Menu Entri Da

Entri Data KIP

Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pusat

Formulir KIPI

Formulir KIPI Non Se

Formulir KIPI Seriu

Petunjuk Pengisian For

u Entri Data KIPI
Entri Data KIPI
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pusat

Formulir KIPI

Formulir KIPI Non Serius

Formulir KIPI Serius

Petunjuk Pengisian Formulir

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :
BULAN / TAHUN :

Identitas
No Batch Exp Date Jenis Vaksin No Batch Exp Date
No Tanggal Umur Jenis Vaksin 1
Nama Anak Jenis Kelamin Nama Ortu Alamat Vaksin 1 Vaksin 1 2 Vaksin 2 Vaksin 2
Lahir (Bln)

1 ARGA 1-Laki-Laki JANUARI 8 DPT/HB/Hib2 2710113 2.2013 Polio 3 2013512 6.2014

2 ALIF 1-Laki-Laki APRIL 5 DPT/HB/Hib2 2710113 2.2013 Polio 3 2013512 6.2014

3 AZI ZAHRA 2-Perempuan JUNI 3 DPT/HB/Hib1 2710113 2.2013 Polio 2 2013512 6.2014
4 RANDA 1-Laki-Laki MEI 4 DPT/HB/Hib1 2710113 2.2013 Polio 2 2013512 6.2014
5 RANDI 1-Laki-Laki MEI 4 DPT/HB/Hib1 2710113 2.2013 Polio 2 2013512 6.2014
6 BY.PUTRI 2-Perempuan JUNI 3 DPT/HB/Hib1 2710113 2.2013 Polio 2 2013512 6.2014
7 MARSEL 1-Laki-Laki 22-Apr 5 DPT/HB/Hib1 2710113 2.2013 Polio 2 2013512 6.2014
8 IRFAN 1-Laki-Laki 5-Nof 10 DPT/HB/Hib2 2710113 2.2013 Polio 4 2013512 6.2014
9 2-Perempuan 5-Jan 8 DPT/HB/Hib2 2710113 2.2013 Polio 3 2013512 6.2014
YUMNA
10 RAKA 1-Laki-Laki 19-Apr 5 DPT/HB/Hib3 2710113 2.2013 Polio 4 2013512 6.2014
11 FAUZIAH 2-Perempuan 22-Jan 8 DPT/HB/Hib2 2710113 2.2013 Polio 4 2013512 6.2014

12 2-Perempuan 29-Juni 3 DPT/HB/Hib1 2710113 2.2013 Polio 1 2013512 6.2014

AZURA
13 RAFKY 1-Laki-Laki 24-Juni 3 DPT/HB/Hib1 2710113 2.2013 Polio 2 2013512 6.2014
14 JESIKA 2-Perempuan 15-Apr 5 DPT/HB/Hib1 2710113 2.2013 Polio 2 2013512 6.2014
MUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

Tempat Gejala Yang Dialami

Pemberi Tanggal
Pelayanan Lain-Lain
Imunisasi Imunisasi Demam Bengkak Merah Muntah
Imunisasi (Sebutkan)

2-Bidan 1-Posyandu 12.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak

2-Bidan 1-Posyandu 12.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak

2-Bidan 1-Posyandu 17.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak

2-Bidan 1-Posyandu 17.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak
2-Bidan 1-Posyandu 17.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak
2-Bidan 1-Posyandu 20.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak
2-Bidan 1-Posyandu 20.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak
2-Bidan 1-Posyandu 20.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak
2-Bidan 1-Posyandu 20.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak
2-Bidan 1-Posyandu 20.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak
2-Bidan 1-Posyandu 20.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak

2-Bidan 1-Posyandu 20.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak

2-Bidan 1-Posyandu 20.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak

2-Bidan 1-Posyandu 20.9.13 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak 1-Tidak
KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI :

BULAN / TAHUN :

:
NO
IDENTITAS

TANGGAL UMUR
NAMA ANAK JENIS KELAMIN NAMA ORTU ALAMAT
LAHIR (bln)

1 Darwin 1-Laki-Laki 3/20/2013 7 bln

2 Mulya 2-Perempuan 4/24/2013 5 bln

3 Geysa 2-Perempuan 2/24/2013 8 bln

4 Avivah 2-Perempuan 5/9/2013 4 bln

5 Fatisah 2-Perempuan 7/22/2013 2 bln

6 Ghivori 2-Perempuan 6/2/2013 2 bln

7 Rahim 1-Laki-Laki 6/15/2013 3 bln

8 Aditia 1-Laki-Laki 7/7/2013 2 bln

9 Khalif 1-Laki-Laki 5/11/2013 4 bln

10 Bilal 2-Perempuan 7/21/2013 2 bln

11 Kairana 2-Perempuan 5/24/2013 5 bln

12 Alfinza 2-Perempuan 6/18/2013 4 bln

13 Asyifa 2-Perempuan 4/27/2013 5 bln

14 Akbar 1-Laki-Laki 18/4/13 5 bln

15 1-Laki-Laki 15/4/13 5 bln

Ibra
16 Anisa 4/5/2013
2-Perempuan 4 bln

17 7/5/2013
Edo 1-Laki-Laki 4bln

18 28/05/13
Riki 1-Laki-Laki 4 bln

19 13/08/13
Fitria 2-Perempuan 1 bln

20 12/8/2013
By.En 1-Laki-Laki 1 bln

14/3/13
Iqbal 1-Laki-Laki 7 bln
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch Exp Date PEMBERI

