Anda di halaman 1dari 13

Tinjauanpustaka

PENATALAKSANAAN KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)

WiraGotera,DewaGdeAgungBudiyasa Bagian/SMF IlmuPenyakitDalam,FK Unud/RSUPSanglahDenpasar


Email:wiragotera@yahoo.com

ABSTRACT

DiabeticKetoasidosis(DKA)ismetabolicdisturbancedisorderthatbesignedbytriashyperglycemia,acidosis,and
ketosis,whichoneofveryseriousacutemetaboliccomplicationofdiabetesmellitus.InIndonesiatheincidencewasnotso
highcomparethanthewesterncountries,butthemortalityisstillhigh.Inyoungagethemortalitycanbepreventedbyearly
diagnosis,rationalandprompttreatmentaccordingtoit!spathophysiology.SuccesfullofDKA treatmentneedscorrectionof
dehidration,hyperglycemia,acidosis,andelectrolytedisturbance,identicationofcomorbidprecipitationfactor,andthemost
importantonewascontinue monitoring.Thetreatmentwereadequateofuidtherapy,sufcientinsulintheraphy,therapyof
potassium,bicarbonate,phosphat,magnesium,hyperchloremiccondition,andantibioticadministrationaccordingtoindication.
Theimportantonewasalsoawarnessfortherapycomplicationssothatthetherapynottomakeworseningconditionofthe patients.

Keywords:diabetic,ketoacidosis,management

PENDAHULUAN EPIDEMIOLOGI

Ketoasidosis diabetik (KAD)adalah keadaan DatakomunitasdiAmerikaSerikat,Rochester,


dekompensasikekacauanmetabolikyangditandaioleh menunjukkan bahwa insiden KAD sebesar 8/1000
trias hiperglikemia,asidosis,dan ketosis,terutama pasien DM pertahun untuk semuakelompok umur,
disebabkanolehdesiensiinsulinabsolutataurelatif.1 sedangkanuntukkelompokumurkurangdari30tahun
KAD danHiperosmolar Hyperglycemia State (HHS) sebesar 13,4/1000 pasien DM per tahun.1 Sumber
adalah2 komplikasiakutmetabolikdiabetesmellitus lainmenyebutkaninsidenKAD sebesar4,6 " 8/1000
yang paling serius dan mengancam nyawa.Kedua pasienDM pertahun.4,5 KAD dilaporkanbertanggung
keadaantersebutdapatterjadipadaDiabetesMellitus jawabuntuklebihdari100.000pasienyangdirawatper
(DM)tipe1 dan2,meskipunKAD lebihseringdijumpai tahundiAmerikaSerikat.6 Walaupundatakomunitas
padaDM tipe1.2KAD mungkinmerupakanmanifestasi diIndonesia belum ada,agaknya insiden KAD di
awaldariDM tipe1 ataumungkinmerupakanakibat Indonesiatidaksebanyakdinegarabarat,mengingat
daripeningkatan kebutuhan insulin padaDM tipe1 pada prevalensiDM tipe1 yang rendah.Laporan insiden
keadaan infeksi,trauma,infark miokard,atau KAD diIndonesiaumumnyaberasaldaridatarumah
3
kelainanlainnya. sakitdanterutamapadapasienDM tipe2.1

126 J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010


AngkakematianpasiendenganKAD dinegara patogenesisutamayangbertanggungjawabterhadap
maju kurang dari5% padabanyak senter,beberapa keadaanhiperglikemiapadapasiendenganKAD.
sumberlainmenyebutkan5 " 10%2,2 " 10%5,atau9 Selanjutnya,keadaan hiperglikemiadan kadar
" 10%1.Sedangkandiklinikdengansaranasederhana keton yang tinggi menyebabkan diuresis osmotik
danpasienusialanjutangkakematiandapatmencapai 25 " yangakanmengakibatkanhipovolemiadanpenurunan
50%.Angkakematianmenjadilebihtinggipada glomerular !ltration rate. Keadaan yang terakhir akan
beberapakeadaanyangmenyertaiKAD,sepertisepsis, memperburuk hiperglikemia.Mekanisme yang
syokberat,infarkmiokardakutyangluas,pasienusia mendasaripeningkatan produksibenda keton telah
lanjut,kadarglukosadarahawalyangtinggi,uremia dan dipelajariselama ini.Kombinasidesiensiinsulin dan
kadarkeasaman darah yang rendah.Kematian peningkatan konsentrasihormon kontraregulator
padapasienKAD usiamudaumumnyadapatdihindari menyebabkan aktivasihormon lipase yang sensitif
dengan diagnosiscepat,pengobatan yang tepatdan padajaringan lemak.Peningkatan aktivitasiniakan
rasionalsesuaidengan patosiologinya.Padapasien memecahtrigliseridmenjadigliseroldanasam lemak
kelompokusialanjut,penyebabkematianlebihsering bebas(free fatty acid/FFA).Diketahuibahwagliserol
dipicuolehfaktorpenyakitdasarnya.1 merupakan substratpenting untuk glukoneogenesis
Mengingatpentingnyapengobatanrasionaldan padahepar,sedangkanpengeluaranasam lemakbebas
tepatuntukmenghindarikematianpadapasienKAD yangberlebihandiasumsikansebagaiprekursorutama
usiamuda,makatulisaniniakanmembicarakantentang dariketoasid.
penatalaksanaan KAD disertai dengan komplikasi
Pada hepar, asam lemak bebas dioksidasi
akibatpenatalaksanaannya.Sebagaipendahuluanakan
menjadi benda keton yang prosesnya distimulasi
dijelaskansecararingkastentangfaktorpencetusdan
terutama oleh glukagon. Peningkatan konsentrasi
kriteriadiagnosisKAD.
glukagonmenurunkankadarmalonyl coenzyme A (Co
A)dengancaramenghambatkonversipiruvatmenjadi
PATOFISIOLOGIKETOASIDOSIS DIABETIK
acetyl Co A melaluiinhibisiacetyl Co A carboxylase,
enzim pertamayangdihambatpadasintesisasam lemak
KAD ditandaiolehadanyahiperglikemia,asidosis bebas.Malonyl Co A menghambatcamitine palmitoyl-
metabolik,dan peningkatan konsentrasiketon yang transferase I(CPT I),enzim untuk transesterikasi
beredardalam sirkulasi.Ketoasidosismerupakanakibat darifatty acyl Co A menjadifatty acyl camitine,yang
darikekuranganatauinefektitasinsulinyangterjadi mengakibatkan oksidasiasam lemak menjadibenda
bersamaandenganpeningkatanhormonkontraregulator
keton.CPT I diperlukan untuk perpindahan asam
(glukagon,katekolamin,kortisol,dangrowthhormon).
lemak bebas ke mitokondria tempatdimana asam
Keduahaltersebutmengakibatkanperubahanproduksi
lemakteroksidasi.Peningkatanaktivitasfatty acyl Co
dan pengeluaran glukosadan meningkatkan lipolisis
A danCPT IpadaKAD mengakibatkanpeningkatan
dan produksi benda keton. Hiperglikemia terjadi
ketongenesis.6
akibatpeningkatanproduksiglukosahepardanginjal
(glukoneogenesisdan glikogenolisis)dan penurunan
FAKTOR PENCETUS KETOASIDOSIS DIABETIK
utilisasiglukosa pada jaringan perifer.Peningkatan
glukoneogenesisakibatdaritingginyakadarsubstrat
nonkarbohidrat(alanin,laktat,dangliserolpadahepar, Terdapatsekitar20% pasien KAD yang baru
danglutaminpadaginjal)dandaripeningkatanaktivitas diketahuimenderitaDM untukpertamakalinya.Pada
enzim glukoneogenik(fosfoenolpiruvatkarboksilase/ pasienKAD yangsudahdiketahuiDM sebelumnya, 80%
PEPCK,fruktose1,6 bifosfat,danpiruvatkarboksilase). dapatdikenaliadanyafaktorpencetus,sementara 20%
1,6
Peningkatan produksi glukosa hepar menunjukkan lainnyatidakdiketahuifaktorpencetusnya.

