PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian (Perilaku Verbal)

Nama pasien : Ny. O
Umur : 24 Tahun
Tanggal masuk RS : 5 september 2017
Dignosa medis : P1 A0 Post SC a/i Eklamsia + Thalasemia
Pengkajian : 7 september 2017
No. MR : 1.23.69.XX
Agama : Islam
Alamat : Karang Jawa GG.Karang Indah Tanah Bumbu

Keluhan utama:

Klien mengeluh pusing, kaki bengkak, badan lemas.

Riwayat penyakit sekarang:

Klien merupakan rujukan dari RS Dr.R.Soeharsono Banjarmasin, dengan

usia kehamilan 9 bulan mengeluh pusing, kaki bengkak, badan lemas dan

riwayat penyakit Thalasemia sejak 10 tahun.

Riwayat penyakit keluarga:

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

yang sama dengan yang di alami nya sat ini.

Riwayat alergi:
Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi, baik itu makanan

ataupun obat-obatan

1. Manifestasi Fisiologis ( Perilaku Non Verbal)

a. Tanda-Tanda Vital
TD : 150 / 105 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 36,7 C

b. Pernafasan
Inspeksi : Dada kiri dan kanan tampak simetris, pergerakan dada
simetris, frekuensi nafas normal 23 x/menit, terpasang terapi O2
dengan nasal kanul 3 liter /menit.
Palpasi : Pergerakan dada simetris, taktil fremitus teraba, tidak

ada nyeri tekan,

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bunyi nafas normal vesikuler

c. Sirkulasi/Kardiovaskular :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, sianosis (-), clubbing

finger (-).

Palpasi : PMI tidak teraba, PMI normal terletak sejajar di garis

mid klavikula ICS 2 sampai ICS 5, nadi 12 x/menit.

Perkusi : Suara jantung redup.

Auskultasi : Irama jantung reguler, S1, S2 tunggal yaitu dapat di

dengar lub-dub lub-dub.

d. Neurosensori
N.I : Olfaktorius (daya penciuman)
Klien tidak dapat membedakan bau yang dirasakan seperti
bau parfum dan minyak angin
N.II : Optikus (tajam penglihatan)
Penglihtan Klien baik, klien dapat melihat kesisi kanan dan
kiri
N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontriksi pupil,
gerakan otot mata)
Gerakan bola mata klien baik, refleks pupil klien pada saat
ada cahaya mengecil.
N.IV : Trochlearis (gerakan mata kebawah dan kedalam)
Klien bisa menggerakkan mata pasien ke bawah dan ke
dalam, tidak ada gangguan dibagian mata.
N.V : Trigeminal (gerakan menguyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,
refleks kornea dan refleks kedip)
Klien dapat menggerakan rahang ke bawah, Klien dapat
memenjamkan mata, klien menggunakan NGT
N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)
Devisi mata klien ke lateral baik
N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah)
Klien dapat senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis
mata dan melunjurkan lidah untuk membedakan gula
dengan garam. Klien dapat menutup kelopak mata dengan
tahanan.
N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan)
Pendengaran klien baik, terbukti klien tidak memakai alat
bantu pendengaran.
N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )
 Klien dapat membedakan rasa manis dan asam ( gula dan
garam).
N.X : Vagus (Refleks muntah dan menelan)
Klien mampu menelan ludah/air
N.XI:Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)
Klien hanya mampu menggerakkan jari jemari klien, klien
mampu menggerakkan jari-jari kaki dan tangan. Klien
mampu miring kana,dan kiri
N.XII : Hipoglosus (Gerakan lidah):
Klien mampu menggerakan lidah.

e. Eliminasi dan cairan

Inspeksi :klien terpasang cateter ,Warna urine kuning jernih
dengan jumlah urine tanggal 18 Agustus 2017 sebanyak 1865
cc/24 jam, tidak ada BAB selama dirawat dirumah sakit.
Palpasi : Tidak terdapat distensi pada abdomen

f. Pencernaan
Inspeksi : Lidah tampak pucat, bentuk abdomen tidak simetris,

tidak terdapat distensi, tidak ada lesi/odema, tidak terpasang

NGT.

