STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. J
No. RM :
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 31 Tahun
Alamat : Sragen, Jawa Tengah
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 02 Oktober 2016
Tanggal pemeriksaan : 02 Oktober 2016

B. Keluhan Utama
Mual sejak 3 hari SMRS
C. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien datang dengan keluhan
mual. Mual dirasakan terus-menerus dan tidak berkurang dengan pemberian
makanan, justru mual dirasakan semakin bertambah ketika melihat dan
mencium aroma makanan. Sejak merasakan mual, pasien hanya bisa makan
kurang lebih 5 sendok makan sebanyak 3x dalam satu hari. Mula tidak disertai
dengan muntah. Pasien mengaku terjadinya penurunan berat badan.
3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluhkan
demam. Demam dirasakan naik turun dalam satu hari, tetapi tidak pernah
sampai normal. Demam dirasakan terus-menerus. Demam menurun dengan
pemberian obat penurun panas.
3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan badan
lemas yang dirasakan di seluruh tubuh tidak membaik dengan istirahat
 maupun pemberian makan. Lemas semakin dirasakan ketika diguakan untuk
beraktivitas. Lemas disertai pusing ngliyer, mata berkunang-kunang
disangkal, telinga berdenging dan nyeri menelan disangkal.
3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluh perut
sebah, terasa penuh mbeseseg. Perut penuh dirasakan tidak membaik dengan
pemberian makan atau obat yang diberikan dokter keluarga. Perut sebah
dirasakan semakin bertambah hingga terasa sesak. Sesak tidak berkurang
dengan perubahan posisi.
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluh BAB
cair. BAB dengan konsistensi cair 2 kali dalam sehari sebanyak kurang lebih
60cc berwarna kuning. BAB cair dirasakan membaik setelah pemberian obat.
Riwayat BAB dengan lendir disangkal, dengan darah disangkal. BAB dengan
warna dempul juga disangkal.
8 hari sebelum masuk rumah sakit pasien BAK berwarna kuning
kecokelatan seperti teh. BAK sebanyak 6-8x sehari @100-200cc sekali BAK.
Nyeri saat BAK disangkal, BAK berpasir disangka, panas saat bak disangkal.
Berdasarkan anamnesis pasien mengakui tidak mengalami muntah
darah, mimisan, perdarahan gusi. Nyeri otot disangkal, riwayat kontak dengan
orang sakit kuning disangkal, riwayat digigit tikus 3 tahun yang lalu, riwayat
kontak lingkungan dengan tikus (+), nyeri di otot betis disangkal.
Oleh dokter keluarga pasien dikatakan bahwa pasien memiliki
gejala penyakit liver.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Tempat Pengobatan dan
Tanggal Penyakit Keterangan
Perawatan Operasi
- Riwayat sakit Disangkal - -
 jantung
Riwayat
- Disangkal - -
alergi
Riwayat sakit
- Disangkal - -
kuning
Riwayat
- Disangkal - -
Operasi
Riwayat
- Disangkal - -
Mondok
Riwayat sakit
- Disangkal - -
paru

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat hipertensi Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat sakit kuning Disangkal

Pohon Keluarga

Keterangan :
 : Pasien

F. Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi Disangkal
Riwayat Kebiasaan
Pasien makan sehari 2-3 kali, sekali makan 1
piring nasi dengan dengan lauk tahu, tempe,
Makanan
dan sayur, kadang daging/ayam. Nafsu makan
baik.
Gangguan tidur Disangkal
Jamu Disangkal
Merokok Disangkal
Obat bebas Disangkal
Alkohol Disangkal
Tato Disangkal
Kontak dengan tikus (+)

G. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pendidikan

Penderita adalah seorang pria berusia 31 tahun.Pasien sehari-hari
bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien berobat menggunakan fasilitas
BPJS.

