Anda di halaman 1dari 5

KELOMPOK KERJA KESEHATAN SEHAT ITU MERDEKA

RT 25
KELURAHAN GANDUS A. DATA DEMOGRAFI
PALEMBANG 1. Nama kepala keluarga (KK) :
2. Umur :
3. Agama :
Dengan hormat, 4. Pendidikan :
Bersama surat ini kami serahkan daftar pertanyaan dengan harapan bapak/ibu berkenan 5. Pekerjaan :
untuk mengisinya. Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik kesehatan 6. Penghasilan rata-rata per-bulan
masyarakat di RT 25Kelurahan GANDUS. Dari jawaban yang didapatkanakan diidentifikasi ( ) >500 ribu ( ) < 500 ribu
masalah kesehatan yang ada untuk selanjutnya dapat direncanakan tindakan yang dapat
menjadi solusi pemecahan masalah kesehatan yang ada. 7. Daftar anggota keluarga
Semakin lengkap data yang bapak/ibu berikan, maka akan semakin terarah bagi kami untuk
memberikan solusi pemecahan masalah kesehatan tersebut. Oleh karena itu, kami mohon IMUNISASI Ket

Umur

Jenis kelamin L/P

Keluarga
Hubungan

Pendidikan

Pekerjaan
bapak/ibu bersedia berperan serta secara aktif dan berkenan dalam mengisi daftar pertanyaan B DPT POLIO C
dibawah ini. C 1 2 3 1 2 3 A
Atas kesediaan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih. No Nama G M
. P
Ketua RT 25 Ketua POKJAKES Sehat itu Merdeka A
Kelurahan GANDUS RT 25 Kelurahan Gandus K

