Anda di halaman 1dari 13

Intususepsi pada Anak: Pembahasan dan Penanganan

Secara Medis
Aditya Hutomo Satyawan / 102012374 / D7
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jln. Arjuna utara 6, Jakarta Barat - 11510
aditya.satyawan@civitas.ukrida.ac.id

Skenario :
Seorang anak berusia 5 bulan dibawa ke UGD RS dengan keluhan BAB berwarna merah
kehitaman dengan konsistensi kental seperti jel berlendir sejak 1 tahun yang lalu. Menurut
ibunya, sejak 6 jam yang lalu, anaknya sangat rewel. Tidak dapat ditenangkan, perutnya
kembung dan beberapa kali muntah setiap diberi makan. Pada pemeriksaan fisik abdomen,
tampak distensi abdomen, teraba adanya massa abdomen seperti sosis, bising usus meningkat.
Pendahuluan
Dalam penyakit gastroenterologi, obstruksi usus merupakan kasus yang tidak asing
dijumpai oleh para gastroenterolog. Obstruksi ini tentu membuat orang merasa nyeri dan
mengalami gangguan pencernaan sehingga membuat OS akan segera meminta bantuan kepada
pihak kesehatan.
Dalam skenario ini, obstruksi yang terjadi adalah obstruksi yang paling sering dijumpai
pada anak-anak. Obstruksi ini dikenal dengan nama intususepsi atau invaginasi. Secara mudah,
intususepsi awalnya merupakan gangguan motilitas yang terjadi sehingga usus di bagian
proksimal masuk ke usus bagian distal. Ini menyebabkan obstruksi dan tentunya membuat OS
tidak nyaman.
Gastroenterologi merupakan pembahasan yang sangat luas untuk dipahami. Maka dari
itu, ditentukan sebuah rumusan masalah agar pembahasan yang dilakukan tidak terlalu meluas,
yaitu seorang anak berusia 5 bulan dengan keluhan BAB berwarna merah kehitaman dengan
konsistensi kental sejak 1 tahun yang lalu. Juga ditentukan sebuah hipotesis pada rumusan
masalah ini yaitu, anak berusia 5 bulan dengan keluhan BAB berwarna merah kehitaman
menderita intususepsi.
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diperhatikan yang utama tentang auto- atau allo- anamnesis.
Dalam kasus ini karena anak baru berusia 5 bulan maka dipakai metode alloanamnesis. Dalam
metode ini, yang perlu diperhatikan adalah hasil anamnesis yang disampaikan kepada dokter
adalah bukan anamnesis langsung dari sang pasien. Artinya, ibunya sebenarnya tidak tahu persis
apa yang dirasakan oleh anaknya.
Hal yang perlu ditanyakan pertama kali adalah keluhan utama dari sang pasien. Disini
dikatakan bahwa keluhan utamanya adalah BAB berwarna merah kehitaman dengan konsistensi
kental seperti jel berlendir sejak 1 tahun yang lalu.
Setelah keluhan utama ditanyakan, masuk kedalam riwayat penyakit sekarang dari sang
pasien. Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah sebagai berikut: apakah pasien menunjukkan tanda-
tanda nyeri di daerah abdominal, berapa kali pasien menunjukkan tanda-tanda nyeri di daerah
abdominal, apakah anak tersebut muntah (kalau iya tanyakan muntah warna apa), ada kembung
atau tidak, bagaimana aktifitas BAB-nya, apakah fesesnya normal. 1
Pada riwayat penyakit dahulu penting untuk ditanyakan penyakit gastroenterologi apa
saja yang pernah diderita oleh pasien. Salah satu etiologi dari intususepsi adalah pneyakit-
penyakit yang merangsang terjadinya intususepsi seperti fibrosis dan lain sebagainya. Karena itu,
hal ini penting untuk ditanyakan. Untuk etiologi akan dibahas lebih lanjut pada etiologi
intususepsi.1
Pasien intususepsi biasanya menderita nyeri yang datang secara tiba-tiba dan karena
biasanya menyerang anak-anak maka mereka tidak bisa menyampaikan langsung kalau mereka
sedang menderita sakit yang sangat. Biasanya ditunjukkan dengan tanda-tanda kedua kaki bayi
tersebut melakukan fleksi, setelah itu sedikit menendang-nendang, sambil menangis dengan
kencangnya. Hal ini hanya terjadi jika nyeri sedang menyerang, jika tidak maka bayi akan
terlihat normal tanpa ada hal-hal yang abnormal. Namun bila intususepsi tidak ditatalaksana
maka bayi akan masuk kedalam fase lethargy dan diikuti dengan tangisan-tangisan kecil setiap
15-30 menit sekali.1
Muntah terjadi pada tahap awal intususepsi. Warna dari muntah normal seperti bayi
regugirtasi pada biasanya. Namun pada fase berikutya, jika intususepsi tidak ditatalaksana, maka
muntah dari bayi akan bercampur dengan empedu sehingga berwarna kuning kehijauan.
Aktifitas BAB dari sang bayi masih akan normal pada beberapa jam pertama sejak
intususepsi terjadi. Setelah fase ini lewat, bayi akan susah bahkan tidak melakukan BAB. Bayi
