ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGIS

DENGAN HIPERTENSI KRONIS

Tanggal : 18 September 2017

Jam ` : 11.20 WIB
MKB :
Tempat : VK RSU Haji Surabaya
Oleh : Sutarsih
No. Reg : 813xxx

I. SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. J
Umur : 19 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Simolawang Selatan
No Telepon : 089533xxxxxxx

B. Alasan kunjungan
Kontrol karena ada keluhan kenceng-kenceng di perut
C. Keluhan Utama
Kenceng-kenceng diperut sejak jam setengah 4 subuh
D. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No
Suami UK Peny Jenis Pnlg Tmpt Peny Sex BB H M Laktsi Peny
2 tahun
37-38 Tidak
1. 1 - Normal Bidan BPM - 3650 5 tahun hidup dan ASI
minggu ada
eksklusif

2. Hamil ini

E. Riwayat Menstruasi
HPHT 27-10-2016, siklus 28 hari, teratur, HPL 03-08-2017.
F. Riwayat Kehamilan ini
ANC sebanyak 8 kali di Puskesmas D, selama hamil rutin meminum obat yang diberikan (obat
tambah darah dan vitamin), tidak pernah mengalami perdarahan pada kehamilan muda atau lanjut
selain sekarang, gerakan janin terakhir saat dalam perjalanan ke Puskesmas, dan status imunisasi
 TT 5. (Disesuaikan dengan kasus, misal : kasus patologis dikaji keluhan lainnya seperti tanda
bahaya selama hamil lainnya)
G. Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi suntik 1 bulan selama 3 tahun.
H. Riwayat Kesehatan Ibu
Tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, ginjal, jantung, asma, TBC, penyakit menurun
dan penyakit menular lainnya. (Jika patologis dikaji sesuai kasus misal riwayat yang
mempengaruhi penyakitnya saat ini (PE kaji hipertensinya sejak kapa). Ada riwayat kesehatan
lalu dan sekarang untuk kasus patologi)
I. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit hipertensi, DM, ginjal, jantung, asma, TBC,
penyakit menurun dan penyakit menular lainnya. (Jika patologis dikaji sesuai kasus misal
riwayat yang mempengaruhi penyakitnya saat ini (apakah ada mertua atau orangtua yang
pernah menderita PEB))
J. Data Fungsional (Klu patologis, dikaji juga polanya. Jadi bukan hanya terakhirnya kapan tapi
bagaimana kebiasaan sebelumnya/setiap harinya yang menunjang diagnosa/masalah. Bisa
ditambah Pola lainnya seperti pola seksual pada kasus KPP)
1. Data Nutrisi
Makan sedikit sekitar 3 sendok dan minum air putih kurang lebih 3 gelas kecil terakhir sekitar
jam 11.00 WIB hari ini.
2. Data Eliminasi
BAK terakhir hari ini sebelum berangkat ke Puskesmas dan BAB terakhir sebelum shalat
subuh hari ini.
3. Data Istirahat
Tidak dapat tidur nyenyak sejak merasakan perut kencang-kencang.
K. Riwayat Psikososial dan budaya
(Psikisis ibu, misal apakah ibu merasa khawatir, siapa dan bagaimana ibu mengatur perawatan
anak pertama/lainnya saat ibu sedang bersalin). Menikah satu kali dan kehamilan ini adalah
kehamilan kedua yang direncanakan. Suami dan keluarga mendampingi ibu saat ini. Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah suami. Calon pendonor darah yakni orangtua (ibu), kakak, dan
adik telah siap jika dibutuhkan. Pembiayaan persalinan mengguanakan BPJS. Tidak ada adat
budaya yang membahayakan kehamilan atau proses persalinan.

II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Suhu : 36,5 C
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 24x/menit
BB sebelum hamil : 48 kg
BB sekarang : 60 kg
TB : 150 cm
IMT : 21,33 kg/m2 (< 30 kg/m2) (pada kehamilan berfungsi untuk skrining PE,
status gizi, dll,, pada persalian berfungsi untuk penapisan)
B. Pemeriksaan fisik
1. Wajah : Tidak pucat dan tidak odem; sklera putih dan konjungtiva merah muda;
mulut tidak kering
2. Payudara : Bersih, kedua puting menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
kolostrum (+)/(+).
2. Abdomen : Tidak ada bekas operasi/SC,
Leopold I : teraba bulat, lunak, tidak melenting, 2 jari dibawah px. (perabaan TFU)
Leopold II : teraba tahanan keras dan memanjang di sebelah kiri perut ibu dan bagian
terkecil di sebelah kanan perut ibu
Leopold III : teraba bagian keras dan tidak dapat digoyangkan, kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen
Palpasi WHO : 3/5
TFU 30 cm, TBBJ (30-11) x 155 = 2945 gr, DJJ 157 x/menit teratur, His 2 x 10 menit
lamanya 30 detik teratur.
3. Genetalia
Keluar lendir campur darah, tidak ada hemorroid, tidak ada condyloma acuminata, tidak ada
kelainan lainnya.
4. Ekstrimitas atas dan bawah
Tidak odem, tidak kemerahan, dan tidak ada varises.
C. Pemeriksaan Dalam (Tanggal 23 Juli 2017 jam 12.30 WIB)
VT : 3 cm, effacement 50%, ketuban (+), presentasi kepala, UUK kiri depan, Hodge II, tidak
teraba molage, tidak teraba bagian kecil lain
D. Data Rekam Medis
ROT (Tanggal 25 Maret 2017) : 10 mmHg (< 15 mmHg)
MAP (Tanggal 25 Maret 2017) : 80 mmHg (< 90 mmHg) (ROT dan MAP sunnah)
Hasil Laboratorium
Tanggal 19 Desember 2016 : Golongan darah A+
Tanggal 16 Juli 2017 : Proteinurin (-), tes reduksi (-), Hb 12 gr% (11 18 gr%)
 Hasil USG (Tanggal 16 Juli 2017) : Janin tunggal hidup intrauterin; Letak plasenta corpus anterior
grade II; Ketuban cukup AFI = 12,9 cm (11-18 cm); BPD = 92,1 mm (37w2d); HC = 330,2 mm;
AC = 327,7 mm (37w4d); FL = 72,4 mm (37w4d); DJJ (+); EFW 2859 gram.
II. ANALISIS
GIIP1001 UK 38 -39 minggu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala inpartu kala I fase
laten
Masalah : Kurang asupan nutrisi dan ketidaknyamanan istirahat

III. PENATALAKSANAAN
Tanggal 23 Juli 2017
Jam Asuhan/Tindakan Paraf
12.40 WIB 1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan,ibu dan keluarga dapat mengulang sedikit penjelasan
yang telah diberikan.
12.45 WIB 2. Memberikan HE tentang : (sesuai masalah urutannya)
o Kebutuhan nutrisi, ibu mau makan dan minum secara
perlahan jika tidak mulas disuapi oleh suami. (singkat saja)
o Posisi yang nyaman, dan sering berbaring ke kiri, ibu
berbaring dengan posisi kiri.
o Teknik relaksasi saat his berlangsung, ibu dapat melakukan
relaksasi mengikuti bimbingan bidan.
3. Melakukan observasi kemajuan persalinan di lembar observasi.
HIS DJJ S/N/T
2x10x30 135x/menit 37C, 80x/menit, 110/70mmHg
14.00 WIB 2x10x30 137x/menit 37C, 83x/menit, 110/70mmHg
14.30 WIB 3x10x35 135x/menit 37C, 80x/menit, 110/70mmHg
15.00 WIB 4x10x35 137x/menit 37C, 80x/menit, 110/70mmHg
15.30 WIB 4x10x37 137x/menit 37C, 85x/menit, 120/80mmHg
16.00 WIB

Catatan Perkembangan

Tanggal 23 Juli 2017 Jam 16.30 WIB

1. Subjektif
Perut mulas dan kencang-kencang semakin sering dan lebih kuat
2. Objektif
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 83 x/menit
 Suhu : 36,7oC
DJJ 150x/m teratur, HIS 4x10x40 teratur
VT 8 cm, effacement 75%, ketuban (+), presentasi kepala, UUK di depan, Hodge III, tidak teraba
molage, tidak teraba bagian kecil lain.
3. Analisis
GIIP1001 inpartu kala I fase aktif.
4. Penatalaksanaan
Jam Asuhan/Tindakan PARAF
16.35 WIB 1. Menjelaskan kepada keluarga tentang hasil pemeriksaan,
keluarga dapat mengulang penjelasan yang telah diberikan.
2. Mendampingi dan memberikan dorongan psikologis selama
proses persalinan.
3. Melakukan observasi dengan menggunakan partograf, partograf
terlampir.

Tanggal 23 Juli 2017 Jam 18.00 WIB

1. Subjektif
Mengeluh ingin mengejan dan keluar air jernih dari kemaluannya.
2. Objektif
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36,5oC
Abdomen : DJJ 148 x/menit teratur, His 5x/10/42.
Genital : VT 10 cm, effacement 100%, ketuban (-) jernih, presentasi kepala, UUK melintang,
Hodge III, molage (-), tidak teraba bagian kecil lain.
3. Analisis
inpartu kala II
4. Penatalaksanaan
Jam Asuhan/Tindakan PARAF
18.05 WIB 1. Menjelaskan kepada keluarga tentang hasil pemeriksaan
2. Mengatur posisi untuk persalinan, ibu memilih posisi
lithotomi
3. Mengajarkan teknik meneran yang baik dan benar, ibu
bisa mempraktekkannya
4. Menganjurkan ibu minum untuk mencegah dehidrasi,
ibu mau minum jika tidak sedang kontraksi
18.30 WIB 5. Memimpin persalinan. Bayi lahir spontan, belakang
kepala, menangis kuat, pergerakan aktif, jenis kelamin
 perempuan,

Tanggal 23 Juli 2017 Jam 18.30 WIB

1. Subjektif
Masih merasa mules di perut bagian bawah.
2. Objektif
KU : Baik
Abdomen : Tidak ada janin kedua, TFU setinggi pusat, uterus keras.
Genetalia : Tanda-tanda pelapasan plasenta (+), perdarahan 100 cc
3. Analisis
(kala III)
4. Penatalaksanaan
Jam Asuhan/Tindakan PARAF
18.30 WIB 1. Melakukan MAK III dan IMD, plasenta berhasil lahir
pukul 18.35 dan IMD terus dipantau
2. Melakukan massase uterus dan mengajarkannya pada ibu
ataupun keluarga, ibu dan keluarga bisa melakukan
masase dengan benar.
3. Memeriksa kelengkapan plasenta, kotiledon dan selaput
lengkap.

Tanggal 23 Juli 2017 Jam 18.35 WIB

1. Subjektif
Bagian fundus masih terasa mules jika ditekan
2. Objektif
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 37oC
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras, kandung kemih tidak teraba.
Genital : terdapat perdarahan 200 cc, terdapat robekan pada mukosa vagina, komisura posterior,
kulit perineum, hingga otot perineum (laserasi derajat 2) .
3. Analisis
P2002 kala IV (untuk Kala I dituli G(angka romawi) Partus (aterm, prematur, abortus) dengan
angka arab)
4. Penatalaksanaan
Jam Asuhan/Tindakan PARAF
18.35 WIB 1. Melakukan penjahitan perineum dengan anestesi lidokain
1% (oleh bidan), perineum telah dijahit dan perdarahan
 aktif berhenti.
18.40 WIB 2. Melakukan pemantauan tanda-tanda vital, kontraksi, dan
mencegah perdarahan selama dua jam pertama
menggunakan partograf, kontraksi baik dan tidak ada
perdarahan aktif, partogtaf terlampir.
18.45 WIB 3. Mengajarkan ibu untuk melakukan massase uterus dan
menilai kontraksi, ibu bisa melakukan masase uterus
dengan benar
4. Membersihkan ibu dengan air DTT
5. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit, mencucinya, buang bahan-
bahan yang telah dipakai pada tempatnya, dan mencuci
19.30 WIB tangan.
6. Melakukan perawatan bayi baru lahir :
a) Memberikan injeksi Vit K1 1 mg secara IM di 1/3
paha antero-lateral.
b) Memberikan salep mata eritromisin 1%.
c) Melakukan pemeriksaan bayi baru lahir, BB/PB
3000 gram/48 cm
d) Menjaga kehangatan bayi.
7. Memfasilitasi ibu-ayah, anak pertama dan bayi untuk
bounding attachman
8. Mencuci kedua tangan.
9. Melengkapi dokumentasi