1
2
3
(Mardiono) ( ) 4
5
6
Ketua Kelompok II 7
Co-ners PSIK FK UNSRI 8
9
10
(Ahid Robi Safitra, SKep)
B. LINGKUNGAN FISIK
8. Keadaan udara:
Petunjuk Pengisian:
( ) Berdebu ( ) Bersih
1. Isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya di keluarga Bapak/Ibu/ Saudara
9. Frekuensi membersihkan rumah:
2. Beri tanda centang () pada pilihan jawaban anda. Pilihan boleh lebih dari satu.
( ) Jarang ( ) Kadang-kadang ( ) Setiap hari
3. Pada pertanyaan yang mempunyai kelanjutan atau perlu penjelasan harap diberi
10. Dinding:
keterangan
( ) Bukan tembok ( ) Semi permanen ( ) Permanen
11. Lantai:
Contoh:
( ) Papan ( ) Diplester
Bagaimana anda membuang sampah?
12. Jendela kamar tidur:
( ) Dibakar ( ) Ditimbun( ) Dibuang ke sungai
( ) Tidak ada ( ) Ada
13. Jendela ruang keluarga:
Keterangan:
( ) Tidak ada ( ) Ada
Jika jawabannya dibuang kesungai maka diberi tanda centang () pada kolom yang telah
14. Apakah jendela di rumah anda sering dibuka :
disediakan, seperti:
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Dibakar ( ) Ditimbun() Dibuang ke sungai
15. Bila jendela rumah dibuka apakah cahaya yang masuk ke dalam rumah anda sudah 32. Berapa jumlah kendaraan yang anda miliki:
cukup menerangi : ( )1 ( )2 ( )3 ( ) Lebih dari 3
( ) Ya ( ) Tidak 33. Apakah alat transportasi yang anda gunakan untuk menuju ke pelayanan kesehatan.
16. Lubang asap dapur: ( ) Sepeda ( ) Motor
( ) Tidak ada ( ) Ada, < 10 % luas dapur ( ) Ada, > 10% luas dapur ( ) Angkutan umum ( ) Lain-lain, sebutkan.
17. Yang anda rasakan terhadap debu di jalan:
( ) Biasa saja ( ) Cukup terganggu D. TRANSPORTASI
( ) Sangat terganggu 34. Apakah terdapat poskamling disetiap dusun :
18. Apakah keluarga mempunyai hewan ternak: ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak 35. Berapa kali ronda siskamling dalam satu minggu?
19. Dimana letak kandang ternak: ( ) Setiap malam ( ) 3-5x seminggu
( ) Dibawah rumah ( ) Di sekitar rumah ( ) < 3x seminggu
( ) jauh dari rumah 36. Apakah anda terbantu dengan adanya siskamling:
20. Berapa jarak kandang ternak dari rumah: ( ) Ya ( ) Tidak
( ) <5 meter ( ) 5-10 meter 37. Jam berapakah, pintu rumah Anda ditutup:
( ) >10 meter ( ) Kurang dari jam 09.00 malam ( ) Lebih dari jam 09.00 malam
21. Bagaimana anda membuang sampah? 38. Apakah di lingkungan rumah Anda sering terjadi kemalingan:
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Dibuang ke sungai
22. Jamban keluarga anda:
( ) Tidak ada ( ) Ada, WC jongkok, disalurkan ke septic tank E. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
( ) Ada, WC jongkok, di sungai 39. Apakah keluarga Anda memiliki asuransi kesehatan?
23. Jarak jamban dengan sumber air minum : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) < 10 m ( ) > 10 m 40. Jenis asuransi kesehatan yang dimiliki:
24. Sumber air minum anda : ( ) ASKES ( ) JAMKESMAS
( ) Sumur ( ) Sungai ( ) PAM ( ) JAMSOSKES ( ) Asuransi Swasta
25. Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) Lainnya, sebutkan .
( ) Sumur ( ) Sungai ( ) PAM 41. Adakah organisasi yang diikuti oleh anggota keluarga
26. Kualitas air yang dipakai : ( ) Ya, sebutkan
( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Tidak
( ) Keruh ( ) Bersih 42. Sebutkan organisasi yang ada didesa yang anda dan keluarga ketahui.
27. Keluarga membuang sampah di : ( ) Karang taruna ( ) Pengajian
( ) Sungai ( ) di bawah rumah 43. Adakah organisasi yang bergerak di bidang kesehatan:
( ) Tempat sampah khusus ( ) Lain-lain, sebutkan . ( ) Ya ( ) Tidak
28. Keluarga membuang air kotor di : 44. Apakah pernah terjadi masalah antar dusun:
( ) Selokan tertutup ( ) Selokan terbuka ( )Ya ( ) Tidak
