Ny Narisem usia 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan keluar darah dari kemaluan
pasca sanggama sejak 6 bulan yang lalu dan kadang-kadang keluar duh yang berbau disertai
nyeri saat buang air kecil. Dari anamnesis diketahui bahwa ia menikah pada usia 14 tahun dan
pernah melakukan pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA) dengan hasil positif namun tidak
mau memeriksakan diri ke dokter karena tidak merasakan keluhan. Ia juga pernah menderita
tumor jinak payudara 10 tahun yang lalu dan telah menjalani operasi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign normal, konjungtiva anemis, pemeriksaan genitalia
terdapat massa warna keabu-abuan rapuh dan tampak darah pada serviks. Dokter lalu merujuk
Ny Narisem ke rumah sakit untuk dilakukan biopsi. Dari hasil pemeriksaan biopsi ditemukan
tanda-tanda adenocarsinoma serviks yang disebabkan oleh virus dan dapat dicegah dengan
pemberian vaksin.Dokter menganjurkan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui apakah sudah
terdapat metastasis pada organ lain dan untuk tatalaksana selanjutnya.
STEP I: TERMINOLOGI
1. IVA: Inspeksi Visual Asam Asetat adalah pemeriksaan leher Rahim (serviks) dengan cara
melihat langsung (dengan mata telanjang) leher Rahim setelah memulas leher Rahim
dengan larutan asam asetat 3-5%. Untuk mendeteksi kanker Rahim sedini mungkin
2. Duh: cairan yang keluar dari genital bukan urin dan bukan darah
3. Adenocarsinoma serviks: kanker serviks yang berkembang dari sel kelenjar
4. Metastasis: penyebaran kanker dari situs awal ke tempat lain di dalam tubuh.
1. Mengapa Ny. Narisem keluar darah dari kemaluan pasca senggama sejak 6 bulan yang
lalu?
Post coital bleeding atau perdarahan pasca senggama penyebabnya banyak.
- Luka/Trauma: luka pada vagina dapat terjadi akibat penetrasi pertama kali akibat
terobeknya hymen atau selaput dara. Selain itu robekan juga dapat terjadi pada dinding
vagina karena senggama dilakukan pada saat masih kurang lubrikasi vagina karena
estergogen rendah (yaitu pada saat breast feeding, dan menopause) dapat juga
disebabkan oleh benda asing yang dimasukkan kedalam vagina.
- Infeksi: infeksi pada dinding vagina bisa menimbulkan keluhan nyeri saat berhubungan
akibat dinding vagina sedang meradang. Namun infeksi pada mulut Rahim (servisitis)
sering kali hanya disertai keluhan keputihan. Servisitis menimbulkan kerapuhan di sel-
sel permukaan serviks, sehingga saat penterasi terjadi sampai di puncak vagina, maka
serviks akan terluka dan menimbulkan perdarahan. Servisitis biasa disebabkan olek
infeksi klamidial.
- Polip Servikal: tumor kecil yang keluar menjuntai dari mulut Rahim. Struktur polip
rapuh dan mudah berdarah
- Mioma Uteri: tumor Rahim yang sifatnya jinak. Lokasinya bisa bermacam-macam, tapi
mioma uteri yang tumbuh kedalam rongga Rahim dapat menjadi besar dan akhirnya
keluar dari Rahim menjadi mioma geburt. Saat melakukan hubungan, mioma geburt
akan mengalami trauma akibat penetrasi berulang sehingga berdarah. Perdarahan
dapat banyak atau sedikit tergantung luas trauma atau ukuran dari mioma geburt.
- Kanker Mulut Rahim: Kanker mulut Rahim menimbulkan tumbuhnya jaringan seperti
bunga kol di mulut Rahim yang sangat rapuh dan mudah berdarah. Biasanya gejala post
coital bleeding yang disebabkan oleh kanker serviks menandakan bahwa kanker serviks
sudah stadium lanjut, dan biasanya keadaan ini akan dilanjutkan dengan perdarahan
yang abnormal diluar senggama (jadi sering di miss interpretasikan sebagai manstruasi).
2. Mengapa terkadang keluar duh yang berbau disertai nyeri saat bak?
Cairan vagina yang normal adalah tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak disertai rasa
gatal/nyeri. Keluarnya duh yang berbau dapat disebabkan oleh:
- candidiasis
- trichomoniasis
- herpes
- gonorrhea
- servisitis
- kompilkasi dari IUD
- kanker serviks: pada kanker serviks dapat terjadi keputihan atau keluar cairan encer
dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama makin berbau busuk karena
adanya infeksi dan nekrosis jaringan. Pada tahap invasive dapat muncul cairan berwarna
kekuning-kuningan, berbau dan dapat bercampu darah.