Penatalaksanaan KetoasidosisDiabetik(KAD) 127


Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
Absolute insulin eficiency

Or

Stress,Infection or insufficient insulin intake

Counterregulatory Hom ones


Glucagon Cortisol
Catecholam inee Grow th

Lipolysis ! Glucose Protolysis Glycogenolysis


utiilzation ! Protein Synthesis

Gluconeogenic substrates

FFA to Liver Gluconeogonesis

Ketogenesis Hyperglycem ia

! Alkall Reserve Glucosuria (osm otic diuresis)

Ketoacidosis Loss of w ater and electrolytes

Lactic Acidosis Dehydration Hyperosm olarity

ImpairedRenalFunction

Gambar1.BaganPatosiologiKAD13

Faktor pencetus tersering dari KAD adalah pheochromocytoma, obat, DM tipe 1 yang baru
infeksi,dan diperkirakan sebagai pencetus lebih diketahuidan diskontinuitas(kepatuhan)atau terapi
dari50% kasus KAD.6-8 Pada infeksiakan terjadi insulininadekuat.1,2,5-8
peningkatan sekresikortisoldan glukagon sehingga Kepatuhanakanpemakaianinsulindipengaruhi
terjadipeningkatankadarguladarahyangbermakna. oleh umur,etnis dan faktor komorbid penderita.5 Faktor
Faktor lainnya adalah cerebrovascular accident, lain yang juga diketahuisebagaipencetus KAD adalah
alcohol abuse, pankreatitis,infark jantung,trauma, trauma,kehamilan,pembedahan,dan
128 J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
strespsikologis.Infeksiyangdiketahuipalingsering berkembang lebih akut dan pasien dapat tampak
mencetuskanKAD adalahinfeksisalurankemihdan menjadi KAD tanpa gejala atau tanda KAD
pneumonia.5,6 Pneumoniaatau penyakitparu lainnya sebelumnya. Gambaran klinis klasik termasuk
dapat mempengaruhi oksigenasi dan mencetuskan riwayatpoliuria,polidipsia,danpolifagia,penurunan
gagalnapas,sehinggaharusselaludiperhatikansebagai beratbadan,muntah,sakitperut,dehidrasi,lemah,
keadaanyangseriusdanakanmenurunkankompensasi clouding ofsensoria,danakhirnyakoma.Pemeriksaan
respiratorikdariasidosismetabolik.2 klinistermasuk turgorkulityang menurun,respirasi
Infeksilaindapatberupainfeksiringanseperti skin Kussmaul, takikardia, hipotensi, perubahan status
lesion atau infeksi tenggorokan.Obat-obatan yang mental,syok,dankoma.Lebihdari25% pasienKAD
mempengaruhi metabolisme karbohidrat menjadimuntah-muntah yang tampak sepertikopi.
sepertikortikosteroid,thiazid,pentamidine,danobat Perhatianlebihharusdiberikanuntukpasiendengan
simpatomimetik (sepertidobutamin dan terbutalin), hipotermiakarenamenunjukkanprognosisyanglebih
dapatmencetuskanKAD.Obat-obatlainyangdiketahui buruk.Demikianpulapasiendenganabdominal pain,
dapatmencetuskanKAD diantaranyabetabloker,obat karenagejalainidapatmerupakanakibatatausebuah
antipsikotik,dan fenitoin, Pada pasien usia muda indikasi dari pencetusnya,khususnya pada pasien
denganDM tipe1,masalahpsikologisyangdisertai muda.Evaluasilebihlanjutdiperlukanjikagejalaini
kelainan makan memberikan kontribusipada 20% tidakmembaikdengankoreksidehidrasidanasidosis
KAD berulang.Faktoryang memunculkan kelalaian metabolik.
penggunaan insulin pada pasien muda diantaranya
Tabel 1. Kriteria diagnostik KAD menurut American
ketakutan untuk peningkatan berat badan dengan Diabetes Association7
perbaikan kontrol metabolik, ketakutan terjadinya
Parameter KAD
hipoglikemia,dan stres akibatpenyakitkronik.4,6,7 Ringan Sedang Berat
Namun demikian,seringkalifaktor pencetus KAD Guladarah(mg/dl) >250 >250 >250
tidakditemukandaninidapatmencapai20" 30% dari pH arteri 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00
semuakasusKAD,akantetapihalinitidakmengurangi Serum bikarbonat/HCO3 - 15-18 10- (<15) <10
dampakyangditimbulkanakibatKAD itusendiri.9,10 (mEq/l)
Ketonurine + +
DIAGNOSIS KETOASIDOSIS DIABETIK Ketonserum + +
Osmolalitasserum efektif
variabel variabel variabel (mOsm/kg)
Langkahpertamayangharusdiambilpadapasien
Aniongap >10 >12 >12
KAD terdiridarianamnesisdanpemeriksaansikyang Perubahansensorialatau Alert Alert/ Stupor/
cepatdantelititerutamamemperhatikanpatensijalan mentalobtundation drowsy coma
napas,statusmental,statusginjaldankardiovaskular, dan
statushidrasi.Langkah-langkah iniharusdapat Catatan: - Pengukuranketonserum danurinememakai
metodereaksinitroprusida
menentukan jenis pemeriksaan laboratorium yang - Osmolalitasserum efektif(mOsm/kg)= 2X
harus segera dilakukan, sehingga penatalaksanaan Na(mEq/l)+ Glukosa(mg/dl)/18
dapatsegeradimulaitanpaadanyapenundaan.1 - Aniongap= Na+ " (Cl-+HCO3- )(mEq/l)
Meskipun gejala DM yang tidak terkontrol
mungkin tampak dalam beberapa hari,perubahan PENATALAKSANAAN KETOASIDOSISDIABETIK
metabolik yang khasuntuk KAD biasanya tampak
dalam jangkawaktu pendek (< 24 jam).Umumnya Penatalaksanaan KAD bersifat multifaktorial
penampakan seluruh gejala dapat tampak atau sehingga memerlukan pendekatan terstruktur oleh

Penatalaksanaan KetoasidosisDiabetik(KAD) 129


Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
dokterdanparamedisyangbertugas.Terdapatbanyak Osmolalitasserum total=
sekalipedomanpenatalaksanaanKAD padaliteratur 2 X Na(mEq/l)+ kadarglukosadarah(mg/dl)/18 +
kedokteran,dan hendaknya semua itu tidak diikuti BUN/2,8
secara ketatsekalidan disesuaikan dengan kondisi
penderita.Dalam menatalaksanapenderitaKAD setiap Serum sodium concentration dapat dikoreksi
rumahsakithendaknyamemilikipedomanataudisebut denganmenambahkan1,6 mEq/ltiapkenaikan100
sebagaiintegratedcare pathway.Pedomaniniharus mg/dlkadarguladarahdiataskadargula100mg/
dilaksanakan sebagaimana mestinya dalam rangka dl.Nilaicorrectedserum sodium concentration >
mencapaitujuan terapi.Studiterakhirmenunjukkan 140danosmolalitasserum total> 330mOsm/kgair
sebuah integrated care pathway dapatmemperbaiki menunjukkandesitcairanyangberat.12 Penentuan
hasilakhirpenatalaksanaanKAD secarasignikan.7 derajatdehidrasidengan gejala klinis seringkali
Keberhasilan penatalaksanaan KAD mem- sukardikerjakan,namundemikianbeberapagejala
butuhkan koreksidehidrasi,hiperglikemia,asidosis dan klinis yang dapatmenolong untuk menentukan
kelainan elektrolit,identikasifaktorpresipitasi
derajatdehidrasiadalah.13 :
komorbid,dan yang terpenting adalah pemantauan
- 5% : penurunan turgor kulit, membran
pasienterusmenerus.3,7 Berikutinibeberapahalyang mukosakering,takikardia
harusdiperhatikanpadapenatalaksanaanKAD.
- 10% :capillary re!ll time 3 detik,mata cowong
1.Terapicairan
- > 10% :pulsusarteriperiferlemah,hipotensi,
PrioritasutamapadapenatalaksanaanKAD syok,oliguria
adalahterapicairan.8Terapiinsulinhanyaefektifjika
Resusitasicairanhendaknyadilakukansecara
cairandiberikanpadatahapawalterapidanhanya
agresif.Targetnyaadalahpenggantiancairansebesar
denganterapicairansajaakanmembuatkadargula
50% darikekurangan cairan dalam 8 " 12 jam
darah menjadilebih rendah.Studimenunjukkan
bahwa selama empat jam pertama, lebih dari 80% pertamadansisanyadalam 12 " 16 jam berikutnya. 5,9
penurunankadarguladarahdisebabkanoleh Menurutperkiraan banyak ahli,totalkekurangan
rehidrasi.2,11 Olehkarenaitu,halpentingpertama cairanpadapasienKAD sebesar100ml/kgBB,atau
2,5,9
yangharusdipahamiadalahpenentuandisitcairan sebesar5 " 8 liter. Padapasiendewasa,terapi
yang terjadi.Beratnya kekurangan cairan yang cairan awallangsung diberikan untuk ekspansi
terjadidipengaruhiolehdurasihiperglikemiayang volume cairan intravaskular dan ekstravaskular dan
terjadi,fungsiginjal,danintake cairanpenderita.11 menjaga perfusiginjal.7,9 Terdapatbeberapa
Halinibisadiperkirakandenganpemeriksaanklinis kontroversitentangjeniscairanyangdipergunakan.
ataudenganmenggunakanrumussebagaiberikut:2 Tidakadaujiklinikyangmembuktikankelebihan
pemakaiansalahsatujeniscairan.2Kebanyakanahli
Fluidde!cit = (0,6 X beratbadandalam kg) menyarankan pemakaian cairan siologis (NaCl
X (correctedNa/140) 0,9%)sebagaiterapiawaluntukresusitasicairan.
CorrectedNa= Na+ (kadarguladarah-5)/3,5 Cairan siologis (NaCl 0,9%) diberikan
dengankecepatan15 " 20ml/kgBB/jam ataulebih
Rumus lain yang dapat dipakai untuk selamajam pertama (1 " 1,5 liter).Sebuahsumber
menentukan derajat dehidrasi adalah dengan memberikan petunjuk praktis pemberian cairan
menghitungosmolalitasserum totaldancorrected sebagaiberikut:1 literpadajam pertama,1 liter dalam
serum sodium concentration. 2 jam berikutnya,kemudian1 litersetiap4 jam
130 J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
sampaipasienterehidrasi.Sumberlainmenyarankan 1 dextroseseperti(dextrose5%,dextrose5% pada
" 1,5 ltpadajam pertama,selanjutnya250" 500 NaCl0,9%,ataudextrose5% padaNaCl0,45%) untuk
ml/jam padajam berikutnya.2 Petunjukiniharuslah menghindarihipoglikemiadan mengurangi
disesuaikan dengan statushidrasipasien.Pilihan kemunginanedemaserebralakibatpenurunangula
cairan selanjutnya tergantung daristatushidrasi, darahyangterlalucepat.2,3,5,14
kadarelektrolitserum,danpengeluaranurine.Pada
Tabel2.Perkiraanjumlahtotaldesitairdanelektrolitpada
umumnya,cairanNaCl0,45% diberikanjikakadar pasienKAD7
natrium serum tinggi(> 150mEq/l),dandiberikan
No Perkiraanjumlahdesit Nilai
untukmengkoreksipeningkatankadarNa+ serum
1 Totalair(liter) 6
(correctedserum sodium)dengan kecepatan4 " 14 2 Air(ml/kg) 100
ml/kgBB/jam sertaagarperpindahancairanantara
3 Na+ (mEq/kg) 7 " 10
intradanekstraselularterjadisecaragradual.3,4,7
4 Cl- (mEq/kg) 3"5
Pemakaian cairan Ringer Laktat (RL)
5 K+ (mEq/kg) 3"5
disarankan untuk mengurangi kemungkinan
6 PO4- (mmol/kg) 5"7
terjadinyahiperkloremiayangumumnyaterjadipada
7 Mg2+ (mEq/kg) 1"2
pemakaiannormalsaline14 danberdasarkanstrong-
8 Ca2+ (mEq/kg) 1"2
ion theory untuk asidosis (Stewarthypothesis).2
Sampai saat ini tidak didapatkan alasan yang
meyakinkan tentang keuntungan pemakaian RL 2.TerapiInsulin
dibandingkandenganNaCl0,9%. JikakadarNa serum Terapiinsulin harussegera dimulaisesaat
rendahtetaplahmempergunakancairanNaCl setelahdiagnosisKAD danrehidrasiyangmemadai. 1
0,9%.Setelahfungsiginjaldinilai,infuscairanharus Sumber lain menyebutkan pemberian insulin
mengandung20" 30mEq/lKalium (2/3 KCldan 1/3 dimulaisetelah diagnosis KAD ditegakkan dan
KPO4)sampaipasienstabildandapatmakan. pemberiancairantelahdimulai.12 Pemakaianinsulin
Keberhasilan terapi cairan ditentukan dengan akanmenurunkankadarhormonglukagon,sehingga
monitoring hemodinamik (perbaikan tekanan menekanproduksibendaketondihati,pelepasan asam
darah),pengukurancairanmasukdankeluar,dan lemakbebasdarijaringanlemak,pelepasan asam
pemeriksaanklinis. aminodarijaringanototdanmeningkatkan
Pemberian cairan harus dapat mengganti utilisasiglukosa oleh jaringan.1,6 Sampaitahun
perkiraan kekurangan cairan dalam jangkawaktu 24 1970-anpenggunaaninsulinumumnyasecarabolus
jam pertama.Perubahanosmolalitasserum tidak intravena,intramuskular,ataupunsubkutan.
melebihi3 mOsm/kgH2O/jam.Padapasiendengan Sejak pertengahan tahun 1970-an protokol
kelainanginjal,jantungatauhatiterutamaorangtua, pengelolaan KAD dengan drip insulin intravena
harusdilakukanpemantauanosmolalitasserum dan dosisrendahmulaidigunakandanmenjadipopular.
penilaianfungsijantung,ginjal,danstatusmental yang Carainidianjurkankarenalebihmudahmengontrol
berkesinambungan selamaresusitasicairan untuk dosis insulin,menurunkan kadar glukosa darah
menghindari overload cairan iatrogenik. Untuk itu lebih lambat, efek insulin cepat menghilang,
pemasangan Central Venous Pressure (CVP) masuknya kalium ke intrasel lebih lambat,
monitor dapatsangatmenolong.Ketika komplikasihipoglikemia dan hipokalemia lebih
kadarguladarahmencapai250mg/dl,cairandiganti sedikit.1 Pemberianinsulindenganinfusintravena
atauditambahkandengancairanyangmengandung dosisrendahadalahterapipilihanpadaKAD yang