juga susah flatus atau bahka tidak sama sekali karena obstruksi yang terjadi.
Pada 12 jam pertama feses dari sang bayi terlihat normal tanpa kelainan apapun. Namun
tidak sampai kira-kira 2 hari berikutnya, feses bayi akan terlihat ada darah dan konsistensi nya
pun berkurang. Biasa dikenal dengan currant jelly stool atau feses seperti jeli.1
Didalam skenario dinyatakan bahwa menurut ibunya, sejak 6 jam yang lalu, anaknya
sangat rewel. Tidak dapat ditenangkan, perutnya kembung dan beberapa kali muntah setiap
diberi makan.
Pemeriksaan Fisik
Pada inspeksi, yang dikonsentrasikan adalah status sakit dari pasien. Apakah sang pasien
terlihat pucat, apakah kesadaran pasien masih terlihat normal, bagaimana posisi badan dari sang
pasien apakah menunjukkan kesakitan, bagaimana perilaku dari sang pasien. Sebenarnya
intususepsi tidak menunjukkan tanda yang khas untuk inspeksi abdomen. Pada inspeksi abdomen
yang perlu diperhatikan adalah apakah ada bekas-bekas operasi.
Setelah inspeksi sudah dilakukan maka selanjutnya yang dilakukan adalah palpasi
abdomen. Yang harus diperhatkan dalam palpasi abdomen adalah di bagian Right Lower
Quadrant (RLQ) dan Right Upper Quadrant (RUQ) karena intususepsi terjadi di sekitar kuadran
itu dan perhatikan adanya masa yang abnormal dalam perut sang anak. Bisa juga melakukan
rectal touche untuk mengetahui adanya perdarahan atau tidak. Auskultasi tidak menunjukkan
sebuah gejala yang khas kecuali bising usus.
Pada pasien intususepsi biasanya bayi malah terlihat sedikit gemuk dan keadaannya
sehat. Jarang ditemukan pasien intususepsi yang kurang gizi atau kurang perawatan. Ini
ditemukan bila pasien datang dalam keadaan tenang setelah serangan terjadi dimana pasien tidak
menunjukkan gejala-gejala kesakitan. Pasien juga bisa datang dalam keadaan lethargy. Kalau
pasien sudah menderita intususepsi fase lanjut, maka pasien bisa saja terlihat pucat bahkan
terlihat syok hipotensif.1
Untuk pemeriksaan saat palpasi, gejala paling khas yang ditemukan dalam intususepsi
adalah menemukan massa berbentuk sosis pada abdomen dari sang pasien. Bila sudah ditemukan
maka sudah hampir pasti bahwa ini adalah kasus intususepsi. Namun sayangnya, massa ini
sangat susah sekali dideteksi dan masih ada perdebatan unuk letak dari massa ini yaitu antara
RUQ atau RLQ. Pada pemeriksaan rectal touche akan terlihat adanya darah dengan campuran
mukus. Distensi abdomen juga bisa terlihat jika obstruksi pada usus sudah memasuki tingkat
akut.1,2
Pada skenario dinyatakan bahwa pada pemeriksaan fisik abdomen, tampak distensi
abdomen, teraba adanya massa abdomen seperti sosis, bising usus meningkat.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk intususepsi adalah foto x-ray dan
Ultrasonography (USG). Untuk pemeriksaan serologi biasanya jarang dilakukan karena hasilnya
akan normal. Namun bila dilakukan pemeriksaan serologi dan terdapat leukositosis maka bisa
diasumsikan bahwa sudah terjadi gangren pada usus dari sang pasien.2,3,4,5
Pemeriksaan foto x-ray dilakukan dengan pasien dalam posisi supine dan upright
posisiton. Pada fase awal dari intususepsi, foto x-ray tidak akan menunjukkan suatu
abnormalitas. Namun pada fase lanjut, awalnya gambaran x-ray akan menunjukkan hilangnya
udara yang seharusnya ada pada bagian RUQ atau RLQ. Lalu juga akan terlihat adanya air-fluid
level dan sedikit dilatasi pada usus halus. Jika kedua hal ini juga ditemukan pada colon, maka
pasien lebih mungkin menderita gastroenteritis dibandingkan intususepsi.3,4
Namun sebenarnya foto x-ray tidak begitu dianjurkan untuk menegakkan diagnosis dari
intususepsi karena sensitifitas dan spesifisitas yang sangat kurang, apalagi bila dibaca oleh
dokter anak.4
Foto X-Ray Pasien Intususepsi Posisi Supine6
USG merupakan pemeriksaan penunjang yang paling direkomendasikan. Bila pasien
menderita intususepsi maka bila diperiksa menggunakan USG gambaran yang paling khas adalah
target sign dan pseudokidney signs. Sebuah riset dilakukan oleh Hryhorczuk dkk. tentang
pemeriksaan USG untuk penderita intususepsi dan hasilnya adalah kekauratan hingga 97.8%.
Dari hasil ini disetujui bahwa USG adalah lini pertama pemeriksaan penunjang untuk
instususepsi.2,5
USG juga mempunyai keuntungan dengan mengurangi paparan ionisasi dari radiasi yang
dilakukan oleh x-ray yang ditakutkan menganggu pertumbuhan anak. USG juga dengan tepat
bisa menentukan titik dari intususepsi yang terjadi dan USG juga bisa menemukan apakah sudah