H. Anamnesis Sistem
1. Keluhan utama : Mual sejak 3 hari SMRS
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal (-
),hiperpigmentasi (-), kuning (+)
3. Kepala : Pusing nggliyer (-),kepala terasa berat (-),
perasaan berputar-putar (-), nyeri kepala (-),
rambut mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-),pandangan kabur
(-/-),mata kuning (-/-),mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir
atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-),pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau darah (-/-)
7. Mulut : Mukosa basah (+), bibir kering (-), gusi
berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan
(-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas(-),batuk(-), nyeri dada(-), mengi(-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar(-),keringat
dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut
jantung meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (+),perut mrongkol (+), perut
membesar (+), mual (+), muntah darah
(+),nafsu makan berkurang (+), nyeri ulu
hati (+),BAB hitam seperti petis (+),BAB
bercampur air (-), BAB bercampur darah (-),
BAB bercampur lendir (-),rasa penuh di perut
(-), cepat kenyang(-), sulit BAB (-),perut nyeri
setelah makan (-), berat badan menurun
progresif (+)
 12. Sistem muskuloskeletal : Lemasdi seluruh tubuh (-), leher kaku (-),
seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering
buang air kecil (-), air kencing warna seperti
teh (-),BAK darah (-), nanah (-),anyang-
anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang (-), rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-),luka (-/-), kesemutan
(-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
nyeri (-/-), lebam-lebam kulit(-/-), akral hangat
(-/-)
b. Bawah : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan
(-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-), pitting
oedem (-/-), akral hangat (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Oktober 2016.
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis
GCS :E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
Tekanan darah : 110/85 mmHg
Nadi :76 kali /menit
Frekuensi nafas : 18 kali /menit
Suhu : 36.50C
VAS : 2 pada epigastrium dextra
3. Status gizi
BB : 50 kg
TB : 165 cm
BMI : 18.365 kg/m2
Kesan : normoweight
4. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam abu-abu, uban (+),rambutrontok
(-),luka (-), benjolan abnormal (-), atrofi musculus temporalis (+)
5. Kulit
Hiperpigmentasi (+), kering (+)
6. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+),sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
8. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), NGT terpasang
dialirkan dengan produk 50 cc berwarna kehitaman.
9. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-),papil lidah atrofi (-), ulserasi(-), stomatitis
angularis (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-), darah berwarna
kehitaman kering di bibir.
10. Leher
JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk(-),distensi vena leher (-)
11. Thorax
Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar(-), spider
 naevi (-), ginecomastia (-), atrofi muskulus pektoralis (-),pembesaran
kelenjar getah bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi :Ictus kordis tidak tampak
Palpasi :Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra 1 cm lateral sinistra
Perkusi : Batas jantung kesantidak melebar
Auskultasi :Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-)

13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak mendatar
Inspeksi dinamis :Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi statis :Simetris
Palpasi dinamis : Pergerakan kanan = kiri,
fremitus raba kanan =kiri
Perkusi kanan :Sonor, pekak pada batas absolut paru hepar
Perkusi kiri :Sonor
Auskultasi kanan :Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
Auskultasi kiri :Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
b. Belakang
Inspeksi statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak mendatar
Inspeksi dinamis :Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela
 iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi statis : Simetris
Palpasi dinamis :Pergerakan kanan = kirifremitus raba kanan
=kiri
Perkusi kanan : Sonor
Perkusi kiri : Sonor
Auskultasi kanan :Suara dasar vesikuler, wheezing (-),
ronkhibasah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
Auskultasi kiri : Suara dasar vesikuler meningkat, wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

14. Abdomen
Inspeksi :Dinding perut sejajar dinding dada, scar (-), striae(-
),caput medusa (-), spider naevi (-),venektasi (-)
Auskultasi :Bising usus (+) 10x/menit,bruit hepar (-)
Perkusi : Timpani, area traube timpani, liver span 7 cm
Palpasi : Supel, nyeri tekan region epigastrium,
hipocondriaca dextra, hepar dan lien tidak teraba.
15. Ekstremitas
a. Superior Kanan/Kiri :
Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-),akral dingin (-), ikterik (-),
luka (-), kuku pucat (-),spoon nail (-),clubing finger (-), flat nail (-
),palmar eritem (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-),
flapping tremor (-/-).
b. Inferior Kanan/Kiri :
Pitting oedem (-), permukaan kulit kering (-),sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-), pembesaran KGB inguinal (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah (20 Oktober 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGIRUTIN
Hb 10.8 g/dl 12.117.6
HCT 32 % 33 - 45
AL 3.4 ribu/ul 4.5 -`14.5
AT 46 ribu/ul 150 - 450
AE 3.32 juta/ul 4.50 - 5.90
INDEX ERITROSIT

MCV 96.0 /um 80.0-96.0

MCH 31.9 pg 28.0-33.0
MCHC 33.2 g/dl 33.0-36.0
RDW 13.4 % 11.6-14.6
MPV 9.8 fl 7.2 - 11.1
PDW 18 % 25 - 65
HITUNG JENIS
Netrofil 56.50 % 55.00 - 80.00
Eosinofil 2.10 % 0.00-4.00
Basofil 0.50 % 0.00-2.00
Limfosit 35.40 % 22.00 - 44.00
Monosit 5.50 % 0.00 -7.00
Golongan Darah O
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 119 mg/dl 60-140
SGOT 67 u/l <31
SGPT 35 u/l <34
Gamma GT 90 u/l <55
 Alkali Fosfatase 78 u/l 56-119
Bilirubin Total 1.07 mg/dl 0.00-1.00
Bilirubin Direk 0.43 mg/dl 0.00-0.30
Bilirubin Indirek 0.64 mg/dl 0.00-0.70
Protein total 6.3 g/dl 6.2-8.1
Albumin 2.8 g/dl 3.2-4.6
Globulin 3.8 g/dl -
Creatinine 1.0 mg/dl 0.8-1.3
Ureum 25 mg/gl <50
HEMOSTASIS