Penatalaksanaan KetoasidosisDiabetik(KAD) 131


Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
disebutkanolehbeberapaliteratur,sedangkanADA kreatinin,osmolalitas,danderajatkeasamanvena
menganjurkan insulin intravena tidak diberikan setiap2 " 4 jam,sumberlainmenyebutkanbahwa
padaKAD derajatringan. kadarglukosakapilerdiperiksatiap 1 " 2 jam.6
Jika tidak terdapathipokalemia (K < 3,3 PadaKAD ringan,insulinregulardapatdiberikan
mEq/l),dapatdiberikaninsulinregular0,15 u/kg secara subkutan atau intramuskular setiap jam
BB,diikutidenganinfuskontinu0,1 u/kgBB/jam (5 " dengan efektitasyang sama dengan pemberian
7 u/jam).Jikakadarkalium < 3,3 mEq/l,maka intravenapadakadarguladarahyangrendahdan keton
harusdikoreksidahuluuntukmencegahperburukan bodies yang rendah.Efektitaspemberian
hipokalemia yang akan dapat mengakibatkan insulindenganintramuskulardansubkutanadalah
aritmia jantung.6,12 Insulin dosisrendah biasanya sama,namun injeksisubkutan lebih mudah dan
menurunkanguladarahdengankecepatan50" 75 kurang menyakitkan pasien.Pasien dengan KAD
mg/dl/jam,sama sepertipemberian insulin dosis ringanharusmendapatkan#priming dose$insulin
lebihtinggi.Jikaguladarahtidakmenurunsebesar regular0,4 " 0,6 u/kgBB,setengahdosissebagai
50mg/dldarinilaiawalpadajam pertama,periksa bolus dan setengah dosis dengan subkutan atau
statushidrasipasien.Jikastatushidrasimencukupi, injeksiintramuskular.Selanjutnyadiberikaninsulin
infusinsulin dapatdinaikkan 2 kalilipatsetiap jam subkutanatauintramuskular0,1 u/kgBB/jam.
sampaitercapaipenurunanguladarahkonstan Kriteria resolusiKAD diantaranya adalah
antara50" 75 mg/dl/jam.Ketikakadarguladarah kadarguladarah< 200mg/dl,serum bikarbonat
mencapai250mg/dl,turunkaninfusinsulinmenjadi 18 mEq/l,pH vena> 7,3,dananiongap! 12 mEq/l.
0,05 " 0,1 u/kgBB/jam (3 " 6 u/jam),dantambahkan Saatini,jikapasienNPO,lanjutkaninsulinintravena
infusdextrose5 " 10%.6,7 danpemberiancairandanditambahdenganinsulin
Setelah itu kecepatan pemberian insulin regularsubkutan sesuaikeperluan setiap 4 jam.
ataukonsentrasidextroseharusdisesuaikanuntuk Padapasien dewasadapatdiberikan 5 iu insulin
memeliharanilaiglukosasampaikeadaanasidosis tambahansetiapkenaikanguladarah50mg/dlpada
membaik.Pada kondisiklinik pemberian insulin guladarahdiatas150mg/dldandapatditingkatkan
intravena tidak dapat diberikan, maka insulin 20iuuntukguladarah 300mg/dl.Ketikapasien
diberikan dengan dosis 0,3 iu (0,4 " 0,6 iu)/ kgBB dapatmakan,jadwaldosismultipelharusdimulai
yangterbagimenjadisetengahdosissecara intravena denganmemakaikombinasidosisshort ataurapid
dan setengahnya lagisecara subkutan atau acting insulin dan intermediate atau long acting
intramuskular,selanjutnya diberikan insulin insulin sesuaikebutuhanuntukmengontrolglukosa
secaraintramuskularatau subkutan 0,1 iu/kgBB/ darah.
jam,selanjutnyaprotokolpenatalaksanaannyasama Lebih mudah untuk melakukan transisiini
sepertipemberiandripintravena.12 denganpemberianinsulinsaatpagisebelum makan
Perbaikan ketonemia memerlukan waktu atausaatmakanmalam.Teruskaninsulinintravena
lebih lama daripada hiperglikemia.Pengukuran selama 1 " 2 jam setelah pergantian regimen
langsung -OHB (beta hidroksi butirat) pada dimulaiuntuk memastikan kadarinsulin plasma
darahmerupakanmetodayanglebihdisukaiuntuk yangadekuat.Penghentianinsulintiba-tibadisertai
pemantauanKAD.Selamaterapi -OHB berubah denganpemberianinsulinsubkutanyangterlambat
menjadiasam asetoasetat,yangmenandakanbahwa dapatmengakibatkankontrolyangburuk,sehingga
ketosis memburuk. Selama terapi KAD harus diperlukan sedikitoverlapping pemberian insulin
diperiksa kadarelektrolit,glukosa,BUN,serum intravena dan subkutan.Pasien yang diketahui
132 J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
diabetessebelumnyadapatdiberikaninsulindengan terjadi.Haliniterjadikarena shiftkalium dari
dosisyangdiberikan sebelum timbulnyaKAD dan intraselkeekstraselolehkarenaasidosis,kekurangan
selanjutnya disesuaikan seperlunya.Pada pasien insulin,danhipertonisitas,sehinggaterapiinsulin,
DM yangbaru,insulinawalhendaknya0,5 " 1,0u/ koreksiasidosis,dan penambahan volumecairan
kgBB/hari,diberikanterbagimenjadisekurangnya akanmenurunkankonsentrasikalium serum.Untuk
2 dosisdalam regimen yang termasuk short dan mencegahhipokalemia,penggantiankalium dimulai
long acting insulin sampaidosisoptimaltercapai, setelahkadarkalium serum kurangdari5,0,sumber
duapertigadosisharianinidiberikanpagiharidan lainmenyebutkannilai5,5 mEq/l.Umumnya,20" 30
sepertiganyadiberikansoreharisebagaisplit-mixed mEqkalium (2/3 KCldan1/3 KPO4)padatiapliter
dose.6,7 Akhirnyapasien DM tipe2 dapatkeluar cairaninfuscukupuntukmemeliharakadarkalium
rumah sakitdengan antidiabetik oraldan terapi diet.7 serum dalam range normal4 " 5 mEq/l.Kadang-
kadangpasienKAD mengalamihipokalemiayang
signikan.Padakasustersebut,penggantiankalium
3.Natrium harusdimulaidengan terapiKCl40 mEq/l,dan
Penderita dengan KAD kadang-kadang terapiinsulin harusditundahinggakadarkalium
mempunyaikadarnatrium serum yangrendah,oleh > 3,3 mEq/luntukmenghindariaritmiaataugagal
karena levelgula darah yang tinggi.Untuk tiap jantung dan kelemahan ototpernapasan.6,7 Terapi