ada komplikasi yang terjadi pada pasien dengan intususepsi. Namun, kelemahan dari USG
adalah bahwa USG merupakan alat yang sangat bergantung pada keahlian dan ketrampilan dari
operator USG. Sehingga hasil ketepatan dari pembacaan USG sangat bergantung dari keahlian
dari operator tersebut.2,5

Gambar USG Intususepsi.7


Barium enema akan menunjukkan defek pengisian atau bentuk seperti mangkuk di ujung
pengisian barium karena alirannya tersumbat akibat intususepsi. Kolom barium linier di tengah
mungkin dapat terlihat pada lumen intususeptum yang tergencet, dan tepi tipis barium mungkin
juga terlihat terperangkap di sekitar usus yang masuk di lipatan mukosa di dalam intususipien
(tanda cincin-spiral), terutama setelah evakuasi. Intususepsi ileoiliem biasanya tidak dapat
tampak dengan enema barium, tetapi dicurigai karena adanya kembung gas pada usus di atas
lesi.5
Gambar Barium Enema8
Differential Diagnosis
Perlu ditentukan beberapa diagnosis pembanding untuk memastikan tidak ada
misdiagnosed yang terjadi. Diagnosis pembandingnya antara lain adalah colic, meckels
diverticulum, dan volvulus.
Patofisiologi dari colic sebenarnya masih belum bisa dimengerti. Sampai sekarang colic
hanya dimengerti sebagai adanya hal-hal yang menganggu dalam traktus GI. Gejala yang
diperlihatkan oleh penderita cukup mirip dengan intususepsi dimana pasien menangis tiba-tiba
dan meronta-ronta kesakitan saat sakit menyerang. Pada colic biasanya pasien menunjukkan
tangisan paroksismal, dimana tangisannya mempunyai pich yang tinggi dan juga terpatah-patah.
Menangisnya pun sering terjadi saat malam hari yang tidak dimengerti kenapa. Anehnya pasien
yang menderita colic mempunyai pertumbuhan yang sangat cepat, berat badannya pun kian cepat
meningkat. Feses yang dikeluarkan oleh penderita colic biasanya sangat berair dan encer.9
Meckels diverticulum merupakan penyakit kongenital dimana terdapat sisa-sisa dari
omphalomesenterict duct pada usus halus dari bayi. Biasanya bayi datang dengan perdarahan
rektum tanpa nyeri berat, adanya divertikulum Meckel harus dicurigai. Kepastian divertikulum
Meckel mungkin sulit. Pemeriksaan yang paling sensitif adalah scan radionuklid Meckel, yang
dilakukan setelah diberikan infus intravena technetium 99m perteknetat. Sel-sel pensekresi
mukosa dari mukosa lambung ektopik akan mengambil perteknetat, sehingga memungkinkan
visualisasi divertikulum Meckel. Cara deteksi lain adalah angiografi mesenterika dan sel-sel
darah merah yang dilabel teknetium. Penanganan divertikulum Meckel yang bergejala adalah
dengan eksisi bedah.10
volvulus adalah melilitnya usus disekitar mesenterikum yang dikarenakan perputaran
yang dilakukan oleh usus secara abnormal. Volvulus dihubungkan dengan malrotasi usus namun
sebenarnya volvulus bukan malrotasi dari usus. Gejalanya pun mirip intususepsi dimana ada
muntah-muntah dengan warna hijau kekuningan dan juga nyeri abdominal yang tiba-tiba. Feses
nya pun juga berdarah dan terkadang terdapat currant jelly stool. Satu-satunya hal yang
membedakan intususepsi dengan volvulus adalah perabaan palpasi dimana pada volvulus teraba
masa pada abdomen namun tidak besar dan tidak berbentuk seperti sosis.10
Working Diagnosis
Dengan dilaporkannya gejala-gejala yang sesuai dengan intususepsi dan ada tanda yang
paling khas dimana teraba massa seperti sosis pada palpasi abdomen maka dapat ditentukan
