Anda di halaman 1dari 27

PENATALAKSANAAN POST CARDIAC ARREST

I. PENDAHULUAN
Resusitasi jantung paru merupakan langkah awal dari tata laksana pasien henti jantung.
Keberhasilan resusitasi jantung paru ditandai dengan kembalinya sirkulasi spontan pasien
(Return of Spontaneous Circulation / ROSC). Setelah ROSC, pasien dapat mengalami
perubahan hemodinamik yang tidak stabil sehingga meningkatkan morbiditas dan mortalitas
akibat terjadinya kegagalan multi organ dan cedera otak. Pada awalnya, kegagalan multi
organ dan cedera otak ini diakibatkan iskemik di seluruh tubuh saat henti jantung dan terjadi
kerusakan tambahan selama dilakukan reperfusi.
Gambaran patofisiologi pasca henti jantung terkadang sangat unik karena bertumpang
tindih dengan penyakit yang menyebabkan henti jantung atau penyakit komorbid. Kondisi ini
menggambarkan Post Cardiac Arrest Syndrome yang terdiri dari empat komponen penting
yaitu: (1) cedera otak pasca henti jantung, (2) disfungsi miokardial pasca henti jantung, (3)
iskemik sistemik/respon reperfusi, dan terakhir (4) pencetus patologi henti jantung yang
persisten. Namun beratnya sindrom pasca henti jantung ini akan berbeda tiap individu
bergantung kepada beratnya iskemik yang terjadi selama henti jantung dan reperfusi,
penyebab henti jantung dan kondisi pasien sebelum henti jantung. Tingginya angka
morbiditas dan mortalitas pasien pasca henti jantung mendorong disusunnya sistematika
perawatan pasca henti jantung secara komprehensif. Dengan perawatan pasca henti jantung
yang sistematis dan menyeluruh dapat meningkatkan angka harapan hidup pasien dengan
kualitas hidup yang baik. Perawatan pasien pasca henti jantung memiliki tujuan inisial dan
tujuan lanjutan, antara lain:

II. DEFINISI
Sindrom Pasca henti jantung adalah suatu keadaan patofisiologis kompleks, yang
ditandai dengan kembalinya sirkulasi spontan pasien / ROSC. Istilah ini telah tepat
menggantikan istilah sebelumnya Sindrom pasca resusitasi sebagai post resusitasi
menandai akhir dari tindakan resusitasi, sedangkan untuk mencapai tingkat ketahanan hidup
meningkat dengan fungsi neurologis yang baik, fase manajemen jauh lebih kompleks dan
intensif, dimana harus dimulai setelah ROSC.

1
III. ETIOLOGI
Cedera otak merupakan penyebab tersering kematian pasien pasca henti jantung.
Cedera otak menyumbang 68% penyebab kematian pasien pasca henti jantung setelah keluar
rumah sakit, sedangkan kematian pasien pasca henti jantung selama perawatan di rumah sakit
berkisar 23%.
Disfungsi miokardial pasca henti jantung rupanya turut berkontribusi terhadap
rendahnya angka harapan hidup pasien. Namun demikian, kondisi ini dapat bersifat reversibel
jika ditatalaksana dengan cepat dan adekuat. Disfungsi miokardial dapat dideteksi dengan
pemeriksaan fraksi ejeksi. Fraksi ejeksi akan menurun dari 55% sampai 20%, dan end-
diastolic pressure meningkat dari 8-10 mmHg sampai 20-22 mmHg selama 30 menit pertama
setelah ROSC. Disfungsi miokardial harus cepat dideteksi dengan melihat cardiac
output yang rendah (<2.2 L/menit/m2), takikardia, peningkatan tekanan end-diastolic
ventrikel kiri, diikuti hipotensi 6 jam setelahnya. Masa pemulihan dapat terjadi selama 1-2
hari setelah ROSC dengan tatalaksana yang adekuat. Fraksi ejeksi secara bertahap akan
meningkat selama beberapa minggu hingga bulan.

IV. EPIDEMIOLOGI
Pasca henti jantung di luar Rumah Sakit merupakan suatu penyakit kardiovaskular
yang umum, yang terjadi pada sekitar 325.000 orang di Amerika per tahunnya. Pada sebuah
studi meta analisis, lebih dari 140.000 orang mengalami pasca henti jantung di luar RS, dan
yang berhasil sampai ke RS 23,8 % dan yang tidak berhasil 7,6 %.

2
III.3 PATOFISIOLOGI
Otak memiliki keterbatasan toleransi terhadap iskemik dan terhadap reperfusi. Pada
kasus cedera otak, beberapa jam sampai beberapa hari setelah ROSC, akan terjadi berbagai
perubahan homeostasis di dalam tubuh seperti gangguan homeostasis kalsium, terbentuknya
radikal bebas, kaskade protease yang patologis, dan aktivasi sinyal apoptosis maupun

3
nekrosis neuron sehingga terjadi cedera otak. Sel saraf dapat berdegenerasi pada periode ini.
Mikrosirkulasi otak juga dapat terganggu akibat henti jantung yang lama walaupun tekanan
perfusi ke otak mencukupi. Hal ini kemungkinan terjadi akibat trombosis saat terjadi henti
jantung. Trombosis ini dapat menyebabkan terhentinya aliran darah ke otak sehingga terjadi
iskemik dan infark di otak.
Reperfusi secara teori dapat membantu meningkatkan tekanan perfusi ke otak, namun
pada beberapa menit pertama tekanan perfusi yang tinggi ini dapat menyebabkan edema otak.
Setelah ROSC, proses pengiriman oksigen masih dapat terganggu. Hal ini dapat terjadi pada
kondisi hipotensi, hipoksemia, terganggunya autoregulasi aliran darah serebral, dan edema
otak. Cedera otak juga dipengaruhi oleh kondisi pireksia, hiperglikemi, dan kejang. Pada
pasien dengan suhu lebih dari 390 C pada 72 jam pasca ROSC akan meningkatkan risiko
kematian otak. Peningkatan gula darah diketahui dapat memperberat iskemik di otak. Kondisi
ini dapat ditangani dengan pemberian insulin. Kejang pasca henti jantung berkaitan dengan
prognosis pasien. Kejang yang terjadi kemungkinan terjadi akibat cedera otak pasca henti
jantung.
Pada saat terjadi henti jantung, pengiriman oksigen ke jaringan akan berhenti dan
metabolit akan menumpuk akibat berhentinya sirkulasi. Tindakan resusitasi jantung paru
hanya dapat mengembalikan sebagian dari proses ini sehingga saturasi oksigen akan menurun
dari normal. Pengiriman oksigen ke jaringan dapat tetap terganggu walaupun setelah terjadi
ROSC. Hal ini disebabkan oleh disfungsi miokardial, hemodinamik yang tidak stabil, dan
kegagalan mikrosirkulasi. Jika asupan oksigen ke jaringan tidak adekuat, akan memperberat
kegagalan multiorgan berikutnya. Gejala klinis yang dapat terjadi akibat iskemik
sistemik/respon reperfusi berupa penurunan volume intravaskular, ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan asupan oksigen, dan rentan terhadap infeksi.

III.4 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasca-henti jantung bertujuan untuk mengembalikan pasien ke
tingkat fungsional pra-henti jantung. Namun, banyak pasien akan meninggal, tetap tidak
responsif secara permanen, atau tetap tidak mampu secara permanen melakukan
aktivitas mandiri.

4
Segera setelah ROSC, penolong harus menjaga patensi jalan napas dan pastikan bantuan
pernapasan yang adekuat bagi pasien. Pasien pasca henti jantung yang kesadarannya masih
belum pulih dengan sempurna mungkin membutuhkan tatalaksana jalan napas lanjutan untuk
memberikan bantuan pernapasan secara mekanik seperti pemakaian endotracheal tube.
Namun beberapa manuver sederhana dapat dipertimbangkan untuk dilakukan seperti
melepaskan dasi dari leher pasien, elevasi kepala sebesar 300 untuk mencegah terjadinya
edema otak, aspirasi, dan pneumonia akibat penggunaan ventilator. Pemasangan alat bantu
jalan napas yang benar. Serta pemantauan CO2 dan O2 dengan
menggunakan caphnograph dan pulse oximetry.
Pada awal tindakan resusitasi, penolong dapat memberikan oksigen 100% namun pemberian
oksigen harus diturunkan secara perlahan sampai mencapai kadar oksigen terendah yang
diperlukan pasien yang masih memberikan saturasi oksigen sebesar 94%. Hal ini dilakukan
untuk mencegah keracunan oksigen. Penurunan kadar oksigen ini dapat dilakukan ketika
pasien mencapai rumah sakit dan mendapat perawatan yang adekuat. Selain itu juga harus
dihindari pemberian ventilasi yang berlebihan untuk mencegah hiperventilasi karena tekanan
intratorakal dapat meningkat pada kondisi hiperventilasi dan dapat menurunkan curah
jantung. Hiperventilasi dapat meicu penurunan PaCO2 sehingga aliran darah ke otak dapat

5
berkurang. Ventilasi dimulai dengan 10-12 kali per menit sampai PETCO2 mencapai 35-40
mmHg atau PaCO2 sebesar 40-45 mmHg.
Pemantauan tanda vital dan aritmia harus dilakukan selama perawatan pasca henti jantung
segera setelah ROSC sampai kondisi pasien stabil. Pemasangan akses intravena harus
dilakukan sejak resusitasi. Bolus cairan dapat diberikan apabila pasien mengalami hipotensi.
Pemberian obat vasoaktif mungkin diperlukan dan harus diturunkan sampai mencapai
tekanan darah sistolik 90 mmHg atau tekanan arteri rata-rata 5 mmHg. Pada pasien yang
tidak dapat mengikuti perintah verbal setelah ROSC, dapat dipertimbangkan terapi
hipotermia untuk meningkatkan pemulihan neurologikal. Terapi hipotermia dilakukan dengan
pemberian infus cairan dingin. Pemantauan EKG 12 Lead diperlukan untuk mendeteksi
elevasi segmen ST karena kebanyakan henti jantung disebabkan oleh acute myocardial
infarction. Apabila pasien memiliki kecurigaan ke arah acute myocardial infarction, aktivasi
protokol tatalaksana AMI dan lakukan reperfusi koroner.
Selanjutnya tindakan yang paling utama adalah mengidentifikasi penyebab henti jantung.
Evaluasi menyeluruh diperlukan untuk mencegah terjadinya henti jantung berulang atau
kondisi yang memperberat pasien pasca henti jantung seperti hipovolemi, hipoksia, asidosis,
hiper/hipokalemi, hipotermia, toksin, tamponade, tension pneumotoraks, dan trombosis
koroner atau paru.
B. Optimasi Hemodinamik
Optimasi hemodinamik atau early goal-directed therapy (EGDT) bertujuan untuk menjaga
keseimbangan antara pengantaran oksigen dan kebutuhan jaringan akan oksigen. Pengelolaan
hemodinamik mengutamakan optimasi preload, konsentrasi oksigen dalam arteri, afterload,
kontraktilitas, dan penggunaan oksigen sistemik. Target EGDT mencakup CVP sebesar 8-12
mmHg, MAP antara 65-90 mmHg, ScvO2 > 70%, hematokrit > 30% atau hemoglobin >
8 g/dL, laktat 2 mmol/L, urine output 0.5 ml/kg/jam, dan oxygen delivery index > 600
ml/menit/m2. Target ini dapat dicapai melalui pemberian cairan intravena, inotrop,
vasopresor, dan transfusi darah.
Hilangnya autoregulasi tekanan serebrovaskular membuat perfusi serebral bergantung
pada cerebral perfusion presure (CPP). Pada keadaan pasca henti jantung, peningkatan intra
kranial jarang terjadi sehingga CPP bergantung pada MAP. Perfusi serebral yang adekuat
dapat dicapai ketika nilai MAP berkisar antara 90-100 mmHg. Saturasi oksigen vena sentral
(ScvO2), urine output, dan laktat menunjukkan kecukupan pasokan oksigen ke jaringan.
Target urine output pada pasien pasca henti jantung 0.5 ml/kg/jam. Pengeluran urin yang >
6
1 ml/kg/jam dapat terjadi pada pasien yang menjalani terapi hipotermia dan produksi urin ini
seringkali bertumpang tindih dengan adanya kondisi acute atau chronic renal insufficiency.
Konsentrasi laktat dapat meningkat segera setelah ROSC akibat iskemik di seluruh tubuh
ketika henti jantung. Nilai CPV yang optimal berkisar antara 8-12 mmHg namun perlu
diperhatikan penyebab persisten henti jantung yang dapat meningkatkan CVP seperti
tamponade,acute myocardial infarction, emboli pulmoner, dan tension pneumotoraks. Pada
pasien pasca henti jantung biasanya mengalami penurunan volume intravaskular sehingga
dibutuhkan pemberian cairan dapat berupa kristaloid maupun koloid.
C. Oksigenasi
Kondisi hiperoksia selama tahap awal reperfusi dapat membahayakan neuron pasca iskemik
karena terbentuk stres oksidatif yang berlebihan. Pada 1 jam pertama setelah ROSC,
pemberian oksigen 100% justru akan memperberat kondisi neuron dibandingkan fraksi
oksigen yang telah disesuaikan untuk menghasilkan saturasi oksigen 94-96%.
D. Ventilasi
Selama perawatan pasca henti jantung sebaiknya hindari kondisi hiperventilasi maupun
hipoventilasi. Hiperventilasi akan menyebabkan vasokonstriksi serebral sehingga berpotensi
terjadi iskemik. Hiperventilasi jga akan meningkatkan tekanan intratoraks yang akan
menurunakan cardiac output. Pada kondisi hipoventilasi, hipoksia dan hiperkarbia dapat
meningkatkan ICP segera setelah ROSC. Selama ventilasi mekanik, volum tidal yang
direkomendasikan sebesar 6 ml/kgBB dan plateau pressure sebesar 30 cmH2O. Volume
tidal yang berlebihan dapat menyebabkan barotrauma maupun volutrauma.
E. Manajemen Temperatur
Terapi hipotermi
Beberapa studi yang menunjukkan terapi hipotermi dapat menjadi neuroprotektor dan organ
lain setelah terjadinya iskemik di seluruh tubuh. Kondisi hipotermi dapat menurunkan
kecepatan metabolisme oksigen serebral. Berdasarkan penelitian random, induksi hipotermi
pada pasien dengan fibrilasi ventrikular sampai 32-340C selama 12-24 jam setelah ROSC
dapat meningkatkan fungsi neuron. Belum ada studi yang menjelaskan mengenai waktu
inisialsi maupun durasi terapi hipotermia. Pada studi menggunakan model hewan dengan
henti jantung, hipotermia yang berlangsung selama 1 jam yang dicapai < 10-20 menit
setelah ROSC memberikan manfaat dibandingkan ketika inisiasi terapi hipotermia ditunda.
Pada penelitian prospektif, hipotermia yang dicapai dalam 2 jam setelah ROSC memberikan

7
hasil yang lebih baik dibandingkan pada pasien pasca henti jantung dengan normotermia.
Kondisi hipotermia dipertahankan selama 12-24 jam.
Banyak cara yang dapat dipakai sebagai terapi hipotermia seperti cooling blankets, kantung
es, pemberian cairan intravena dingin bisa menggunakan 500 ml sampai 30 ml/kg saline
0.9% atau ringers lactate. Terapi hipotermia ini membutuhkan pengawasan suhu yang
berkelanjutan dengan menggunakan termometer esofageal.
Hipertermia
Suhu dapat meningkat pasca henti jantung disebabkan oleh peningkatan sitokin. Hal ini dapat
menyebabkan gangguan pemulihan otak. Suhu 37.6oC dapat memperburuk kondisi neuron
pasien pasca henti jantung. Dengan demikian diperlukan pengawasan ketat terhadap suhu
inti.
F. Sirkulasi
Hemodinamik yang tidak stabil sering terjadi pada pasien pasca henti jantung ditandai dengan
disritmia, hipotensi,cardiac index yang rendah. Hal ini disebabkan karena terjadi deplesi
volume intravaskular, terganggunya vasoregulation, dan disfungsi miokardial. Disritmia
dapat ditatalaksana dengan kontrol konsentrasi elektrolit. Tidak dibutuhkan obat profilaksis
yang diperlukan untuk mencegah terjadinya aritmia setelah henti jantung. Disritmia biasanya
terjadi akibat iskemik miokardial. Pemberian cairan intravena dapat digunakan untuk tata
laksana hipotensi, bertujuan untuk optimasi right-heart filling pressure. Pada sebuah studi,
3.5-6.5 L kristaloid intravena dibutuhkan selama 24 jam pertama setelah ROSC untuk
mempertahnkan tekanan atrium kanan sebesar 8-12 mmHg.
Pemeberian inotrop dan vasopresor dapat dipertimbangkan jika target hemodinamik tidak
tercapai dengan optimasi preload. Disfungsi miokardial bersifat reversibel dengan pemberian
inotrop tetapi tingkat keparahan dan durasi disfungsi miokardial juga berpengaruh pada
keberlangsungan hidup. Terganggunya vasoregulation juga bersifat reversibel dengan
penggunaan vasopresor. Jika ekspansi volume dan penggunaan obat vasoaktif dan inotropik
tetap tidak memberikan perfusi organ yang adekuat, dapat digunakan intra-aortic ballon
pump (IABP) namun alat ini tidak dianjurkan dilakukan secara rutin.
G. Perfusi serebral
Pemantauan tanda vital pasien pasca henti jantung harus dilakukan secara berkala karena
dapat terjadi perubahan hemodinamik yang tidak stabil. Kondisi hipotensi sering terjadi pasca
henti jantung akibat deplesi deplesi volume intravaskular. Kondisi ini dapat memperberat
iskemik serebral. Penurunan perfusi serebral ini terjadi akibat disfungsi sistem mikrovaskular
8
dan gangguan autoregulasi pasca henti jantung. Perfusi serebral dipengaruhi cerebral
perfusion presure (CPP) dimana CPP=MAP-ICP. Pada kondisi henti jantung biasanya ICP
tidak meningkat sehingga CPP bergantung pada MAP. Dengan demikian perfusi serebral
dapat dipertahankan dengan mempertahankan MAP.
H. Vasopresor
Obat vasoaktif diberikan pada pasien pasca henti jantung dengan tujuan meningkatkan
cardiac ooutput terutama untuk meningkatkan aliran darah ke jantung dan otak. Obat dapat
bersifat meningkatkan frekuensi nadi (kronotropik), meningkatkan kontraktilitas (inotropik),
meningkatkan tekanan arteri (vasokonstriksi), atau yang bertujan untuk menurunkan afterload
(vasodilator). Kebanyakan obat adrenergik tidak bersifat selektif sehingga seringkali terjadi
ketidakseimbangan antara pasokan oksigen dan kebutuhan oksigen di jaringan.
Pasca henti jantung, pasien seringkali mengalami ketidakstabilan hemodinamik. Kematian
akibat kegagalan multiorgan berkaitan dengan rendahnya curah jantung selama 24 jam
setelah resusitasi. Vasodilatasi yang terjadi akibat hilangnya tonus simpatetik dan akibat
asidosis metabolik. Iskemik dan defibrilasi ikut memengaruhi terjadinya disfungsi miokardial
yang dapat pulih dengan pemberian obat vasoaktif. Target ideal tekanan darah dan oksigenasi
dengan pemberian obat vasoaktif dapat dilihat dari MAP 65 mmHg dan ScvO2 70%.
I. Pengendalian Kadar Gula Darah
Kelainan metabolisme tubuh pasca henti jantung seperti kondisi hiperglikemik dapat
memperburuk kondisi pasien. Kadar glukosa yang tinggi dapat meningkatkan mortalitas dan
memiliki efek yang buruk terhadap sistem saraf. Kadar gula darah pasca henti jantung yang
optimal belum diketahui dengan pasti. Namun kadar gula darah sebaiknya dipertahankan
sebesar 144-180 mg/dL. Kondisi hipoglikemia juga harus dihindari karena dapat
memperburuk kondisi pasien.
J. Pengendalian Kejang
Kejang terjadi pada 5-20% pasien setelah ROSC. Kejang dapat meningkatkan metabolisme
serebral sebanyak 3 kali normal dan memperberat cedera otak sehingga harus mendapatkan
terapi secepatnya. Obat yang dapat digunakan sebagai terapi adalah benzodiazepines,
phenytoin, sodium valproate, propofol, dan barbiturat. Thiopental kurang efektif untuk
kejang pasca henti jantung. Phenytoin biasanya tidak efektif terhadap mioklonik. Clonazepam
merupakan obat antimioklonik yang palling efektif. Namun sodium valproat dan
levetiracetam juga efektif untuk mioklonik.

9
IV. INOTROPIK DAN VASOPRESOR
IV.1 RESEPTOR KERJA INOTROPIK DAN VASOPRESOR
Reseptor Adrenergic secara umum dibagi dalam 2 kategori : dan . Setiap grup
dibagi dalam minimal 2 subtipe : 1dan 2, 1,2, dan 3.26,27
Reseptor 1 adalah adrenoreseptor post sinaptik yang berada di otot polos . Adapun
efeknya adalah vasokonstriksi, bronkokonstriksi, konstriksi pada spincter di saluran
cerna dan saluran genitourinaria dan menghambat sekresi insulin dan lipolisis.
Reseptor 2 merupakan adrenoreseptor yang berada pada ujung serabut saraf presinaptik.
Efeknya adalah menghambat aktivitas adenilat siklase, yang akhirnya menghambat
pelepasan norepinefrin. Adrenoreseptor 2 juga berada pada otot polos pembuluh darah,
yang menyebabkan vasokonstriksi. Dan stimulasi adrenoresptor di system saraf pusat
menyebabkan sedasi dan menghambat aktivitas simpatik, yang memicu terjadinya
vasodilatasi di perifer dan penurunan tekanan darah.
Reseptor 1 umumnya berada di membrane post sinaptik jantung. Aktivasi 1
mengaktifkan adenylate cyclase, yang akan mengubah adenosine triphosphat menjadi
cyclic adenosisn monophosphat, yang akan menginisiasi phosphorilasi protein kinase A.
Inisiasi phosphorilasi ini akan menakibatkan efek kronotropik positif ( laju jantung
meningkat) dan inotropik positif (kontraksi meningkat) dan dromotropik positif
(konduksi meningkat).
Reseptor 2 berada pada post sinaptik otot polos dan sel kelenjar. Stimulasi reseptor ini
vasodilatasi dari pembuluh darah, relaksai otot polos, bronkodilatasi, relaksasi uterus,
saluran cerna, saluran genitourinaria dan gastrointestinal. Aktivasi reseptor 2 ini juga
akan menrangsang terjadinya glukoneogenesis, glikogenolisis dan lipolisis. Dan
adrenoreseptor 2 juga mengaktivasi pompa Na/ K yang akan memasukan kalium ke
dalam sel sehingga akan beresiko menyebabkan hipokalemia dan aritmia.
Reseptor 3 ditemukan di kandung empedu dan jaringan adipose otak. Efek aktivasi
reseptor ini pada kandung empedu tidak diketahui. Tetapi aktivasi reseptor ini berperan
dalam lipolisis dan termogenesis pada brown fat.
IV.2 MEKANISME KERJA INOTROPIK
Sebagian besar agen inotropik intravena bekerja dengan meningkatkan siklik adenosin
monofosfat (cAMP) intraselular yang pada gilirannya meningkatkan Ca2+ intraseluler yang
kemudian berinteraksi langsung dengan mekanisme miofibril kontraktil. Mekanisme
10
inotropik lainnya termasuk peningkataan kepekaan protein kontraktil terhadap Ca2+
intraseluler. Peningkatan cAMP intraseluler dicapai baik melalui stimulasi adrenergik
(isoproterenol, epinefrin, norepinefrin dan dobutamin) atau penghambatan penghancuran
cAMP oleh enzim Phosphodiesterase III (PDE III, misalnya milrinone).4,28,29 Tekanan darah
dapat ditingkatkan baik melalui inotropik- atau meningkat khronotropik yang memediasi
peningkatan curah jantung atau oleh vasokonstriksi perifer yang dimediasi oleh stimulasi -
adrenergik.

Gambar 4. Mekanisme Kerja Inotropik dan intervensi Inotropik saat ini. Aktivasi dari
adrenoreseptor menstimulasi adenylyl cyclase untuk menghasilkan cAMP, yang
kemudian mengaktivasi Protein Kinase A untuk phosphorilasi protein calcium-cycling
intraseluler. Phosphodiesterases (PDEs) mendegradasi c AMP. Phosphodiesterase
dihambat oleh PDEs inhibitor. Digitalis menghambat transport Na+- K+ melalui
penghambatan pompa Na/K-ATPase. Calcium sensitizers meningkatkan afinitas
protein C terhadap kalsium

IV.3 TERAPI INOTROPIK DAN VASOPRESOR PADA SYOK KARDIOGENIK


Terapi suportif dengan inotropik dan agen vasopressor bersifat individual tergantung
kondisi klinis pasien dan sebaiknya dipandu oleh monitoring hemodinamik invasif.1,10 Agen
inotropik dan vasopressor dibutuhkan untuk menjaga tekanan perfusi koroner dan sistemik
sampai tersedia terapi defenitif.10,25 Terapi suportif dengan inotropik dan vasopresor
sebaiknya digunakan dengan dosis terendah mungkin yang dapat memperbaiki hemodinamik
pasien. Dan penggunaannya harus dengan hati-hati karena dapat meningkatkan angka
kematian. 1
11
IV.3.1 INOTROPIK
Agen inotropik memiliki peranan yang penting dalam penanganan syok kardiogenik
karena pada syok kardiogenik melibatkan kegagalan fungsi kontraktil. Agen inotropik dapat
menstabilkan kondisi hemodinamik yang kolaps secara progresif atau sebagai bridge-to
decision theraphy sebagai tindakan live saving sampai dilakukan terapi definitive atau
dukungan sirkulasi mekanik seperti VAD atau IABP . 4,10,25,28
Inotropik diindikasikan pada pasien dengan adanya hipoperfusi perifer (hipotensi atau
penurunan fungsi ginjal) dengan atau tanpa adanya kongesti atau edema paru yang refrakter
dengan pemberian diuretik dan vasodilator pada dosis yang optimal (class II A
recommendation, level of evidence C ).25 Terapi juga harus diberikan pada pasien dengan
ventrikel yang hipokinetik dan dilatasi.1 Jika diperlukan, agen inotropik harus diberikan
sedini mungkin dan ditarik secepat apabila perfusi ke organ sudah pulih. Meskipun
pemberian akut inotropik dapat meningkatkan hemodinamik, inotropik juga dapat
memcetuskan dan memperberat kerusakan miokardium lebih lanjut dan menyebabkan
peningkatan mortalitas jangka pendek dan panjang.4,28
Inotropik juga merupakan hal yang central dalam pemberian dukungan hemodinamik
pada myocardial stunning dan hibernating myocardium. Myocardial stunning menunjukan
suatu disfungsi post iskemia yang persisten walaupun aliran darah sudah kembali normal.
Segmen miokard ini respon terhadap pemberian inotropik dan fungsi kontraksinya akan
kembali jika di dukung dengan pemberian inotropik. Hibernating myocardium merupakan
suatu kerusakan fungsi miokard yang persisten pada saat istirahat yang diakibatkan oleh
residual stenosis ; fungsi dapat kembali normal jika iskemia dihilangkan. Episode yang
berulang dari Myocardial stunning dapat terjadi bersamaan atau menyerupai suatu
myocardial hibernation.30

12
Gambar 5. Konsep segmen stunning dan hibernating ini dapat memulihkan fungsi
kontraktil menekankan pentingnya langkah-langkah untuk memperbaiki hemodinamik
pada pasien dengan syok kardiogenik. (Modified from Hollenberg SM, Kavinsky CJ,
Parrillo JE: Cardiogenic shock. Ann Intern Med 1999;131:50.)
Tetapi pemberian inotropik pada syok kardiogenik dapat meningkatkan konsumsi
ATP miokardium, oleh karena itu pemberian inotropik pada kondisi ini dapat memperbaiki
fungsi kontraksi dalam jangka pendek tetapi meningkatkan oksigen demand.4,28 Pemberian
infus inotropik sering menyebabkan kejadian aritmia baik aritmia di atrium dan maupun
ventrikel. Pada pasien dengan AF, dobutamin / dopamine dapat memfasilitasi konduksi
melalui AV node dan menyebabkan takikardia. Pemantauan klinis secara terus menerus klinis
dan pemantauan EKG sangat diperlukan. Penggunaannya berpotensi berbahaya karena
mereka meningkatkan oksigen demand dan Ca2+-Loading oleh karena itu penggunaannnya
harus dengan hati-hati.4,25,29

Gambar 6. Terapi inotropik dan vasopresor

13
IV.3.2 DOBUTAMINE
Dobutamin, merupakan agen inotropik positif yang bekerja melalui stimulasi
reseptor 1 untuk menghasilkan efek inotropik posistif tergantung dosis dan efek
chronotropic. Penggunaan inotropik positif seperti dobutamin dianjurkan pada pasien syok
kardiogenik dimana terjadi penurunan fungsi kontraktilitas dari miokardium. (Class of
recommendation IIa, level of evidence C).31 Pada German-Austrian guidelines, dobutamine
lebih dinjurkan daripada dopamine sebagai terapi inotropik.31
Efek utama dobutamin pada hemodinamik adalah peningkatan SV akibat aksi
inotropik positif. Pada dosis yang meningkatkan curah jantung, terjadi sedikit peningkatan
denyut jantung. Dobutamin infus umumnya menyebabkan penurunan dalam tahanan vascular
sistemik dan tekanan pengisisan intrakardiak. Dobutamin tidak mengaktifkan reseptor
dopaminergik. Dengan demikian, peningkatan aliran darah ke ginjal yang terjadi dalam
hubungan dengan pemberian dobutamin proporsional dengan peningkatan curah jantung.
Dosis Infus biasanya dimulai pada 2-3 g / kg / menit, tanpa suatu dosis bolus dan
dapat dititrasi sampai respon hemodinamik yang diinginkan tercapai. Efek hemodinamiknya
tergantung dosis. Dosis maksimal umumnya dapat diberikan sampai 15 g / kgBB / menit.
Tekanan darah harus dipantau, baik secara invasif ataupun non-invasif. Pada pasien yang
menerima terapi penghambat , dosis dobutamin mungkin harus ditingkatkan sampai
setinggi 20 g / kgBB / menit untuk mengembalikan efek inotropik.33 Jika dirasakan perlu
untuk menangkal efek dari pemberian penghambat , maka ada alasan farmakologi yang
rasional untuk menggunakan levosimendan (atau fosfodiesterase inhibitor III seperti
milrinone) .4, 28,34
Eliminasi obat ini cepat setelah penghentian infus. Perawatan harus dilakukan dalam
menyapih pasien dari infus dobutamin . Penurunan dosis secara bertahap (2 g / kgBB /
menit) dan optimalisasi simultan terapi oral merupakan hal yang sangat penting.Toleransi
farmakologis menyebabkan pembatasan efikasi pada pemberian jangka panjang.
Efek samping utama dari dobutamin adalah takikardia berlebihan dan aritmia, yang
mungkin memerlukan pengurangan dosis. Toleransi mungkin terjadi setelah penggunaan
jangka panjang, memerlukan penggantian obat alternatif seperti inhibitor PDE3. Pada pasien
yang telah mengkonsumsipenghambat reseptor , respon awal terhadap dobutamin mungkin
dilemahkan.
IV.3.3 DOPAMINE

14
Pemberian dopamine pada kasus syok kardiogenik sangat terbatas. Takikardia, lebih
sering terjadi dari pada pemberian dopamine daripada dobutamin, sehingga dapat
mencetuskan dan memperberat kondisi iskemia pada pasien dengan coronary artery disease
(CAD). Penggunaan dopamine sebagai inotropik pada kasus syok kardiogenik pada kasus
STEMI berkaitan dengan bahaya yang lebih.35
Dopamin bekerja dengan merangsang reseptor dopaminergik pada dosis rendah (
3g / kgBB / menit), merangsang adrenergik pada dosis sedang (5 8 g / kgBB / menit)
dan bekerja pada reseptor tinggi (> 8g / kgBB / menit). Pada dosis rendah (3 g/kgBB/
menit), dopamine menyebabkan vasodilatasi melalui rangsangan reseptor dopaminergik pada
otot polos dan dengan merangsang reseptor D2 presinaptik pada saraf simpatis dalam
sirkulasi perifer (menghambat pelepasan norepinefrin dan mengurangi stimulasi adrenergik
otot polos pembuluh darah); reseptor ini banyak terdapat pada kapiler pembuluh darah di
splanknik dan ginjal.4,28,29 Akan tetapi pada suatu studi disimpulkan pemberian dopamine
dosis rendah (2g/KgBB/menit) pada psien ADHF tidak mengurangi insiden disfungsi renal
dibandingkan nesiritide atau placebo.36
Dopamin dan dobutamin harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan laju
jantung > 100 x/ menit. Stimulasi reseptor pada dosis yang lebih tinggi dapat
menyebabkan vasokonstriksi dan SVR meningkat sehingga dapat meningkatkan beban
jantung dan menurunkan perfusi ke jaringan. Dopamine juga dapat menyebakan terjadinya
aritmia. Pada suatu studi acak yang membandingkan dopamine dan norepinefrin pada pasien
syok, disimpulkan bahwa angka kematian selama perawatan di ruang intensif, selama
rawatan di rumah sakit dan pada 12 bulan, angka mortalitas tidak berbeda secara signifikan
tetapi efek aritmia yang ditimbulkannya lebih sering dibandingkan norepinefrin, termasuk
atrial fibrilasi, ventricular takikardia, dan ventricular fibrilasi. Tetapi pada subkelompok syok
kardiogenik, angka mortalitas 28 hari pada pasien yang diterapi dengan dopamine lebih
tinggi.34 Pada penelitian ini juga menunjukan angka kejadian takikardia lebih sering terjadi
pada pasien yang diberikan dopamine.
Bila dibandingkan dengan dobutamin, dopamine juga menyebabkan takikardia yang
lebih sering, peningkatan PCWP dan pada dosis sedang meningkatkan SVR. 37

15
Gambar 7.perbandingan efek dopamine () dan dobutamin () terhadap laju jantung,
PCWP, dan total tahanan sistemik (SVR) pada pasien gagal jantung moderate berat.
Data ini menunjukan bahwa dopamine, apabila diberikan sebagai terapi tunggal pada
dosis vasokonstriksor pada pasien gagal jantung berat, dapat meningkatkan tekanan
pengisian jantung kiri.

IV.3.4 PHOSPHODIESTERASE INHIBITOR (MILRINONE)


Milrinone dan enoksimon adalah dua Jenis phosphodiesterase III inhibitor (PDEIs)
yang digunakan dalam praktek klinis. PDEIs bekerja pada distal reseptor -adrenergik. Pada
gagal jantung akut, obat ini memiliki inotropik signifikan, lusitropic, dan efek vasodilatasi
perifer dengan peningkatan curah jantung dan volume sekuncup, dan penurunan bersamaan
dalam tekanan arteri pulmonalis, PCWP, dan resistensi pembuluh darah sistemik dan
paru.4,29,34 Profil hemodinamik agen ini adalah penengah antara yang vasodilator murni,
seperti nitroprusside, dan agen inotropik dominan, seperti dobutamine.37 Karena
16
keseimbangan efeknya pada dilatasi vena dan arteri, menyebabkan penurunan tahanan
pembuluh darah sistemik dan pulmonal serta penurunan tekanan pengisian di ventrikel kiri
dan ventrikel kanan. Sebagai hasil dari mekanisme kerja ganda ini , peningkatan curah
jantung dengan milrinone lebih besar dari yang terlihat daripada nitroprusside yang
mengurangi resistensi sistemik. Sebaliknya, efek dilatasi arteri dan vena milrinone lebih besar
dibandingkan dengan dobutamin pada dosis yang menghasilkan peningkatan sebanding
dalam curah jantung .

Gambar 8. Perbandingan efek dobutamin (dob), milrinone(mil) dan nitropruside (no)


pada kontraksi ventrikel kiri yang direfleksikan sebagai dp/dt dan pada SVR pada
pasien gagal jantung berat.
PDEIs mempertahankan efeknya walaupun diberikan bersamaan penghambat . Jenis
PDEIs III diindikasikan ketika ada bukti hipoperfusi perifer dengan atau tanpa kongesti
yang refrakter terhadap diuretik dan vasodilator pada dosis yang optimal dosis, dan
menjaga tekanan darah sistemik. (Class of recommendation IIb, level of evidence C)31 Agen
ini juga lebih dianjurkan daripada dobutamin pada pasien pasen yang menggunakan terapi
penghambat dan atau dengan respon yang tidak adekuat terhadap pemberian dobutamin.
(Class of recommendation IIa, level of evidence C)31 Pada pasien dengan gagal jantung
terjadi downregulation dari reseptor adrenergic-, sehingga perlu ditambahkan golongan
Phophodiesterase inhibitor.37
Infus intravena Milrinone dimulai dengan dosis pebolus 50 g / kg selama lebih dari
10 menit dan dosis pemeliharaan 0,25-10 g / kg / menit. Obat ini menyebabkan perbaikan
hemodinamik jangka pendek pada pasien dengan gagal jantung refrakter dan penggunaannya
pada kondisi syok terbatas karena efek hipotensi yang mungkin ditimbulkannya melalui sifat
vasodilatornya.38 Sayangnya, penelitian telah sebagian besar gagal untuk menerjemahkan

17
manfaat hemodinamik mereka ke manfaat kematian jangka panjang.39,40 Dua penelitian
ujicoba acak pada pasien dengan gagal jantung kronis (Milrinone Digoxin Trial, dan optime-
CHF Trial) tidak menunjukkan manfaat penurunan angka kematian dan ada peningkatan
kejadian aritmia pada group yang diberikan milrinone.9
Hipotensi disebabkan oleh venodilation perifer yang berlebihan adalah efek tak
diinginkan terutama dijumpai pada pasien dengan tekanan pengisian rendah. Ini dapat
dihindari dengan memulai infus tanpa dosis bolus. Data mengenai efek administrasi PDEI
pada pasien dengan AHF tidak cukup, dan meningkatkan kekhawatiran tentang keamanan,
khususnya pada pasien dengan gagal jantung iskemik .9

IV.3.5 LEVOSIMENDAN

Semua agen inotropik intravena saat ini meningkatkan Ca2+ intraseluler dan berkaitan
dengan resiko terjadinya aritmia. Agen "Ca2+ sensitisizer " memiliki potensi untuk
meningkatkan kontraktilitas miokard tanpa efek meningkatkan kalsium intraseluler.
Levosimendan meningkatkan kepekaan troponin C terhadap kalsium intraseluler.
Levosimendan memiliki dua mekanisme aksi utama: Ca2+ sensitisasi dari protein kontraktil
bertanggung jawab atas tindakan inotropik positif, dan membuka saluran K+ otot polos yang
menyebabkan terjadinya vasodilatasi perifer.4,28 levosimendan juga memiliki efek
kardioproteksi.41 pemberian infus levosimendan secara konsisten menunjukan peningkatan
performa dari ventrikel kiri dan mengurangi tekanan pengisisan ventrikel kiri dan kosentrasi
plasma BNP tanpa meningkatkan oksigen demand miokardium.41 Berbeda dengan
dobutamin, efek levosimendan tidak terganggu dengan pemberian penghambat .42 Pada dua
studi awal phase II, terlihat manfaat yang signifikan dalam mortalitas baik dibandingkan
dengan pemberian dobutamin (LIDO)43 dan placebo (RUSSLAN)44 Levosimendan
diindikasikan pada pasien dengan gejala curah jantung yang rendah, gagal jantung sekunder
disfungsi sistolik jantung tanpa hipotensi berat. (Class of recommendation IIb, level of
evidence C).31

18
Tabel 2. Efek klinis levosimendan

Levosimendan umumnya diberikan sebagai infus intravena kontinu dengan dosis


0,05-0,1 g / kgBB / menit didahului oleh dosis bolus 12-24 g / kgBB, diberikan selama 10
menit. Efek hemodinamiknya yang tergantung dosis dan laju infus mungkin dapat dilakukan
up-dititrasi dengan dosis maksimal 0,2 g / kgBB / menit. Waktu paruhnya 80 jam, yang
mungkin menjelaskan efek hemodinamik berkepanjangan dari pemberian infus levosimendan
selama 24 jam. Efeknya dapat bertahan sampai 7 hari.45Dalam suatu studi disebutkan bahwa
levosimendan pada dosis 2 g/kg/menit menigkatkan mikrosirkulasi sublingual pada pasien
septic syok, yang merefleksikan perbaikan aliran mikrosirkulasi pada pembuluh darah kecil
dan sedang.46 Levosimendan memiliki potensi aritmia yang lebih sedikit dibandingkan
dobutamin dengan angka mortalitas yang lebih sedikit pada pasien dengan gagal ventrikel kiri
yang berat yang diobati secara kronis .9
Data dari studi SURVIVE dan REVIVE, menunjukan bahwa kejadian hipotensi lebih
sering terjadi dibandingkan placebo, tidak dengan dobutamin dan juga dengan insidens atrial
fibrilasi yang lebih sering dibandingkan kedua pembanding tersebut. Karena efek hipotensi
tersebut maka levosimendan harus diberikan hati-hati pada pasien dengan hipotensi.
Pemberian infus dosis rendah dan tanpa bolus dosis loading dianjurkan pada kondisi ini. 41