VAKSIN 1 Vaksin 1 Vaksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 Vaksin 2 IMUNISASI

DPT/HB2 2710113 Polio 3 2010413 Jan-15 2-Bidan

DPT/HB2 2711112 Polio 3 2013512 Jun-14 2-Bidan

DPT/HB3 2710113 2-Bidan

DPT/HB2 2711112 Jan-14 Polio 3 20101113 2-Bidan

DPT/HB1 2711112 Jan-14 Polio 2 20101113 2-Bidan

DPT/HB1 2711112 Jan-14 Polio 2 20101113 2-Bidan

DPT/HB1 2710113 Polio 3 2013512 2-Bidan

DPT/HB1 2710113 Polio 2 2013512 2-Bidan

DPT/HB2 2710113 Polio 4 2013512 2-Bidan

DPT/HB1 2710113 Polio 2 2013512 2-Bidan

DPT/HB1 2711112 Jan-14 Polio 2 2013512 2-Bidan

DPT/HB1 2711112 Jan-14 Polio 2 2013512 2-Bidan

DPT/HB2 2711112 Jan-14 Polio 2 2013512 2-Bidan

DPT/HB/Hib2 2711212 juli 14 Polio 3 2013512 Juni 14 2-Bidan

DPT/HB/Hib2 2711212 juli 14 Polio 3 2013512 Juni 14 2-Bidan

DPT/HB/Hib1 2711212 juli 14 Polio 2 2013512 Juni 14 2-Bidan

DPT/HB/Hib1 2711212 juli 14 Polio 2 2013512 Juni 14 2-Bidan

DPT/HB/Hib1 2711212 juli 14 Polio 2 2013512 Juni 14 2-Bidan

BCG 036d1068 14-Feb Polio 1 2013512 Juni 14 2-Bidan

BCG 036d1068 14-Feb Polio 1 2013512 Juni 14 2-Bidan

DPT/HB3 2711212 juli 14 Polio 4 2013512 Juni 14 2-Bidan

ISASI (KIPI)
Form KIPI No

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
TANGGAL
PELAYANAN
IMUNISASI
IMUNISASI DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH

1-Posyandu 10/1/2013 1-Tidak 0-Ya 1-Tidak 1-Tidak

1-Posyandu 9/9/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/11/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/9/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/9/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/9/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/10/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/10/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/11/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/11/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/9/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/9/2013 0-Ya

1-Posyandu 9/9/2013 0-Ya

1-Posyandu 17/9/2013 0-Ya

1-Posyandu 17/09/13 0-Ya

1-Posyandu 17/09/13 0-Ya

1-Posyandu 17/09/13 0-Ya

1-Posyandu 17/09/13 0-Ya

1-Posyandu 17/09/13

1-Posyandu 17/09/13

1-Posyandu 16/09/13 0-Ya

 Form KIPI Non Serius

PUSKESMAS PELAPOR
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

1-Tidak
PROVINSI
BULAN / TAHUN

NO IDENTITAS

JENIS TANGGAL UMUR

NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT
KELAMIN LAHIR (bln)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (K

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch No Batch PEMBERI

VAKSIN 1 Vaksin 1 Vaksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 Vaksin 2 IMUNISASI
MUNISASI (KIPI)
Form KIPI N

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
TANGGAL
PELAYANAN
IMUNISASI DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
IMUNISASI

0-Puskesmas
 Form KIPI Non Serius

LAIN-LAIN PUSKESMAS KABUPATEN

(SEBUTKAN) PELAPOR PELAPOR

aaa aaa
INDONESIA

BULAN / TAHUN

IDENTITAS
NO JENIS TANGGAL UMUR
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT
KELAMIN LAHIR (bln)

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISA

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch Exp Date PEMBERI

VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 Vaksin 2 IMUNISASI
IMUNISASI (KIPI)
For

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
TANGGAL
PELAYANAN
IMUNISASI DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
IMUNISASI
 Form KIPI Non Serius

INSTITUSI PELAPOR

LAIN-LAIN
PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
(SEBUTKAN)

qq
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISA

TEMPAT PELAKSANAAN *)

KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

BULAN / TAHUN

IDENTITAS
JENIS No Batch / No Batch /
KELAMIN JENIS JENIS
NO TANGGA UMUR Exp Date Exp Date
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 VAKSIN 2
L LAHIR (bln) Vaksin 1 Vaksin 2
L/P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jika ditemukan gejala-gejala berikut :

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
PELAYANAN LAIN-LAIN
IMUNISASI IMUNISASI
IMUNISASI (SEBUTKAN)
Jika ya di tandai
12 13 14 15 16 17 18 19
 ., .. - . -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

()
MENU!A1
MENU!A1

Cara Pengisian Formulir

Petunjuk pengisian formulir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15-18
19

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir laporan KIPI Ser

 Cara Pengisian Formulir Laporan

Petunjuk pengisian formulir
No.: Nomor urut laporan KIPI
Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dila
Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dila
Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, M
Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir laporan KIPI Serius:
Tidak mau menetek/minum
Kejang
Pucat/biru
Sesak nafas
Muntah berlebihan
Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
Kesadaran menurun
Anafilaktik
Abses
nda ceklist.