Palpasi : Nyeri tekan di daerah abdomen Post SC, nyeri seperti

ditusuk tusuk, bersifat lokal dibagian perut, skala nyeri 3,
nyeri hilang timbul saat digerakan, dan tidak ada asites.
Perkusi : Lambung (timpani), lambung terletak di kuadran kiri

bawah, hati (pekak) terletak pada garis tengah kuadran kanan

atas.
 Auskultasi: Peristaltik usus 17 x/menit terletak di kuadran kanan

bawah.

g. Muskuloskeletal
Inspeksi :. Terpasang infuse IV pada ekstremitas bawah sebelah

kiri dengan cairan infuse Nacl 20 tetes /menit.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan dan

pembengkakan.

Perkusi : Refleks patella tidak spontan (-), klien belum bisa

berjalan namun sudah bisa menggerakkan anggota gerak bawah.

h. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan
1. Aktivitas

a) Sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit sehari-harinya klien

mampu beraktivitas dirumah seperti biasa.
b) Selama sakit :

Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas

seperti biasa, klien hanya berbaring di tempat tidur saja. Klien
melakukan ADL di bantu oleh keluarga dan perawat.
 Skala Aktivitas :
No. Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
1 Makan/minum
2 Mandi
3 Toeliting
4 Berpakaian
5 Mobilisasi ditempat tidur
6 Berpindah
7 Ambolasi/ROM

Keterangan :
0 : mampu merawat sendiri secara penuh
1 : memerlukan penggunaan alat bantu
2 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan ,pengawasan orang lain dan
peralatan
4 sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

2. Manifestasi Fisiologis Laboratorium

Laboratorium
Hasil: normal

GDS : 136 mg/dl 140 mg/dl

WBC : 10,5 x 103/mm3 4,0 10,0.103/mm3
RBC : 3,03 x 106/mm3 4,00 6,00.106/mm3
Albumin : 1,6 gr/dl 3,5 5,5 gr/dl
HBg : 8,2 gr/dl 12,0 16,0 L.g/dl
HCT : 25,5 % 37,0 48,0 L%
PLT : 139 x 103/mm3 150 400 L.103/mm3

DiagnosaKeperawatan
 Nama pasien : Ny .O
Umur : 24 Tahun
No. RM : 1-23-69-XX
No. Data Data Kebutuhan Pasien/
Subjektif Objektif Diagnosa
Keperawatan
1 Ds : Do : Nyeri akut b.d agen
klien mengatakan Saat pengkajian klien tampak injuri mekanis (Post
sakit dan nyeri meringis SC)
dibagian perut P : Injuri mekanis (Post SC)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri bersifat lokal dibagian
perut
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul saat bergerak.
TTV
TD : 150/105 mmHg
N : 89 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,7 C
2 Ds : Do : Hambatan mobilitas
Klien mengatakan - Keadaan umum lemah fisik b.d kelemahan
belum bisa - Klien hanya mampu umum
beraktivitas seperti berbaring diatas tempat tidur
biasa, dan untuk - ADL klien sepenuhnya
ADL klien dibantu dibantu oleh keluarga dan
oleh keluarga atau perawat yang bertugas
perawat. - Skala aktivitas :
N Kemampuan
0 1 2 3 4
o. perawatan
1 Makan/minum
 2 Mandi
3 Toileting
4 Berpakaian
5 Mobilisasi
ditempat tidur
6 Berpindah
7 Ambulasi/
ROM

F. Nursing Care Planning (NCP)

Nama pasien : Ny. O
Umur : 24 Tahun
No. RM : 1-23-69-XX
No. Diagnosa Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan pengkajian
agen injuri keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri secara
mekanis Post diharapkan nyeri berkurang koperhensif termasuk
SC Kreteria Hasil : lokasi karakteristik,
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu durasi ,frekuensi
penyebab nyeri, mampu kualitas dan faktor
menggunakan tehnik presipitasi
nonfarmakologi untuk 2. Atur posisi nyaman
mengurangi nyeri, mencari 3. Ajarkan teknik non
bantuan) farmakologi misalnya
2. Melaporkan bahwa nyeri relakssasi, distraksi,
berkurang dengan menggunakan nafas dalam
manajemen nyeri 4. Berikan obat analgetik
3. Mampu mengenali nyeri (skala, untuk menangani nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
 nyeri berkurang

