Anda di halaman 1dari 2

ALUR PELAPORAN

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ( K3 )


RUMAH SAKIT Dr. BRATANATA

KEPALA RUMAH SAKIT

PENANGGUNG JAWAB K3 RUMAH SAKIT

Ka. Unit / ruangan terdekat / petugas piket

PELAPOR

Keterangan:
1. No telp. Piket : ( 0741-23164)
2. Penanggung jawab K3 rumah sakit kapten CKM.M. DANI (0812 90844288)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

FORMULIR PELAPORAN
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3 )
RUMAH SAKIT Dr. BRATANATA

Nama : .............................................
Ruangan : .............................................
Jenis kejadian : Tumpahan B3 Paparan Radiasi
Kerusakan Fasilitas Insiden lainnya.

Uraian kejadian : ...............................................................................................


...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Jenis bahan/limbah : ...............................................................................................

Tindakan yang diambil :


...............................................................................................
...............................................................................................
Analisa dan kesimpulan : ...............................................................................................
...............................................................................................
Jambi, ...............................
Catatan :
1. Jika terjadi tumpahan B3, paparan radiasi dan insiden lainnya laporkan ke penanggung jawab K3 ( Kapten
Ckm M.Dani )Hp 081291460441 dengan mengisi dan menyerahkan formulir K3 keruangan K3RS ( diatas
ruang kenari ).
2. Jika terjadi kerusakan fasilitas Dalam kondisi darurat pelapor,Ka Unit/ ruangan bisa langsung menghubungi
petugas jaga yang bersangkutan (air, listrik, gas,tukang dan tekhnisi) Dengan tetap mengisi dan
menyerahkan formulir pelaporan K3.
3. Petugas air,listrik, gas,tukang dan teknisi yang dihubungi harus meminta formulir pelaporan K3 dari unit/
ruangan dan melaporkan kepada Pelda mingwan E ( 081291460441) selaku Koordinator peralatan Non
Medik,Bangunan Fisik, Listrik dan air ( K3) rumah sakit lalu terakhir menyerahkan formulir pelaporan K3
kepada penanggung jawab K3 ( Kapten M.Dani )

PK3RS Ka Unit/ ruangan Pelapor

( ) ( ) ( )