peningkatanguladarah100mg/dldiatas100mg/dl kalium dimulaisaatterapicairan sudah dimulai,
makakadarnatrium diasumsikanlebihtinggi 1,6 dantidakdilakukanjikatidakadaproduksiurine,
mEq/ldaripadakadaryang diukur.Hiponatremia terdapatkelainan ginjal,atau kadarkalium > 6
memerlukan koreksi jika level natrium masih mEq/l.16
rendahsetelahpenyesuaianefekini.Contoh,pada
orang dengan kadargula darah 600 mg/dldan 5.Bikarbonat
levelnatrium yangdiukur130,makalevelnatrium Pemakaian bikarbonat pada KAD masih
yang sebenarnyasebesar130 + (1,6 x 5)= 138, kontroversial. Pada pH > 7,0, pengembalian
sehingga tidak memerlukan koreksi dan hanya aktitasinsulinmembloklipolisisdanmemperbaiki
memerlukanpemberiancairannormalsaline(NaCl ketoasidosis tanpa pemberian bikarbonat.Studi
0,9%).Sebaliknyakadarnatrium dapatmeningkat random prospektif telah gagal menunjukkan baik
setelahdilakukanresusitasicairandengannormal keuntungan atau kerugian pada perubahan
salineoleh karenanormalsalinememilikikadar morbiditasataumortalitasdenganterapibikarbonat
natrium lebihtinggidarikadarnatrium ekstraselular pada pasien KAD dengan pH antara 6,9 " 7,1.
saatitu disamping oleh karenaairtanpanatrium akan Tidak didapatkan studirandom prospektifyang
berpindah ke intraselular sehingga akan mempelajari pemakaian bikarbonat pada KAD
meningkatkankadarnatrium8.Serum natrium yang dengannilaipH < 6,9.Mengetahuibahwaasidosis
lebihtinggidaripada150mEq/lmemerlukankoreksi beratmenyebabkanbanyakefekvaskularyangtidak
denganNaCl0,45%.7 diinginkan,tampaknyacukupbijaksanamenentukan
bahwapadapasiendewasadenganpH < 6,9,100
4.Kalium mmolnatrium bikarbonatditambahkankedalam 400
Meskipunterdapatkekurangankalium secara mlcairansiologisdandiberikandengankecepatan
totaldalam tubuh (sampai3 " 5 mEq/kgBB), 200ml/jam.PadapasiendenganpH 6,9 " 7,0,50
hiperkalemia ringan sampai sedang seringkali mmolnatrium bikarbonatdicampurdalam 200ml
Penatalaksanaan KetoasidosisDiabetik(KAD) 133
Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
cairan siologisdan diberikan dengan kecepatan diuretikyangdapatmenurunkankadarmagnesium
200ml/jam.Natrium bikarbonattidakdiperlukan darah.Gejalakekuranganmagnesium sangatsulit
7,15
jikapH > 7,0. Sebagaimananatrium bikarbonat, dinilaidan sering tumpang tindih dengan gejala
insulin menurunkan kadar kalium serum, oleh akibatkekurangan kalsium,kalium atau natrium.
karenaitupemberiankalium harusterusdiberikan Gejala yang sering dilaporkan adalah parestesia,
secara intravena dan dimonitor secara berkala. tremor,spame karpopedal,agitasi,kejang,dan aritmia
SetelahitupH darahvenadiperiksasetiap2 jam jantung. Pasien biasanya menunjukkan
sampaipH menjadi7,0,danterapiharusdiulangi gejalapadakadar! 1,2 mg/dl.Jikakadarnyadi bawah
setiap2 jam jikaperlu.7 normaldisertaigejala,maka pemberian magnesium
dapatdipertimbangkan.7
6.Fosfat
Meskipun kadar fosfat tubuh secara 8.Hiperkloremik asidosisselamaterapi
keseluruhan mengalami penurunan hingga 1,0 Olehkarenapertimbanganpengeluaranketo
mmol/kgBB,kadarfosfatserum seringkalinormal aciddalam urineselamafaseawalterapi,substrat atau
atau meningkat.Kadar fosfat menurun dengan bahan turunan bikarbonat akan menurun. Sebagian
terapiinsulin.Studiacak prospektifgagaluntuk desitbikarbonatakan digantidengan
menunjukkanefekmenguntungkandaripemberian infusionkloridapadasejumlahbesarsalinuntuk
fosfatpadahasilakhirpasienKAD,danterapifosfat mengkoreksidehidrasi.Pada kebanyakan pasien
berlebihan dapatmenyebabkan hipokalemiaberat akan mengalamisebuah keadaan hiperkloremik
tanpabuktiadanyatetanus.Bagaimanapun untuk denganbikarbonatyangrendahdengananiongap yang
menghindarilemahnyaototrangkadanjantungserta normal.Keadaan inimerupakan kelainan
deprespernapasanyangdisebabkanhipofosfatemia, yangringandantidakakanberbahayadalam waktu
pemberianfosfatsecarahati-hatimungkinkadang- 12 " 24 jam jikapemberiancairanintravenatidak
kadangdiindikasikanpadapasiendengankelainan diberikanterlalulama.3
jantung,anemia,ataudepresipernapasandanpada
merekadengan kadarserum posfat< 1,0 mg/dl. 9.Penatalaksaan terhadap InfeksiyangMenyertai
Ketikadiperlukan,20" 30mEq/lkalium fosfatdapat
Antibiotikadiberikansesuaidenganindikasi,
ditambahkanpadaterapicairanyangtelahdiberikan.
terutamaterhadapfaktorpencetusterjadinyaKAD.3
Untukitudiperlukanpemantauansecarakontinu.7 Jikafaktorpencetusinfeksibelum dapatditemukan,
Beberapapenelitimenganjurkanpemakaiankalium maka antibiotika yang dipilih adalah antibiotika
fosfatrutin karena mereka percaya akan dapat spektrum luas.5
menurunkan hiperkloremia setelah terapidengan
membatasipemberiananionCl-.Pemberianfosfat juga 10.Terapi Pencegahan terhadap Deep Vein
mencetuskan hipokalsemia simtomatispada Thrombosis (DVT)
9
beberapapasien. TerapipencegahanDVT diberikanterhadap
penderitadengan risiko tinggi,terutamaterhadap
7.Magnesium penderitayangtidaksadar,immobilisasi,orangtua,
Biasanyaterdapatdesitmagnesium sebesar danhiperosmolarberat.Dosisyangdianjurkan5000
1 " 2 mEq/lpadapasienKAD.Kadarmagnesium iutiap8 jam secarasubkutan.16
inijugadipengaruhioleh pemakaian obatseperti