6. Mengapa Ny. Narisem tidak merasakan keluhan padahal tes IVA nya positif dan
bagaimana dampaknya dengan keadaan sekarang?
Tes IVA (+) tp ga timbul gejala karena masih lesi precancer jadi tidak menimbulkan
keluhan atau keluhan tidak khas nah karena tidak ditataksana langsung dapat
berkembang menjadi cancer. Perjalanan penyakit menuru cancernya itu 10-15 tahun.
Oleh karena itu keluhan baru dirasakan sekarang
7. Bagaimana hubungan tumor jinak payudara 10 thn yll dengan keluhannya saat ini?
a. Lesi squamous
Catatan: Pada sistem klasifikasi Bethesda untuk klasifikasi sitologi, SIL dibedakan menjadi derajat
ringan dan derajat berat. CIN I (displasia ringan) dan lesi yang menunjukkan bukti jelas dari efek
papiloma virus diklasifikasikan lesi derajat ringan. CIN 2 (displasia sedang) dan CIN 3 (displasia
berat dan carcinoma in situ) dikalsifikasikan lesi derajat berat.
i. Keratinizing
ii. Nonkeratinizing: large cell (opsional), small cell (opsional)
iii. Verrucous carcinoma
iv. Condylomatous carcinoma
v. Papillary squamous cell (transisional) carcinoma
vi. Limphoepithelioma-like carcinoma
Catatan: Tumor dengan keratin membutuhkan adanya biji keratin. Spektrum morfologisnya luas
untuk tomur nonkeratin, sel tumor dengan sitoplasma jernih, dan sel tumor dengan eosinofilik
sitoplasma dan batas sel yang jelas. Small cell dengan derajat diferensiasinya buruk yang secara
imunohistokimia dan kondisi ultrastruktur berasal dari diferensiasi neuroendokrin diketegorikan
sebagai small cell (neuroendocrine) carcinoma.
c. Glandular lesions
i. Adenocarcinoma in situ
ii. Adenocarcinoma
5. Tumor neuroendokrin
i. Tumor carcinoid
ii. Tumor carcinoid atipikal
iii. Neuroendokrin carcinoma high-grade
6. Undifferentiated carcinoma
g. Tumor
i. Leiomyosarcoma
ii. Endoserviks stroma sarcoma
iii. Sarcoma botryoides (rhabdomyosarcoma embrional)
iv. Alveolar soft-part sarcoma
h. Tumor
mesenkim
i. Adenosarcoma
ii. Malignant Mixed Mesodermal Tumor (MMMT)
iii. Wilms tumor
i. Miscellaneous tumor
i. Melanoma maligna
ii. Lymphoma dan leukemia
iii. Tumor jenis germ sel
iv. Tumor yolk sac
12. Bagaimana virus dapat menyebabkan adenoCA? Dan apakah ada penyebab selain
virus
- Asam nukleas karsinogenik virus DNA bersatu dengan sel tuan rumah sehingga terjadi
mutasi gen dysplasia
- Karsinoma serviks biasa timbul di daerah yang disebut squamo-columnar junction
(SCJ), yaitu batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks
kanalis serviks, dimana secara histologik terjadi perubahan dari epitel ektoserviks yaitu
epitel skuamosa berlapis dengan epitel endoserviks yaitu epitel kuboid/kolumnar
pendek selapis bersilia. Letak SCJ dipengaruhi oleh faktor usia, aktivitas seksual dan
paritas. Pada wanita muda SCJ berada di luar ostium uteri eksternum, sedangkan pada
wanita berusia di atas 35 tahun SCJ berada di dalam kanalis serviks.26 Oleh karena itu
pada wanita muda, SCJ yang berada di luar ostium uteri eksternum ini rentan terhadap
faktor luar berupa mutagen yang akan memicu displasia dari SCJ tersebut. Pada wanita
dengan aktivitas seksual tinggi, SCJ terletak di ostium eksternum karena trauma atau
retraksi otot oleh prostaglandin.27
Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada epitel serviks; epitel
kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa yang diduga berasal dari cadangan
epitel kolumnar. Proses pergantian epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa disebut
proses metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH vagina yang rendah. Aktivitas
metaplasia yang tinggi sering dijumpai pada masa pubertas. Akibat proses metaplasia ini
maka secara morfogenetik terdapat 2 SCJ, yaitu SCJ asli dan SCJ baru yang menjadi
tempat pertemuan antara epitel skuamosa baru dengan epitel kolumnar. Daerah di
antara kedua SCJ ini disebut daerah transformasi.