( ) Lain-lain, sebutkan 45. Apakah warga masyarakat sering dilibatkan dalam rapat misalnya, dalam membahas
29. Jika ada selokan keadaannya : masalah kesehatan desa:
( ) Terbuka mengalir ( ) Tebuka tergenang ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tertutup mengalir ( ) Tertutup tergenang 46. Apakah ada peran serta pemerintah (kepala desa/kepala dusun) setempat dalam bidang
kesehatan :
C. TRANSPORTASI ( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak
30. Apakah anda mempunyai alat transportasi:
( ) Ya ( ) Tidak F. KOMUNIKASI
31. Jika ya, alat transportasi apa yang anda punya: 47. Dari mana keluarga mendapatkan informasi kesehatan :
( ) Sepeda ( ) Motor ( ) Alat elektronik (TV, Radio)
( ) Mobil ( ) Lain-lain, sebutkan. ( ) Media masa (koran, majalah)
( ) Pelayanan kesehatan (Posyandu, Puskesmas, Dokter, Bidan, Mantri)
48. Apakah anda memahami setiap informasi kesehatan yang diberikan 62. Alasan tidak menimbang bayi/balita :
( ) Ya ( ) tidak ( ) Jauh ( ) Tidak tahu
( ) Lain-lain
63. Apakah ibu memberikan ASI pada bayi anda :
G. REKREASI ( ) Ya ( ) Tidak
49. Kegiatan rekreasi yang biasa keluarga lakukan : 64. Jika Ya sampai usia berapa :
( ) Nonton TV ( ) Ke tempat rekreasi ( ) Lain-lain ( ) < 6 bulan ( ) 6 bulan
50. Berapa kali rekreasi dilakukan dalam 1 bulan: 65. Kapan bayi mulai diberikan makanan tambahan :
( ) 1 kali ( ) > 2 kali ( ) Tidak pernah ( ) < 6 bulan ( ) > 6 bulan
66. Mengapa bayi/balita tidak diimunisasi :
( ) Tidak sempat ( ) Jauh
H. EKONOMI ( ) Takut ( ) Tidak tahu
51. Apakah menurut anda pendapatan yang diperoleh mencukupi kebutuhan sehari-hari ? 67. Apakah balita anda sering menderita batuk/pilek:
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
52. Kebiasaan makan lauk pauk? 68. Jika Ya, apakah disertai dengan demam:
( ) Setiap hari ( ) Tidak setiap hari ( ) Ya ( ) Tidak
53. Kebiasaan makan sayur dan buah? 69. Seberapa sering anak anda menderita batuk/pilek dalam setahun:
( ) Setiap hari ( ) Tidak setiap hari ( ) 1-2 kali setahun ( ) 3-4 kali setahun
70. Apakah batuk/pilek berbahaya bila tidak diobati:
I. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL ( ) Ya ( ) Tidak
71. Apakah tahu tanda dan gejala ISPA:
54. Bila anggota keluarga anda sakit, kemanakah anda mencari pertolongan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Bidan Jika, Ya sebutkan: .
( ) Dokter Praktek ( ) Dukun 72. Apa yang Anda lakukan apabila ada balita yang terkena batuk/pilek?
55. Sumber biaya mendapatkan pelayanan kesehatan : ( ) Didiamkan
( ) ASKES ( ) JAMKESMAS ( ) JAMSOSKES ( ) Dibawa ke puskesmas/dokter/bidan
( ) Asuransi Swasta ( ) Biaya sendiri ( ) Beli obat di warung
56. Berapa jarak antara sarana pelayanan kesehatan dengan rumah anda: ( ) Diberi obat tradisional, sebutkan..
( ) < 1 km ( ) 1-3 km ( ) > 3 km 73. Apa yang anda lakukan apabila balita anda demam?
57. Bagaimana tanggapan anda terhadap pelayanan kesehatan yang ada: ( ) Didiamkan ( ) Dikompres
( ) Memuaskan ( ) Cukup memuaskan ( ) Dibawa ke pelayanan kesehatan
( ) Tidak memuaskan ( ) Diberi obat tradisional, sebutkan..
58. Adakah perkumpulan masyarakat yang membahas masalah kesehatan di dusun 74. Penyakit yang sering diderita oleh balita anda dalam 3 bulan terakhir:
Bapak/Ibu: ( ) Batuk pilek ( ) Kejang (sawan)
( ) POKJAKES ( ) Ikatan Kematian ( ) Demam ( ) Diare
( ) Lainnya, sebutkan ( ) Typhus ( ) Sakit kulit
( ) Lain-lain, sebutkan..
75. Apakah balita anda sering jajan sembarangan:
J. BILA ANGGOTA KELUARGA ANDA ADA YANG BAYI (0-1 TAHUN) DAN BALITA (1-5 ( ) Ya ( ) Tidak
TAHUN) 76. Apakah balita anda memakai sandal saat ke luar rumah:
59. Berat badan bayi / balita anda saat lahir: ( ) Ya ( ) Tidak
( ) < 2,5 Kg ( ) > 2,5 Kg
60. Dimana anda biasanya memeriksakan bayi/ balita :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) RS K. DIISI BAGI KELUARGA YANG MEMILIKI IBU HAMIL
( ) Mantri ( ) Bidan 77. Usia kehamilan ibusaat ini:
61. Apakah setiap bulan anda melakukan penimbangan bayi/balita : ( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
( ) Ya ( ) Tidak 78. Usia Ibu hamil saat ini:
( ) < 16 tahun ( ) 17 - 34 tahun ( ) > 35 tahun ( ) ikut-ikut teman ( ) Lainnya, sebutkan:
79. Dimana Anda memeriksakan ibu hamil: 95. Apakah tahu bahaya sering minum minuman beralkohol?
( ) Bidan ( ) Puskesmas ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Dokter ( ) Mantri ( ) Dukun Sebutkan:
80. Sudah berapa kali anda memeriksakan kehamilan? 96. Bagaimana anda menilai anak remaja anda :
( ) 1-2 kali ( ) 3-4 kali ( ) Suka bergaul ( ) Aktif mengikuti kegiatan
81. Pemeriksaan kehamilan ibu dilakukan secara : ( ) Suka mengurung diri
( ) Teratur ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak suka bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan
( ) Tidak pernah 97. Apakah anak perempuan anda menderita nyeri saat menstruasi:
82. Gangguan yang pernah dialami selama kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Penurunan nafsu makan 98. Penyakit apa yang paling sering diderita anak remaja andadalam 3 bulan terakhir:
( ) Mual muntah ( ) Maag ( ) Gatal-gatal
( ) Anemia ( ) Lain-lain, sebutkan.
( ) Pusing
( ) Lain-lain
83. Penyakit yang pernah dialami sebelum masa kehamilan : M. DIISI BAGI KELUARGA YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA LANSIA (USIA > 60
( ) Kencing manis (DM) TAHUN)
( ) Tekanan darah tinggi (Hipertensi) 99. Penyakit yang pernah dialami lansia dalam 3 bulan terakhir :
( ) Pusing N Penyakit Berapa Lama Berapa Kali Obat yang digunakan
84. Perawatan yang pernah dilakukan selama kehamilan : o
( ) Senam hamil ( ) Perawatan payudara 1 Rematik/ngilu-ngilu
( ) Tidak ada 2 Darah tinggi
3 Kencing manis
4 Asam urat
L. DIISI BAGI KELUARGA YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA REMAJA 5 Maag
85. Apakah remaja masih sekolah : 6 Lain-lain,
( ) Ya ( ) Tidak sebutkan
86. Apakah remaja sering terlihat: 100. Kegiatan lansia sehari-hari :
( ) Merokok ( ) Judi ( ) Masih aktif bekerja ( ) Ikut pengajian ( ) Diam di rumah
( ) Minum alkohol ( ) Lain-lain ( ) Lain-lain, sebutkan.
87. Jika merokok, berapa banyak anda merokok dalam sehari : 101. Apakah 3 bulan terakhir Nenek/Kakek menderita rematik:
( ) < 1 bungkus ( ) 1 bungkus ( ) Ya ( ) Tidak
88. Sejak kapan remaja mulai merokok: 102. Apakah tahu tanda dan gejala rematik:
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Ya ( ) Tidak
89. Apa alasan merokok: Jika, Ya sebutkan: .
( ) Pergaulan ( ) Dikatakan jantan ( ) Meniru teman 103. Apa yang dilakukan untuk mengatasi rematik:
90. Dimana biasanya remaja merokok: ( ) Didiamkan
( ) Di rumah ( ) Di luar rumah ( ) Dibawa ke puskesmas/dokter/bidan
91. Apakah Anda tahu bahaya merokok: ( ) Beli obat di warung
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Diberi obat tradisional, sebutkan..
Sebutkan: 104. Kegiatan masyarakat yang masih diikuti lansia :
92. Apakah anda minum-minuman beralkohol: ( ) Pengajian ( ) Lain-lain
( ) Ya ( ) Tidak 105. Jika diadakan kegiatan khusus lansia, apakah Nenek/kakek berminat atau mau ikut :
93. Kapan Anda remaja minum alcohol: ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Pesta ( ) Berkumpul dengan teman
( ) Malam minggu ( ) Lainnya, Sebutkan.
94. Alasan minum minuman beralkohol:
( ) Menenangkan pikiran ( ) Menghilangkan stress