134 J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010


7
Gambar2.BaganPenatalaksanaanKAD

Gambar2.BaganpenatalaksanaanKAD 7
MonitoringTerapi elektrolit,BUN,kreatinin,osmolalitas dan derajat
SemuapasienKAD harusmendapatkanevaluasi keasamanvenatiap2 " 4 jam sampaikeadaanstabil
laboratorium yangkomprehensiftermasukpemeriksaan tercapai.Sumberlainmenyebutkanpemeriksaangula
darahlengkapdenganprolkimiatermasukpemeriksaan darahtiap1 " 2 jam.6Pemeriksaankadarguladarahyang
elektrolitdananalisisgasdarah.Pemberiancairandan seringadalahpentinguntukmenilaiekasipemberian
pengeluaranurineharusdimonitorsecarahati-hatidan insulin dan mengubah dosisinsulin ketika hasilnya
dicatattiapjam.PemeriksaanEKG harusdikerjakan tidakmemuaskan.Ketikakadarguladarah250mg/
kepadasetiappasien,khususnyamerekadenganrisiko dl,monitorkadarguladarahdapatlebihjarang(tiap4
kardiovaskular.9 Terdapatbermacam pendapattentang jam).Kadarelektrolitserum diperiksadalam interval2
frekuensipemeriksaanpadabeberapaparameteryang jam sampai6 " 8 jam terapi.Jumlahpemberiankalium
ada.ADA merekomendasikan pemeriksaan glukosa, sesuaikadarkalium,terapifosfatsesuaiindikasi.Titik
Penatalaksanaan KetoasidosisDiabetik(KAD) 135
Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
terendahkadarkalium danfosfatpadasaatterapiterjadi 4- morbiditaspasienKAD olehkarenaedemaserebripada
6 jam setelahmulainyaterapi.7 orangdewasa.Gejalayangtampakberupapenurunan
kesadaran, letargi, penurunan arousal, dan sakit
KomplikasiTerapi kepala.Kelainanneurologisdapatterjadicepat,dengan
KomplikasiyangpalingseringdariKAD adalah kejang,inkontinensia,perubahan pupil,bradikardia,
hipoglikemiaolehkarenapenangananyangberlebihan dankegagalanrespirasi.Meskipunmekanismeedema
dengan insulin,hipokalemia yang disebabkan oleh serebribelum diketahui,tampaknyahalinimerupakan
pemberianinsulindanterapiasidosisdenganbikarbonat, akibatdarimasuknyacairan kesusunan sarafpusat
danhiperglikemiasekunderakibatpemberianinsulin lewatmekanismeosmosis,ketikaosmolaritasplasma
yangtidakkontinusetelahperbaikantanpadiberikan menurunsecaracepatsaatterapiKAD. Olehkarena
insulinsubkutan.UmumnyapasienKAD yangtelah terbatasnya informasi tentang edema serebripada
membaikmengalamihiperkloremiayangdisebabkan orangdewasa,beberaparekomendasidiberikanpada
olehpenggunaancairansalineyangberlebihan untuk penanganannya, antara lain penilaian klinis yang
penggantiancairandanelektrolitdannon-anion gap tepatdibandingkan dengan buktiklinis.Pencegahan
metabolic acidosis sepertiklordaricairan intravena yang tepatdapatmenurunkan risiko edema serebri pada
menggantihilangnyaketoanionsepertigaram natrium pasien risiko tinggi,diantaranya penggantian
dan kalium selama diuresis osmotik. Kelainan cairandannatrium secarabertahappadapasienyang
biokemikaliniterjadisementaradan tidakadaefek hiperosmolar(penurunanmaksimalpadaosmolalitas2
kliniksignikankecualipadakasusgagalginjalakut mOsm/kgH2O/jam),danpenambahandextroseuntuk
atauoliguriaekstrem.7 hidrasiketikakadarguladarahmencapai250mg/dl.7
Edemaserebriumumnyaterjadipadaanak-anak, Hipoksemia dan kelainan yang jarang seperti
jarangpadadewasa.Tidakdidapatkandatayangpasti edema paru nonkardiak dapatsebagaikomplikasi

Tabel3.KomplikasiAkibatPenatalaksanaanKAD5
Complication Cause Prevention/Comments
Hypoglycemia Insulinadministration Checkbloodglucoseeveryhr
Low-doseinsulinprotocol
Hyperglycemia Interruptionofinsulin Overlapinsulininfusionandsubcutaneous
coverage insulinoncediabeticketoasidosisresolve
Insulinadministration Checkpotassium every2 " 4 hr
Hypokalemia Bicarbonate
Supplementifpotassium is< 5,3 mEq/L
supplementation
Hyperchloremic IntravenousNaCluids Resolvesquickly
acidosis Urinaryketoacidloss Frequentlyclinicallyinsignicant
Thromboembolism Hypercoagulablestate Nodatatosupportprophylacticanticolagulation
Severedehydration
Fluidoverload Intravenousuids Monitortotalbodyinputandoutput
Unknown,possiblydue Checkserum sodium every2 " 4 hr
Cerebraledema torapidcorrectionof Checkserum osmodialityevery2 " 4 hr
hyperosmolality
Replace uidsgradually
Hypoxia/acute Decreasedosmoticpressure Adddextroseifglucoseis< 250mg/dl
respiratoridistress leadstoincreasedlung Avoidchargingsodium atarate> 1 mmol/hr
syndrome watercontent Avoidchangingosmolialityatarate> 3 mmol/hr
136 J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
KAD.Hipoksemiaterjadimengikutipenurunantekanan 2. VanZylDG.Diagnosisandtreatmentofdiabetic
koloid osmotik yang merupakan akibatpeningkatan ketoacidosis.SA Fam Prac2008;50:39-49.
kadarcairanpadaparudanpenurunancompliance paru. 3. MasharaniU.Diabeticketoacidosis.In:McPhee
PasiendenganKAD yangmempunyaigradientoksigen SJ,Papadakis MA,editors. Lange current
alveolo-arteriolaryang lebaryang diukurpadaawal medicaldiagnosisandtreatment.49th ed.New
peneriksaananalisagasdarahataudenganronkipada paru York:Lange;2010.p.1111-5.
padapemeriksaan sik tampaknyamempunyai
4. ChiassonJL.Diagnosisandtreatmentofdiabetic
risikotinggiuntukmenjadiedemaparu.7 ketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolar
state.Canadian MedicalAssociation Journal
RINGKASAN
2003;168(7):859-66.
5. YehiaBR,EppsKC,GoldenSH.Diagnosisand
KAD adalahkeadaandekompensasikekacauan
managementofdiabeticketoacidosisinadults.
metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, HospitalPhysician2008;15:21-35.
asidosis, dan ketosis yang merupakan salah satu
6. Umpierrez GE,Murphy MB,KitabachiAE.
komplikasi akut metabolik diabetes mellitus yang
Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
paling serius dan mengancam nyawa. Walaupun angka
hyperosmolar syndrome. Diabetes Spectrum
insidennya diIndonesia tidak begitu tinggi
2002;15(1):28-35.
dibandingkannegarabarat,kematianakibatKAD masih
seringdijumpai,dimanakematianpadapasienKAD 7. AmericanDiabetesAssociation.Hyperglycemic
usiamudaumumnyadapatdihindaridengandiagnosis crisisindiabetes.DiabetesCare2004;27(1):94-
cepat,pengobatanyangtepatdanrasionalsesuaidengan 102.
patosiologinya.Keberhasilanpenatalaksanaan KAD 8. AlbertiKG.Diabetic acidosis,hyperosmolar
membutuhkankoreksidehidrasi,hiperglikemia,asidosis coma,andlacticAcidosis.In:BeckerKL,editor.
dan kelainan elektrolit,identikasifaktorpresipitasi Principlesand practice ofendocrinology and
komorbid,dan yang terpenting adalah pemantauan metabolism. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
pasienterusmenerus.PenatalaksanaanKAD meliputi Williams& Wilkins;2004.p.1438-49.
terapicairan yang adekuat,pemberian insulin yang 9. EnnisED,KreisbergRA.Diabeticketoacidosis
memadai,terapikalium,bikarbonat,fosfat,magnesium, andthehyperglycemichyperosmolarsyndrome.
terapiterhadapkeadaanhiperkloremiksertapemberian In:LeRoithD,TaylorSI,OlefskyJM,editors.
antibiotikasesuaidenganindikasi.Faktoryangsangat Diabetes mellitus a fundamentaland clinical
penting pula untuk diperhatikan adalah pengenalan text.2nd ed.Philadelphia:LippincottWilliams&
terhadapkomplikasiakibatterapisehinggaterapiyang
Wilkins;2000.p.336-46.
diberikantidakjustrumemperburukkondisipasien.
10. WallaceTM,MatthewsDR.Recentadvances
inthemonitoringandmanagementofdiabetic
DAFTAR RUJUKAN
ketoacidosis.Q JMed2004;97(12):773-80.
11. Trachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis.
1. SoewondoP.KetoasidosisDiabetik.In:Sudoyo
AW,SetiyohadiB,AlwiI,SimadibrataM,Setiati American Family Physician 2005;71(9): 1705-
14.
S,editors.BukuajarIlmuPenyakitDalam.4th
ed.Jakarta:PusatPenerbitanDepartemenIlmu 12. KitabachiAE,WallBM.Managementofdiabetic
PenyakitDalam FKUI;2006.p.1896-9. ketoacidosis. American Family Physician
1999;60:455-64.

Penatalaksanaan KetoasidosisDiabetik(KAD) 137


Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa
13. WolfsdoreJW,GlaserN,SperlingMA.Diabetic 15. GuneyselO,Guralp I,OnurO.Bicarbonate
ketoacidosisininfants,children,andadolescents. therapy in diabetic ketoacidosis.BratislLek
DiabetesCare2006;29(5):1150-6. Listy2009;109(10):453-4.
14. PowersAC.Diabetesmellitus.In:JamesonJL, 16. NN.Diabetic ketoacidosis,epistaxis,sepsis,
editor.Harrison!s endocrinology.New York: dyspneu.Themedicalstudentforum.Available
McGraw-Hill;2006.p.283-332. from: http//.www.medkaau.com. Accessed
on:10th July2009.

138 J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010