Penelitian akhir-akhir ini lebih memfokuskan virus sebagai salah satu faktor penyebab
yang penting, terutama virus DNA. Pada proses karsinogenesis asam nukleat virus
tersebut dapat bersatu ke dalam gen dan DNA sel tuan rumah sehingga menyebabkan
terjadinya mutasi sel.26 Sel yang mengalami mutasi tersebut dapat berkembang
menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai
dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat dan karsinoma in-situ dan
kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma in-
situ dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker.
Penyebab kanker serviks adalah infeksi Human Papillomavirus (HPV). Infeksi HPV
kelompok risiko tinggi pada sel epitel serviks pada daerah sambungan skuamo-
kolumner(SCJ), di mana yang bertindak sebagai ligand adalah L1 HPV dan sebagai
reseptor adalah -2 epitel lapisan basal. Perakitan virus mengikuti proses proliferasi dan
diferensiasi/maturasi serta apoptosis sel inang sehingga mekanisme respon imun kurang
efektif. Kondisi ini diperparah oleh adanya sedikit virus yang beredar di dalam sirkulasi
darah, komponen E1 dan E2 HPV bersifat kamuflase antigen, E5 HPV menghancurkan
struktur sel yang sudah rapuh akibat aktivitas E4-keratin sehingga virion tumpah ke
dalam lendir mukosa serviks dan vagina. Hal ini mengakibatkan terjadinya re-infeksi dan
infeksi persisten serta viral load titik kritis yang pada akhirnya mendorong integrasi DNA
HPV pejamu. Integrasi ini menyebabkan terbentuknya gen mutan yang dapat terus
bertahan akibat kegagalan fungsi protein 53 (p53) sebagai guardian of genome dan
protein retinoblastoma (pRb). Ketika kedua protein ini gagal melakukan fungsinya
sebagai akibat terbentuknya kompleks p53- E6 dan pRb-E7 maka gen mutan yang
berupa gen kanker terus tumbuh dan berkembang sehingga terbentuk sel kanker
dengan sifat serta prilaku khusus. Selain itu, untuk tetap dapat mempertahankan gen
mutan maka E6 juga berasosiasi dengan lebih 20 jenis protein yang dikelompokkan ke
dalam associated proteins (APs)
Faktor resiko:
- Umur: umur pertama kali melakukan hubungan sesual mempunyai peluang besar
kemungkinan mendapatkan kanker serviks. Dibawah 20 tahun dianggap masih terlalu
muda karena letak SCJ
- Jumlah kehamilan dan partus
- Jumlah perkawinan
- Infeksi virus HSV-2 (Herpes Simpleks) dan virus papilloma atau virus kondiloma
akuinata
- Sosial Ekonomi
- Hygine
- Merokok dan AKDR
13. Vaksin apa yang diberikan untuk mencegah adenoCA dan bagaimana mekanisme
vaksin tsb?
Kanker serviks disebabkan oleh infeksi virus HPV (tipe 16 dan 18). Pencegahan dapat
dilakukan dengan pemberian vaksin. Vaksin akan meningkatkan kemampuan system
kekebalan tubuh untuk mengenali dan menghancurkan virus ketika masuk ke dalam
tubuh dan mencegah terjadi infeksi. Vaksin ini akan bekerja lebih efisien apabila vaksin
tsb diberikan sebelum individu terpapar infeksi HPV. Vaksin mulai dapat diberikan pada
usia 10 -55 tahun. Bedasarkan penelitian yang dilakukan terbukti bahwa respon imun
bekerja dua kali lebih tinggi pada remaja putri berusi 10-14 tahun disbanding yang
berusia 15-25 tahun. Vaksin diberikan intramuscular 0,5 cc diulang tiga kali. Pada bulan
ke 0, 1, dan 6 (cont: Januari, februari, Juli)
14. Pemeriksaan lanjutan apa yang dapat dilakukan untuk mendeteksi metastasis?
Pemeriksaan lanjutan biopsy serviks
sistoskopi + biopsy metastasis ke vesika urinaria
BNO-IVP apakah ada obstruksi pd ureter
Bone Scan
CT Scan
Metastasis terjadi apabila sudah stadium lanjut:
-nyeri pinggang atau perut bagian bawah karena desakan tumor kedaerah serviks atau
lateral obstruksi pada ureter
-sering metastasis ke vu dan rectum