bahwa pasien ini menderita intususepsi.
Intususepsi sebenarnya merupakan proses dimana segmen dari intestinum melakukan
invaginasi ke lumen dari intestinum yang berhubungan dengannya. Proses ini menyebabkan
obstruksi pada lumen usus yang dimasuki oleh proses invaginasi tersebut. Intususepsi merupakan
kelainan pada traktus GI yang cukup sering pada anak-anak.1,2,3
Etiologi Intususepsi
Penyebab kebanyakan intususepsi belum diketahui. Insiden musiman memuncak pada
musim semi dan musim gugur. Korelasi dengan infeksi adenovirus telah dilaporkan, dan keadaan
ini dapat mempersulit gastroenteritis.12
Intususepsi terjadi bila satu segmen usus masuk ke dalam segmen usus distal.
Penyebabnya belum diketahui, tetapi hiperplasia limfoid (Peyer patches) dapat membentuk suatu
titik petunjuk segmen intususepsi proksimal. Titik petunjuk ditemukan pada 5% kasus.6 Plak
peyer yang membengkak di ileum dapat merangsang peristaltik usus sebagai upaya untuk
mengeluarkan massa tersebut sehingga terjadi intususepsi. Pada sekitar 5-10% penderita, dapat
dikenali hal-hal pendorong untuk terjadinya intususepsi, seperti apendiks yang terbalik,
divertikulum Meckel, limfosarkoma, dan polip. Intususepsi juga ditemukan pada fibrosis kistik
yang mengalami dehidrasi dan purpura Henoch Schonlein (peradangan pada pembuluh darah
kecil). Bentuk ileokolon adalah yang paling sering, diikuti oleh ileoilium dan kolokolon.12
Epidemiologi Intususepsi
Insiden terjadinya intususepsi bervariasi dari 1-4 per 1000 kelahiran hidup. Laki-laki
berbanding perempuan adalah 4:1.12
Meskipun jarang (2:1000 kelahiran hidup), intususepsi merupakan penyebab tersering
obstruksi usus pada 2 tahun pertama kehidupan. Intususepsi idiopatik biasanya terjadi antara usia
6-18 bulan, hanya 10% kasus terjadi sesudah 3 tahun. Kelainan intususepsi jarang terjadi pada
anak dibawah usia 3 bulan dan frekuensi kejadian menurun setelah 36 bulan.12
Patofisiologi Intususepsi
Intususepsi menunjukkan invaginasi satu potongan usus ke dalam segmen yang
berdekatan, menyebabkan kompresi mesenterium, edema, dan bertambahnya iskemia.
Intususepsi terjadi spontan pada sebagian besar kasus, tetapi dapat terjadi akibat lead point
usus. Lead point memungkinkan usus ditarik ke dalam segmen distalnya. Lead point terdiri dari
sekelompok kelenjar getah bening yang meradang, divertikulum Meckel, limfoma, atau polip.13
Invaginasi biasanya dimulai dengan hiperperistaltik dalam segmen intestin, lebih sering
pada atau dekat katup ileosekal. Peristaltik berlanjut untuk menarik segmen yang invaginasi
sepanjang usus; edema intestinal dan obstruksi terjadi dan aliran darah ke daerah tersebut
terhenti.13
Bagian usus yang mengalami intususepsi ke dalam usus lain disebut intususeptum,
sementara intususipien adalah usus yang menerima. Konstriksi mesenterium menyumbat aliran
balik vena; selanjutnya terjadi pembengkakan intususeptum karena edema dan perdarahan
mukosa menyebabkan tinja mengandung darah dan kadang-kadang mengandung mukus. Tinja
yang mengandung darah berwarna merah kehitaman dan terdapat gambaran menyerupai jel,
menunjukkan bahwa usus sudah mengalami nekrosis. Puncak intususepsi dapat berjalan sampai
ke kolon transversum, descendens, sigmoid bahkan sampai dan melewati anus pada kasus yang