2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV sesudah

mobilitas fisik keperawatan selama 2 x 24 jam atau sebelum latihan
b.d kelemahan diharapkan hambatan mobilitas fisik liat respon klien saat
umum dapat teratasi. latihan
Kriteria Hasil : 2. Konsultasikan dengan
1. Keseimbangan tubuh terapi fisik tentang
2. Posisi tubuh rencana ambulasi
3. Gerakan otot sesuai dengan
4. Kemampuan berpindah kebutuhan
5. Ambulasi berjalan 3. Bantu klien saat
mengunakan tongkat
untuk berjalan agar
tidak terkena cedera
4. Ajarkan kepada klien
teknik ambulasi
(miring kiri dan kanan)
5. Latih klien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
6. Ajarkan kepada klien
untuk merubah posisi
dan berikan bantuan
jika perlu
7. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
 ImplementasiKeperawatan
Nama pasien : Ny. O
Umur : 24 Tahun
No. RM : 1-23-69-XX

No. Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Keperawatan

Keperawatan
1. Kamis Nyeri akut b.d agen 1. melakukan pengkajian nyeri
injuri mekanis Post SC secara koperhensif termasuk
lokasi karakteristik, durasi
,frekuensi kualitas dan faktor
presipitasi
Hasil :
P : Injuri mekanis (Post SC)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri bersifat lokal
dibagian perut
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul saat
bergerak.
TTV
TD : 150/105 mmHg
N : 89 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,7 C
2. Mengatur posisi nyaman
Hasil :
Klien merasa nyaman
3. Mengajarkan teknik non
farmakologi misalnya
relakssasi, distraksi, nafas
dalam
 Hasil :
Klien dapat melakukan teknik
non farmakologi dengan cara
menarik nafas dalam saat nyeri
muncul
4. Memberikan obat analgetik
untuk menangani nyeri
Hasil :
Diberikan injeksi ketorolac 3x1
Amp, nyeri berkurang
2 Kamis Hambatan mobilitas 1. Memantau TTV pasien.
fisik berhubungan Hasil :
dengan kelemahan TTV :
umum TD : 150/105 mmHg
RR : 23 x/menit
HR : 89 x/ menit
T : 36,7 C
SPO2 : 100 %
2. Mengajarkan kepada klien
teknik ambulasi (miring kiring
kiri dan kanan).
Hasil :
Klien belum mampu untuk
melakukan pergerakan miring
kiri ataupun kanan merubah
posisi dan berikan bantuan jika
perlu
3. Melatih klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan.
Hasil :
 Klien belum mampu melakukan
ADL secara mandiri karena
ADL dibantu total oleh keluarga
ataupun perawat
4. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi.
Hasil :
Klien belum mampu melakukan
mobilisasi

EvaluasiKeperawatan

Nama pasien : Ny. O

Umur : 24 Tahun
No. RM : 1-23-69-XX
No. Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
1 7 september Nyeri akut b.d agen S : Klien mengatakan sakit dan nyeri
2017 injuri mekanis Post di bagian perut
Jam : 15.10
SC O:
- Keadaan umum lemah
- Kadang mukanya seperti
meringis menahan nyeri
P : Injuri mekanis (Post SC)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri bersifat lokal dibagian
perut
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul saat bergerak.
 TTV
TD : 150/105 mmHg
N : 89 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,7 C
A : nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. melakukan pengkajian nyeri secara
koperhensif termasuk lokasi
karakteristik, durasi ,frekuensi
kualitas dan faktor presifitaso
2. Atur posisi nyaman
3. Berikan obat analgetik untuk
menangani nyeri

7 september Hambatan S:
2017 Jam : mobilitas fisik b.d - Klien mengatakan belum bisa
15.10 ketidaksadaran
beraktivitas seperti biasa, dan untuk
ADL klien dibantu oleh keluarga
atau perawat.
O:
- Keadaan umum lemah
- Klien hanya mampu berbaring
diatas tempat tidur
- ADL klien sepenuhnya dibantu oleh
keluarga dan perawat yang bertugas
A:
Hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV pasien
2. Ajarkan kepada klien teknik
ambulasi (miring kiring kiri dan
kanan)
3. Latih klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
4. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny O

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH:

AULIA HERLINA YANTI

NIM:16.31.0444

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN Ny.O

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH:

AULIA HERLINA YANTI

NIM:16.31.0444

Banjarmasin, september 2017

Mengetahui ,

Preseptor akademik preseptor klinik

( ) ( )