19
IV.3.6 GLIKOSIDA JANTUNG (DIGOKSIN)

Glikosida jantung merupakan intropik yang sudah lama digunakan. Glikosida jantung
bekerja dengan menghambat aktivitas sodium potasium pump (Na+/K+- ATPase) yang
memperlambat fase repolarisasi, atau dengan kata lain menyebabkan fase depolarisasi
miokard lebih lama, dengan demikian lebih banyak Ca2+ masuk kedalam sel sehingga
kontrkatilitas miokard meningkat. Mekanisme kerja glikosida jantung yang kedua adalah
dengan meningkatkan tonus vagus (parasimpatik) sehingga menurunkan laju jantung.4 Pada
gagal jantung efek inotropik positif melalui stimulasi -adrenergik terganggu. Dan hubungan
positive forcefrequency juga terganggu.28 Berbeda dengan efek agonis - adrenergic , efek
inotropik positif glikosida jantung tidak berubah pada pasien gagal jantung . Pada gagal
jantung kronis, glikosida jantung mengurangi gejala dan memperbaiki status klinis, sehingga
mengurangi risiko rawat inap untuk pasien gagal jantung , tetapi tidak memperbaiki angka
kelangsungan hidup.29 Pada gagal jantung akut, glikosida jantung menghasilkan peningkatan
kecil dalam curah jantung dan penurunan tekanan pengisian. Pada pasien dengan gagal
jantung yang parah setelah episode dekompensasi akut , glikosida jantung telah terbukti
mengurangi terjadinya kembali dekompensasi akut.4 Namun, pada pasien setelah IMA
dengan gagal jantung, sub penelitian dari AIRE-Investigasi, glikosida jantung menunjukkan
efek buruk pada IMA disertai dengan gagal jantung. Dan,pada IMA, peningkatan kreatinin
kinase lebih jelas pada pasien yang menerima glikosida jantung. Selain itu, pada pasien
dengan IMA dan gagal jantung akut. Penggunaan digitalis merupakan prediktor terjadiny
aaritmia yang mengancam nyawa. Oleh karena itu, terapi inotropik dengan menggunakan
glikosida jantung tidak direkomendasikan pada gagal jantung akut yang diakibatkan oleh
IMA.
Indikasi untuk glikosida jantung pada kondisi gagal jantung akut yang disebabkan
oleh takikardia misalnya pada fibrilasi atrium yang tidak respon terhadap kontrol laju jantung
lain seperti penyekat . Kontraindikasi terhadap penggunaan glikosida jantung meliputi
bradikardia, AV Blok derajat kedua dan ketiga, Sick Sinus Syndrome, Carotid Sinus
Syndrome, sindrom Wolff-Parkinson White, kardiomiopati obstruktif hipertrofik,
hipokalemia, dan hiperkalsemia.1
Mula waktu kerjanya sekitar 90 menit setelah pemberian dosis bolus intravena,
dengan efek puncaknya terjadi sekitar 2 - 6 jam. Efek digoksin sangat luas dan tidak dapat
diprediksi, dan digoksin memiliki terapeutik index yang sempit.47
20
IV.3.7 INOTROPIK MASA DEPAN

Stimulasi inotropik intrinsik jantung adalah pusat pengaturan fungsi kardiovaskular,


dan terapi inotropik eksogen telah digunakan secara klinis selama beberapa dekade.
Sayangnya, obat inotropik saat ini secara konsisten gagal menunjukkan efek menguntungkan
dalam memperbaiki hemodinamik dan perbaikan angka mortalitas jangka pendek pada
pasien dengan gagal jantung. Untuk mengatasi keterbatasan ini, agen-agen baru yang
menargetkan mekanisme baru yang sedang dikembangkan: (i) istaroxime telah
dikembangkan sebagai inhibitor non glikosida dari natrium-kalium-ATPase dengan tambahan
stimulasi efek pada pompa kalsium retikulum sarkoplasma (SERCA) dan telah menunjukkan
sifat lusitropic dan inotropik pada studi eksperimental dan awal studi klinis; (ii) dari sudut
pandang mekanistik , aktivator myosin jantung, langsung mengaktifkan acto-myosin, yang
paling menarik dengan kinerja jantung peningkatan di kedua hewan dan studi klinis awal;
(iii) pendekatan terapi gen telah berhasil digunakan untuk meningkatkan SERCA2a miokard;
(iv) donor nitroxyl telah dikembangkan dan telah menunjukkan bukti lusitropic positif dan
inotropik, serta efek vasodilator kuat pada hewan; (v) stabilisator reseptor Ryanodine
mengurangi kebocoran patologis kalsium dari retikulum sarkoplasma dengan menjanjikan
hasil pra-klinis awal; dan akhirnya, (vi) modulasi energi metabolik dapat mewakili sarana
yang menjanjikan untuk meningkatkan kinerja kontraktil jantung. Ada kebutuhan klinis
mendesak untuk agen yang meningkatkan kinerja jantung dengan profil keamanan yang
menguntungkan.

21
Gambar 9. Senyawa inotropik masa depan: reseptor Ryanodine (RyR) stabilisator
mengurangi kebocoran sarkoplasma retikulum melalui reseptor Ryanodine dan
menyusun kembali fungsi saluran reseptor Ryanodine. Istaroxime menghambat
natrium-kalium-ATPase dan merangsang SERCA2a. Aktivator myosin jantung
mempromosikan transisi cross-bridge dari lemah dengan gaya yang memproduksi
sangat terikat negara. modulator energik meningkatkan energetika miokard melalui
peralihan oksidasi dari asam lemak ke glukosa atau dengan mekanisme lain termasuk
sarana untuk meningkatkan potensi fosforilasi seluler. Virus-dimediasi retikulum
sarkoplasma transfer gen pompa kalsium (AV-SERCA) meningkatkan serapan kalsium
sarkoplasma retikulum. Nitroxyl (HNO) dapat meningkatkan penyerapan kalsium dari
retikulum sarkoplasma dengan modifikasi pompa kalsium dan / atau Fosfolamban (PL)
retikulum sarkoplasma

IV.4 VASOPRESOR

Agen-agen ini bekerja sebagai agonis reseptor 1. Aktivasi dari reseptor 1


menyebabkan kontraksi otot polos pembuluh darah dan menyebabkan peningkatan SVR.34
Vasopresor diberikan untuk meningkatkan tekanan darah dan mendistribusikan curah jantung
dari ekstremitas ke organ-organ vital. Akan tetapi efek dari agen-agen ini dapat
meningkatkan LV afterload dan agen-agen ini memiliki efek buruk mirip dengan inotropik
(dan yang paling umum digunakan dari agen ini seperti norepinefrin dan epinefrin, memiliki
aktivitas inotropik). Penggunaannya harus dibatasi untuk pasien dengan hipoperfusi yang
persisten meskipun tekanan pengisian jantung yang adekuat.25 Vasopressor juga digunakan,
dalam keadaan darurat, untuk mempertahankan hidup dan mempertahankan perfusi dalam
menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa. Serta sebagai terapi kombinasi dengan agen
22
inotropik dan fluid challenge gagal meningkatkan tekanan arteri dan perfusi organ meskipun
curah jantung sudah perbaikan.31
Karena syok kardiogenik berhubungan dengan resistensi vaskuler tinggi, vasopressor
apapun harus digunakan dengan hati-hati dan sifatnya hanya sementara karena dapat
meningkatkan afterload dan menurunkan perfusi ke jaringan. Dosis vasopresor yang lebih
47
tinggi berhubungan dengan angka survival yang lebih buruk ; ini menggambarkan dua hal
yaitu gangguan hemodinamik yang berat dan efek toksik dari agen tersebut.

Gambar 10. Skema mekanisme kerja agonis

IV.4. EPINEFRIN
Epinefrin (adrenalin) merupakan suatu katekolamin dengan afinitas tinggi untuk
reseptor 1, 2, dan . Epinefrin digunakan untuk meningkatkan tekanan darah melalui efek
inotropik positif, kronotropik positif dan vasokonstriksi di kulit dan kapiler pembuluh darah
renal. Epinefrin dosis rendah dapat meningkatkan volume sekuncup dan curah jantung dan
menurunkan tahanan vascular sistemik melalui rangsangan reseptor 2 di otot polos rangka
.48 Walaupun demikian pemberian epinefrin dosis tinggi , akan menyebakan vasokonstriksi
melalui mediasi reseptor , yang akan menyebabkan peningkatan SVR.34,49 Tekanan arteri
dan vena pulmonalis juga akan meningkat melalui vasokonstriksi pembuluh darah pulmonal
sehingga akan meningkatkan tahanan vascular pulmonal (PVR). Pemberian epinefrin juga
dapat meningkatkan konsentrasi laktat khususnya pada infeksi berat dan juga dapat
meningkatkan oksigen demand sehingga jarang digunakan pada kasus gagal jantung akut
dekompensasi (ADHF). Epinefrin umumnya digunakan pada keadaan cardiac arrest.