tidak tertangani. Tanda ini harus dibedakan dari prolaps rektum. Prolaps ini dapat dibedakan dari
prolaps rektum dengan memisahkan tonjolan usus tersebut dari dinding rektum, yang tidak ada
pada prolaps rektum. Kebanyakan intususepsi tidak menjepit usus dalam 24 jam pertama, tetapi
kemudian akhirnya dapat menyebabkan gangren usus dan syok.13
Patofisiologi Intususepsi.14
Penatalaksanaan Intususepsi
Pasien dengan tanda nekrosis usus, peritonitis, atau sepsis harus cepat diresusitasi,
diberikan antibiotik intravena berspektrum luas, dan dilakukan pembedahan emergensi. Pada
pasien yang lebih stabil, hitung darah lengkap, analisis elektrolit, penentuan golongan darah dan
cross match, pemeriksaan rontgen abdomen tegak, dan konsultasi bedah harus dilakukan. Enema
udara atau barium dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan dapat digunakan untuk
mereduksi intususepsi (efektif pada 80% kasus). Jika reduksi enema gagal, maka diperlukan
pembedahan untuk reduksi.12
Reduksi intususepsi merupakan prosedur gawat darurat yang harus dilakukan segera
setelah diagnosis. Pemberian cairan dan darah serta air dan elektrolit diperlukan jika pasien
sudah mencapai tanda-tanda syok. Pada 75% kasus , bila tidak ada tanda-tanda kelemahan, syok,
perforasi usus, pneumatosis usus, atau iritasi peritonium, reduksi intususepsi dapat dilakukan
dengan tekanan hidrostatik atau pneumatik di bawah bimbingan fluoroskopi atau ultrasonografi
dan dengan konsultasi serta pengawasan yang ketat dari ahli bedah.12
Apabila ada bukti klinis obstruksi usus lama dengan peritonitis, reduksi intususepsi
hidrostatik seharusnya tidak dikerjakan karena resiko perforasi pada tempat intususepsi. Pada
intususepsi ileoileum, enema barium biasanya tidak bersifat diagnostik dan reduksi dengan
teknik hidrostatik tidak mungkin dilakukan. Intususepsi demikian dapat berlangsung secara
tersembunyi sebagai komplikasi laparatomi dan memerlukan reseksi. Insisi samping kanan
melintang paraumbilikus atau infraumbilikus memberi jalan masuk ke kolon ascendens. Jika
reduksi bedah secara manual tidak dapat dilakukan atau usus tidak dapat hidup, akan diperlukan
reseksi intususepsi, dengan anastomosis ujung ke ujung.13
Tingkat kesuksesan yang tinggi untuk terapi pada kasus intususepsi dapat terjadi dengan
reduksi hidrostatik yang dipandu secara radiologis dengan menggunakan barium atau udara. Jika
hal ini gagal, diperlukan reduksi dengan pembedahan.13
Reduksi bedah harus dilakukan jika terdapat tanda-tanda klinis perforasi, peritonitis, atau
syok, jika reduksi medik tidak berhasil; atau jika ada kemungkinan temuan titik petunjuk
patologis yang tinggi.6 Reduksi hidrostatik mempunyai nilai keberhasilan pada sekitar 75%
kasus, sementara sisanya memerlukan pembedahan segera. Pembedahan berguna untuk
mengetahui penyebab yang mendasarinya, seperti adanya divertikulum Meckel. Namun,
penyebab seperti itu hanya dijumpai pada 5-7% kasus. Rekurensi lebih sering terjadi setelah
dilakukan reduksi dengan barium enema.12,13
Hal-hal yang biasanya dilakukan setelah pembedahan adalah:13
- Meningkatkan hidrasi yang adekuat. Anjurkan asupan cairan jernih setelah pembedahan.
- Meningkatkan nutrisi yang adekuat sesuai dengan usia dan kebutuhan nutrisi anak.
Tingkatkan diet sesuai toleransi setelah pembedahan.
- Pantau status eliminiasi usus apakah dapat berfungsi normal kembali.
Prognosis

Tanpa pengobatan, invaginasi pada anak selalu berakibat fatal. Kesempatan


penyembuhan berhubungan langsung lamanya perlangsungan invaginasi sebelum dilakukan
reduksi. Kesembuhan yang baik jika invaginasi direduksi sebelum 24 jam pertama, tetapi angka
mortalitas meningkat setelah waktu ini,khususnya setelah 2 hari.12,13

Komplikasi11
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah perforasi akibat tekanan reduksi. Pada survey
internasional luas, insidens kumulatif reduksi hidrostatik menimbulkan komplikasi perforasi
0,18%. Reaksi inflamasi yang lebih intens dialami dengan komplikasi peritonitis menjadi
perforasi dengan barium daripada dengan kontras yang larut air atau kontras enema. Campuran
barium dan feses dapat menimbulkan septik yang memanjang. Bayi yang kurang dari 6 bulan
dan anak dengan gejala lebih 36 jam, atau dengan obstruksi usus,merupakan resiko yang lebih
besar mengalami perforasi. Bila tekanan reduksi dicapai pada pasien tersebut, media yang lebih
baik yaitu larutan larut air atau kontras udara enema.12,13

Daftar Pustaka

1. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, Geme JW, Behrman RE. Nelson textbook of
pediatrics. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.p.1281-2, 1287-9.
2. Hryhorczuk AL, Strouse PJ. Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment
of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol. Oct 2009;39(10): 1075-9
3. Morrison J, Lucas N, Gravel J. The role of abdominal radioghraphy in the diagnosis of
intussussception when interpreted by pediatric emergency physicians. J Pediatr. Oct
2009;155(4):556-9
4. Hooker RL, Hernanz-Schulman M, Yu C, Kan JH. Radiographic evaluation of
intussussception: utility of left-side-down decubitus view. Radiology. Sep
2008;248(3):987-94
5. Munden MM, Bruzzi JF, Coley BD, Munden RF. Sonoghrapy of pediatric small-bowel
intussussception: differentiating surgical from nonsurgical cases. AJR Am J Roentgenol.
Jan 2007;188(1):275-9.
6. Cited from: http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v7c18.html
7. Cited from: http://radiologyinthai.blogspot.com/2011/09/intussusception-ultrasound.html
8. Cited from: http://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_PrintPresentation.aspx?
gcid=100165&ptid=3
9. Heine RG. Gastroesophageal reflux disease, colic and constipation in infants with food
allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. Jun 2006;6(3):220-5.
10. Doherty GM, Way LW. Current surgical diagnosis & treatment. Philadelphia: The
McGraw-Hill Companies,2006
11. Sabiston DC. Buku ajar bedah (17th ed.). Jakarta: EGC; 2011.h.9-11.
12. Muscari ME. Pediatrik. Ed 3. Jakarta: EGC; 2005.h.261-2.

13. Cited from: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/intussusception