikit hasil
yang berbeda (RR: 0,95 [0,87-1,03], p = 0,21), Hasil ini dievaluasi pada akhirn
tindak lanjut, yang berkisar dari ICU selama 12 bulan, tergantung pada uji coba.
Selain meningkatkan heterogenitas, ini juga mengalami penurunan jumlah pasien
tersedia untuk analisis untuk 1.400. Berfokus pada pasien dengan syok septic saja,
De Backer et al. [7] diamati pada 1.408 pasien yang risiko agregat kematian juga
lebih tinggi dengan dopamin dibandingkan dengan norepinefrin (RR: 1.10 [1,01-
1,20], P = 0,035). Hasil ini menunjukkan bahwa norepinefrin harus lebih disukai
lebih dopamin untuk pengobatan syok.

Kesimpulan
Agen vasopressor adrenergik digunakan untuk alpha mereka Sifat
adrenergik untuk memperbaiki hipotensi di negara-negara shock. Namun, mereka
variabel beta-adrenergic dan kadang-kadang Sifat dopaminergik dapat
menyebabkan perbedaan yang signifikan dalam hemodinamik dan metabolik efek
mereka, terutama pada tinggi dosis. Meskipun studi observasional menunjukkan
bahwa perbedaan hasil dapat diamati antara agen yang berbeda, coufounding
faktor juga mempengaruhi percobaan Acak baru-baru ini menimbulkan
kekhawatiran besar pada penggunaan dopamin, yang terkait dengan takikardia dan
peningkatan aritmia, dan mungkin terkait dengan peningkatan risiko kematian,
khususnya dalam subkelompok pasien dengan syok kardiogenik. Tempat
epinefrin tidak didefinisikan dengan baik. Meskipun agen ini dikaitkan dengan
takikardia, peningkatan insiden kejadian aritmia, dan efek metabolik yang tidak
diinginkan, relevansinya dengan hasil belum telah mapan, seperti studi yang
kurang kuat atau bias dengan penambahan sistematis dobutamin. Secara
keseluruhan, Studi ini menunjukkan bahwa norepinefrin mungkin lini pertama
Agen adrenergik.
BAGIAN ANESTESIOLOGI JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2015

UNIVERSITAS PATTIMURA

Pemilihan katekolamin untuk terapi syok

Oleh:
Heron R.F. Titarsole
NIM. 2009-83-033

Pembimbing:
dr. Fahmi Maruapey, Sp. An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ANESTESI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON