Yth. Rektor
U.b. Direktur Keuangan
Universitas Airlangga
Surabaya
Dengan hormat,
Nama : ...................................................................................
NIM : ...................................................................................
Fakultas : ...................................................................................
Program Studi : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Demikian permohonan saya atas perhatian Bapak Rektor kami sampaikan terima
kasih.
Banyuwangi,.
Mengetahui / Menyetujui : Hormat saya,
Dekan Fakultas,
_________________________ _________________________