23
Sebagai epinefrin meningkat konsumsi oksigen miokard, jarang digunakan untuk
pengelolaan jantung akut dekompensata
kegagalan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 0,01-0,03 mg / kg / min; dosis yang
disarankan maksimal adalah 0,1-0,3 mg / kg / menit .50
IV.4.2 NOREPINEFRIN
Norepinefrin merupakan katekolamin dengan afinitasyang tinggi terhadap reseptor
dan dan juga menstimulasi reseptor 1.6 Pada kondisi hipotensi yang berat disertai dengan
tanda syok disebutkan bahwa norepinefrin lebih dianjurkan dibandingkan dopamine sebagai
6,25
lini pertama vasopresor. Studi SOAP II melibatkan 1.679 pasien dengan syok dengan
berbagai etiologi. Meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka kematian
antara pasien dengan diobati dengan dopamin sebagai vasopressor lini pertama dan mereka
yang dirawat dengan norepinefrin, bagaimanapun, penggunaan dopamin dikaitkan dengan
lebih efek samping yang lebih banyak. Selain itu, subkelompok penelitian syok kardiogenik
menunjukkan bahwa pengobatan norepinefrin menyebabkan tingkat kelangsungan hidup
secara signifikan lebih baik daripada pengobatan dopamin.35 Norepinefrin meningkatkan
tekanan darah denganmeningkatkan (SVR). Oleh karena itu penggunaannya pada kondisi
syok kardiogenik harus dilakukan dengan cermat, karena menyebabkan peningkatan SVR
yang dapat meningkatkan kerja jantung dan juga vasokonstriksi yang ditimbulkannya dapat
mengurangi perfusi ke jaringan. Norepinefrin sering dikombinasikan dengan dobutamin
untuk memperbaiki hemodinamik.31
Dosis yang direkomendasikan adalah 0.01 sampai 0.03 g/kg/menit; maksimum dosis
yang disarankan 0.1 g/kg/menit. 50
IV.4.3 VASOPRESIN
Vasopressin mengaktivasi V1 otot polos pembuluh darah dan menyebabkan
vasokonstriksi.51 Vasopressin umumnya digunakan pada keadaan vasodilatasi syok septik. 52

Pada pasien-pasien syok kardiogenik yang refrakter akibat komplikasi IMA, sebuah analisis
retrospektif dari 36 pasien menunjukan bahwa vasopressin dapat meningkatkan MAP dari 56
sampai dengan 73 tanpa mempengaruhi PCWP.53 Vasopresin merupakan vasopresor pilihan
pada gagal ventrikel kanan, dimana penelitian eksperimental menunjukan agen ini tidak
meningkatkan tahanan vascular pulmonal (PVR).54 Vasopresin juga efektif menangani
hipotensi ketika terjadi vasoplegia akibat komplikasi VAD dan operasi transplantasi dimana
terjadi kekurangan relative dari vasopressin.55,56 Kombinasi milrinone dan vasopressin dapat

24
digunakan untuk melawan efek vasodilatasi sistemik milrinone. Dosis yang dianjurkan
adalah 0,01-0,04 unit / menit.6

Tabel 3. Inotropik dan vasopressor Nama Obat inotropik dan vasopresor, Indikasi
klinis, Standard Dosis, ikatan reseptor dan efek samping klinis.

25
IV.5 PRINSIP DAN ASPEK PRAKTIS DALAM PEMBERIAN INOTROPIK DAN
VASOPRESOR
1. Pemberian inotropik dan vasopresor pada syok kardiogenik bersifat sementara untuk
memperbaiki hemodinamik pasien sampai dilakukan defenitif terapi
2. Volume defisit harus selalu dikoreksi sedini mungkin sebelum menggunakan
vasopressor yang akan menyebabkan rasa aman palsu dengan meningkatkan tekanan
darah seperti pada kasus syok hipovolemia dimana yang mendasari penurunan
tekanan darah adalah hipovolemia dan yang selanjutnya akan menyebabkan perfusi
akan berkurang dan selanjutnya akan menyebabkan disfungsi organ47
3. Apabila setelah volume terkoreksi atau tidak ditemukannya tanda hipovolumia, maka
terapi inotropik dan vasopressor dapat dimulai
4. Pemilihan inotropik atau vasopresor atau kombinasi keduanya ataupun inotropik dan
juga agen yang memiliki efek vasodilator, sesuai dengan kondisi klinis dan parameter
hemodinamik pasien
5. Untuk pemberian infus vasopresor47 :
- infus diberikan melalui vena besar dan dianjurkan melalui vena central
- Gunakan multi-lumen catheters dan gunakan saluran khusus yang digunakan
untuk pemberian vasopresor
- Tidak boleh diberikan obat lain baik bolus maupun infus melalui lumen yang
sama
- Gunakan infus melalui syringe pump atau infus kontrol lainnya
- Pengukuran tekanan arteri secara invasive dianjurkan
- Dobutamin atau inodilator lainnya dapat diberikan melalui vena perifer
6. Titrasi inotropik dan vasopresor47
- Gunakan dosis terkecil yang dapat memperbaiki hemodinamik pasien dengan efek
samping yang minimal
- Titasi vasopresor dengan target MAP 65- 70 mmHg

26
- Pasien dengan riwayat hipertensi yang lama, gagal ginjal, riwayat infark cerebral
sebelumnya, dan peningkatan tekanan intra-abdominal, target MAP lebih tinggi
masih dapat dianjurkan tetapi dengan tetap mempertimbangkan resiko
vasokonstriksi yang berlebihan akibat penggunaan vasopresor untuk mencapai
target MAP tersebut
- titrasi sampai tercapai perfusi organ yang adekuat :
Urine Output > o,5 cc/kgBB/jam
ScVO2 lebih dari 70 %
Pengurangan kadar lactate 20 % selama 2 jam
- Perhatikan efek samping yang muncul seperti takikardia, aritmia dan iskemik dari
miokard

V. KESIMPULAN
Syok kardiogenik merupakan kondisi yang mengancam nyawa. Pemberian inotropik
dan vasopresor pada syok kardioenikmerupakan tindakan yang live saving sampai
dilakukannya terapi defenitif (bridge-todecision theraphy). Penggunaannya pada syok
kardiogenik harus berhati-hati karena pemberiannya juga dapat mengakibatkan perburukan
kondisi jantung dan perfusi ke jaringan akibat efek yang ditimbulkannya. Penggunaan agen-
agen tersebut harus secara cermat, disesuaikan dengan kondisi klinis dan parameter
hemodinamik . Pemahaman yang baik mengenai patofisiologi dan profil agen-agen inotropik
dan vasopresor dapat mengarahkan kita pada sasaran penggunaanna secara klinis.

27