Anda di halaman 1dari 9

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
STATUS PASIEN

NAMA : AGAMA :

UMUR : PEKERJAAN :

JENIS KELAMIN : STATUS PERNIKAHAN :

TGL PEMERIKSAAN :

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIS TERPIMPIN :

STATUS PRAESENS : Derajat Sakit :

Kesadaran :

Status Gizi :

TANDA VITAL : TD : R :

N : S :
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Kepala
Bentuk :
Mata :
Hidung :
Telinga :
2. Kelenjar Getah Bening :
3. Thorax :
4. Paru :
5. Jantung :
6. Hepar :
7. Ekstremitas :

STATUS LOKALIS
1. Ekstra oral : Pembengkakan pada :
Inspeksi : Ukuran :
Permukaan :
Warna :
Sifat :
Ulkus :
Palpasi : Batas :
Mobilisasi :
Konsistensi :
Fluktuasi :
Krepitasi :
Nyeri tekan :
Suhu :
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
2. Intra oral
Bibir :
Mukosa bukalis :
Ginggiva :
Dasar Mulut :
Lidah :
palatum :
Uvula :
Tonsil :

Abses/fistel :
Tumor :
Nyeri tekan :

1 2 5 6

4 3 8 7

Gigi permanen Gigi Susu


BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

KAJIAN AWAL BEDAH MULUT (Traumatoogi)


Primary Survey Mekanisme Trauma :

a. Airway :
b. Breathing :
c. Circulation :
d. Disability :
e. Exposure :
Status lokalis
maloklusi :
cross bite :
gusi berdarah :
sublingual hematom :
mukosa basah :
gigi goyah :
gigi tanggal :
maxilla goyang :
mandibula goyang :
jejas :
Krepitasi :
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
KAJIAN AWAL BEDAH MULUT (Onkologi)
Lokasi Tumor Pilar tonsil / palatum mole
[ ] Bibir Atas / Bawah [ ] lubang hidung
[ ] Mukosa Bukal [ ] Nasofaring
[ ] Dasar Mulut [ ] Otot otot pterigoideus
[ ] Lidah anterior / Psterior / lateral [ ] Jaringan lunak / kulit leher
[ ] Palatum durum / Mole
[ ] Gingiva Atas / Bawah / trigonum retromolar
[ ] Glandula Saliva Parotis / submandibular / Sublingual

Karakteristik Tumor Gradasi Histopatologi (G)


[ ] Ekofitik [ ] Gx grade tidak dapat di nilai
[ ] Superfisial [ ] G1 Berdifrensiasi baik
[ ] Infiltrasi sedang / dalam [ ] G1 berdefrensiasi sedang
[ ] Ulkus [ ] G1 Berdifrensiasi baik
[ ] meluas hingga
[ ] menutup tulang
[ ] erosi kasar pada tulang
[ ] destruksi tulang pada gambaran radiologi
[ ] keterlibatan region sekitar

Stadium Tumor
Tumor primer
[ ] Tx Tumor primer tidak dapat di nilai
[ ] T0 tidak ada Tumor primer
[ ] Tis Karsinoma insitu
[ ] T1 Diameter Tumor < 2 cm
[ ] T2 Diameter Tumor antara < 2 - 4 cm
[ ] T3 Diameter Tumor > 4 cm
[ ] T4 (bibir) tumor invasi ke jaringan sekitar (seperti : tulang kortikal, nervus alveolaris
inferior, dasar mulut, kulit wajah)
[ ] T4 (rongga mulut) tumor invasi ke jaringan sekitar (seperti : tulang kortikal, masuk ke
otot otot, lidah dalam, sinus maksila, jaringan kulit, gambaran erosi superfisial dari
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
tulang atau soket gigi saja yang berasal dari gingival tidak cukup untuk
mengklasifikasikan tumor ke dalam T4)

Kelenjar limfa regional


[ ] Nx Kelenjar limfa regional tidak dapat di nilai
[ ] N0 tidak ada metastatis Kelenjar limfa regional
[ ] N1 Terdapat metastatis Kelenjar limfa regional ipsilateral, Diameter Tumor < 3 cm
[ ] N2 Terdapat metastatis Kelenjar limfa regional ipsilateral, Diameter Tumor < 3 - 6
cm, atau kelenjar limfa yang terlibat multiple insilateral
Diameter < 6 cm, atau kelenjar limfa regional yang terlibat bilateral atau
kontralateral, diameter < 6 cm
[ ] N2a Terdapat metastatis Kelenjar limfa regional ipsilateral, Diameter Tumor 3-6 cm
[ ] N2b Terdapat metastatis Kelenjar limfa regional yang terlibat multiple ipsilateral,
diameter Tumor < 6 cm
[ ] N2c Terdapat metastatis Kelenjar limfa regional yang terlibat bilateral atau
kontralateral, Diameter Tumor < 6 cm
[ ] N3 Terdapat metastatis Kelenjar limfa regional Diameter Tumor > 6 cm

Metastatis Jauh
[ ] Mx Metastatis Jauh tidak dapat di nilai
[ ] M0 tidak ada metastatis Metastatis Jauh
[ ] M1 terdapat Metastatis Jauh

STADIUM
[ ] 0 Tis N0 M0
[ ] I T1 N0 M0
[ ] II T2 N0 M0
[ ] III T3 N0 M0
[ ] T1 N1 M0
[ ] T2 N1 M0
[ ] T3 N1 M0
[ ] VI A T4 N0 M0
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
[ ] T4 N1 M0
[ ] T1234 N2 M0
[ ] VI B T1234 N3 M0
[ ] VI C T1234 N123 M0
Kanan Kiri

Pemeriksaan kelenjar limfa regional


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Darah :

Urine :

Bakteriologis :

Dan lain-lain :

Pemeriksaan Radiologis

Head X-Ray :

Chest X-Ray :
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
CT-Scan :

USG :

Pemeriksaan Patologi Anatomi :

Catatan onkologi :

Tipe histologi :

Grade :

RESUME :

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING :
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PENATALAKSANAAN

Konservatif :

Operatif :

Rencana Kemoradioterapi :

ANJURAN :

PROGNOSIS

Quo at Vitam :

Quo at Sanationem :

NAMA MAHASISWA :

NO.STAMBUK :

PALU,............