PT 13.5 detik 10.0 - 15.0

APTT 31.4 detik 20.0 - 40.0
INR 1.090
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 mmol/L 132-146
Kalium darah 3.8 mmol/L 3.7-5.4
Calsium ion 1.08 mmol/L 1.17-1.29
PATOLOGI HEPATITIS
HBsAg Nonreactive Nonreactive
Anti Hbc Total Positif Negative
HBeAg Nonreactive Nonreactive
Anti-HCV Reactive Nonreactive

b. Elektrokardiogradi (14 Oktober 2016)

 Kesimpulan : Sinus rhytm, HR:68x/menit, normoaxis 550 Zona transisi V3-
V4

c. Foto Thorax (20 Oktober 2016)

Cor: membesar dengan CTR >
50%
Paru: Tak tampak infiltrat di kdua
lapang paru, corakan
bronkovaskular norma.
Hemidiaphragma kanan kiri
normal.Trakhea di tengah.Sistema
tulang baik.
Kesimpulan: Cardiomegaly

d. EGD (26 September 2016)

Hasil
Esofagus. Tampak varises esofagus grade
II-III pada mid esofagus, dan grade I-II
pada 1/3 distal, BC(+), CRS (+).
 Gaster. Tampak mukosa hiperemis pada
ampir seluruh lapang dengan gambaran
sisik ular (+), varises kardiofungudus (-),
ulkus (-).
Duodenum. Tampak mukosa dan lumen
dalambatas normal.
Kesimpulan
Varises esofagus Gr I-II
Gastropati hipertensi portal
IV. RESUME

1. Keluhan Utama :Muntah dara sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien datang dengan
hematemesisberwarna merah darah kehitaman, sebanyak 10-50cc
sebanyak 6-7x. Pasien juga mengeluhkn melena, kehitaman, lunak, seperti
petis, sebanyak 100 cc. 2 bulan pasien mengaku mengalami
penurunan nafsu makan . Pasien hanya makan bubur 1 mangkuk dalam
sehari. Pasien mengaku berat badan turun 10 kg sejak 2 bulan SMRS.
1 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien dinyatakan sakit liver.
Pasien terakhir melalukan teropong pada bulan September 2016. Pasien
rutin kontrol setiap bulan namun pasien tidak minum obat setiap hari.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi dan vertigo sejak 2010. Pasien suka
minum obat asam mefenamat, sejak 2010, seminggu 2-4x minum obat.
2. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum pasien composmentis. Kulit hiperpigmentasi (+), kulit
kering (+), atrofi musculus temporalis (+/+), konjungtiva anemis (+), NGT
terpasang dengan produk kehitaman sebanyak 50 cc, terdapat darah berwarna
kering kehitaman di bibir, nyeri tekan abdomen region epigastrum dan
hipocondriaca dextra.
 3. Pemeriksaan penunjang :
a. Laboratorium Darah (14/10/2016):
Hb 10.6 g/dl (); Hematokrit 32% (); Leukosit 3.4 ribu/ul (); Trombosit
46 ribu/ul (); Eritrosit 3.32 juta/ul ();PDW 18% (); SGOT 67 u/l ();
Bilirubin Total 1.02 mg/dl (); Bilirubin direk 0.43 mg/dl (); Albumni 2.8
g/dl (); Gamma GT 90 u/l (); Calsium Ion 1.08 mmol (); Anti Hbc Total
(+); Anti-HCV reactive.

V. ASSESSMENT
1. Hematemesis melena et causa varises esophagus grade I-II
2. Sirosis Hepatis decompensate Child Pugh Aet causa hepatitis B dan C
3. Hipercalsemia

VI. PENATALAKSANAAN

1. Bedrest tidak total

2. O22lpm nasal kanul
3. Diet hepar 1700 kkal, rendah protein < 1gr/24 jam
4. NGT dialirkan, pasien puasa
5. Infus D5% : Infus aminofusin hepar 1:1, 16 tpm mikrodrip
6. Injeksi cefrtriaxone 2g/24 jam
7. Somastotatin 250 mcg bolus IV selanjutnya syringe pump somatostatin 250
mcg/jam ( 3 mg dalam 48 cc NaCl 0,9% kecepatan 4cc/jam)
8. Propanolol 20 mg/12 jam
9. Spironolakton 100mg/24 jam
10. Curcuma 500 mg/8 jam
11. Sucralfat CI/8 jam
12. Lactulac CI/8 jam

Monitoring
 1. Monitoring perdarahan
2. Monitoring tanda vital per 8 jam
Planning Diagnosis
1. Urine rutin
2. Feses rutin
3. EGD
4. USG Abdomen
5. HBV DNA
6. HCV DNA

Edukasi
1. Edukasi keluarga tentang penatalaksanaan penyakitnya
2. Istirahat

VII.PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam