GONORE

Sidratul Akbar, Nelly Herfina Dahlan

I. Pendahuluan

Gonore adalah suatu infeksi menular seksual yang paling tua dan

referensi kondisi ini tertera pada perjanjian lama. Hippocrates sering

kali dipercaya sebagai orang pertama yang menjelaskan kondisi ini.

Gonore merupakan penyakit yang mempunyai insiden yang tinggi di

antara I.M.S. pada pengobatannya terjadi pula perubahan karena

sebagian disebabkan oleh Neisseria gonnorrhoeae yang telah resisten

terhadap penisilin dan disebut penicillinase producing Neisseria

gonorrhoeae (P.P.N.G). kuman in meningkat di banyak negeri termasuk

Indonesia.

Penyebab gonore adalah organisme yang disebut neisseria

gonnorrhoeae. Organisme ini ditemukan oleh Albert Neisser, dan nama

tersebut diambil dari nama beliau. Neisseria gonnorrhoeae diplokokus

Gram negatif yang tidak motil dan tidak membentuk spora dan biasanya

tumbuh secara berpasangan.

Pada umumnya penularannya melalui hubungan kelamin yaitu

secara genito-genital, oro-genital dan ano-genital. Tetapi disamping itu

juga, dapat terjadi secara manual melalui pakaian, handuk, termometer

dan sebagainya.

1
 Neisseria gonnorrhoeae menyebabkan uretritis akut yang nyeri dan

keluarnya sekret uretra. Infeksi pada wanita seringkali asmptomatis atau

mungkin berhubungan dengan timbulnya sekret vagina. Pada wanita

biasanya bermanifestasi klinis duh tubuh vagina mukopurulen,

servisitis, perdarahan uterus diantara dua siklus haid, menoragi, eritema

dan edema serviks, disuria, dispareunia, dan nyeri abdomen bawah.

Pada pria penderita mengeluh nyeri dan panas pada saat buang air kecil.

Kemudian keluar nanah yang berwarna putih susu dari uretra, dan muara

uretra membengkak.

II. Definisi

Gonore merupakan infeksi mukosa pada epitel kolumnar yang

ditularkan melalui hubungan seksual dan disebabkan oleh Neisseria

gonorrhoeae.

III. Epidemiologi

Gonore diperkirakan terdapat lebih dari 150 juta di seluruh dunia

setiap tahunnya, meskipun di beberapa negara cenderung menurun,

namun negara lainnya cenderung meningkat. Gonore terjadi secara luas

di seluruh dunia dengan prevalensi yang lebih tinggi terjadi di negara

negara berkembang. Angka kejadiannya paling tinggi pada orang

berusia 15-24 tahun yang tinggal di kota termasuk sosio-ekonomi

2
 rendah, tidak menikah atau homoseksual dan memiliki riwayat PMS

terdahulu.

Penyakit ini sangat mudah ditularkan dengan angka infeksi 50%

pada wanita dan 20% pada pria setelah berhubungan tanpa

pelindung.insidensi meningkat secara stabil pada tahun 1951 dan 1980,

setelah itu insidensi menurun namun pada tahun tahun belakangan mulai

meningkat terutama pada pria homoseksual. Kira kira terdapat 12.000

kasus per tahun di Inggris.

IV. Etiologi

Penyebab gonore adalah gonokok yang ditemukan oleh Neisser pada

tahun 1879. Gonokok termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi

berukuran lebar 0,8 u dan panjang 1,6 u, bersifat tahan asam. Gonokok

termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi berukuran 0,8 u dan

panjang 1,6 u bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan

pewarnaan gram bersifat gram negatif, terlihat diluar dan didalam

leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan

kering, tidak tahan suhu di atas 39%o dan tidak tahan dengan cairan

desinfektan.

Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah mukosa epitel

kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (immatur), yakni

pada vagina wanita sebelum pubertas.

3
V. Patogenesis

Patogenesis melibatkan lampiran ke sel epitel kolumnar melalui pili

atau fimbriae. Tempat yang paling umum dari lampiran meliputi sel

mukosa dari laki-laki dan urogenital perempuan diluar protein

membran, PILC dan Opa, pada bantuan bakteri dalam lampiran dan

invasi lokal. Invasi dimediasi oleh adhesins dan Sphingomyelinase,

yang berkontribusi pada proses endositosis. Strain gonokokal

menghasilkan imunoglobulin sebuah protease yang membelah rantai

berat imunoglobulin manusia dan memblokir respon imun inang

bakterisida. Setelah berada di dalam sel, organisme mengalami jeda

replikasi untuk dapat tumbuh di kedua lingkungan baik aerobik dan

anaeorobik. Setelah invasi sel, organisme bereplikasi dan berproliferasi

secara lokal, menginduksi respon inflamasi. Di luar sel, bakteri diduga

berkembang terhadap perubahan suhu, sinar ultraviolet, pengeringan

dan pergeseran enviromental lainnya. Membran luar mengandung

endotoksin lipooligosaccharide, yang dilepas oleh bakteri selama

periode pertumbuhan dan kontribusi untuk patogenesis infeksi

disebarluaskan. Penundaan dalam pengobatan antibiotik yang tepat,

perubahan fisiologis dalam pertahanan host, ketahanan terhadap respon

imun, dan strain yang sangat virulen membuat bakteri berkontribusi

untuk penyebaran hematogen dan infeksi disebarluaskan.

Gonocci, seperti meningokokus, menyebabkan penyakit hanya

pada manusia. Organisme ini biasanya menular melalui hubungan

4
seksual; bayi yang baru lahir dapat terinfeksi selama kelahiran. Karena

gonococcus cukup sensitif terhadap dehidrasi dan kondisi dingin,

transmisi seksual nikmat kelangsungan hidupnya. Gonore biasanya

terjadi gejala pada pria tetapi sering tanpa gejala pada wanita. infeksi

saluran genital merupakan sumber yang paling umum dari organisme

berkembang, tetapi anorektal dan infeksi faring merupakan sumber

penting juga.

Pili merupakan salah satu faktor virulensi yang paling penting,

karena mereka berada diantara lampiran ke mukosa permukaan sel dan

antiphagocytic. pili gonokokus biasanya virulen, sedangkan strain

nonpiliated yang virulen. Dua faktor virulensi di dinding sel yang

endotoksin (lipooligosacharide, LOS) dan protein membran luar

organisme IgA protease dapat menghidrolisis sekretori IgA, yang

terjadi jika terhalangnya lampiran ke mukosa. Gonococci memiliki

kapsul.

Pertahanan tubuh utama terhadap gonokokus adalah antibodi (IgA dan

IgG), komplemen dan neutrofil. Antibodi dimediasi opsonisasi dan

membunuh terjadi didalam fagosit , tapi infeksi gonokokal berulang

yang umum, terutama sebagai akibat dari perubahan antigenik dari pili

dan protein membran luar.

Gonococci menginfeksi terutama permukaan mukosa

(misalnya, uretra dan vagina), tetapi terjadi penyebaran. Strain tertentu

gonokokus menyebabkan infeksi yang disebarluaskan lebih sering

5
daripada yang lain. Fitur yang paling penting dari strain ini adalah

resistensi mereka untuk dibunuh oleh antibodi dan melengkapi

mekanisme ini "perlawanan serum", tetapi kehadiran protein Porin

(Porin A) di dinding sel, yang tidak aktifnya komponen C3b

komplemen, tampaknya memainkan peran penting.

Terjadinya infeksi disebarluaskan tidak hanya dari strain

gonococcus tetapi juga dari efektivitas pertahanan tubuh. Orang dengan

kekurangan komponen pelengkap akhir akting (C6-C9) berada di faktor

resiko untuk infeksi disebarluaskan, seperti wanita selama menstruasi

dan kehamilan. Infeksi disebarkan biasanya timbul dari infeksi tanpa

gejala, menunjukkan bahwa peradangan lokal dapat mencegah

penyebaran.

Afinitas kuman sangat baik pada mukosa yang dilapisi epitel

silindris seperti pada vagina atau epitel lapis gepeng yang belum

berkembang (imatur, pada wanita prepubertas) sedangkan epitel

transisional dan berlapis pipih lebih resisten terhadap kuman gonokokus

ini.

Gonokokus akan melakukan penetrasi permukaan mukosa dan akan

berkembang biak di dalam jaringan sub epitelial. Gonokokus akan

menghasilkan berbagai macam produk ekstraseluler yang dapat

mengakibatkan kerusakan sel, termasuk di antaranya enzim seperti

fosfolipase, peptidase dan lainnya. Kerusakan jaringan ini tampaknya

disebabkan oleh dua komponen permukaan sel yaitu LOS ( Lipo

6
Oligosaccharide, berperan menginvasi sel epitel dengan cara

menginduksi produksi endotoksin yang menyebabkan kematian sel

mukosa) dan peptidoglikan (mengandung beberapa asam amino dan

penicilin binding component yang merupakan sasaran antibiotika

penisilin dalam proses kematian kuman). Mobilisasi leukosit PMN

menyebabkan terbentuk mikroabses sub epitelial yang pada akhirnya

akan pecah dan melepaskan PMN dan gonokokus.

7
VI. Gejala klinik

Masa tunas gonore sangat singkat, pada pria umumnya berkisar

antara 2-5 hari, kadang kadang lebih lama. Pada wanita masa tunas sulit

ditentukan karena pada umumnya asimtomatik. Tempat masuk kuman

pada pria di uretra menimbulkan uretritis. Paling sering adalah uretritis

antrior akuta dan dapat menjalar ke proksimal, dan mengakibatkan

komplikasi lokal,asendens serta diseminata. Keluhan subjektif berupa

rasa gatal, panas dibagian distaluretra disekitar orifisium uretra

ekternum, kemudian disusul disuria, polakisuria, keluar duh tubuh dari

ujung uretra yang kadang kadang disertai darah, dapat pula disertai nyeri

waktu ereksi. Pada pemeriksaan tampak orifisium uretra eksternum

kemerahan , edema, dan ektropion serta tampak pula duh tubuh yang

mukopurulen. Pada beberapa kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar

getah bening inguinal unilateral dan bilateral.

Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dari

pria. Hal ini disebabkan oleh perbedaan anatomi dan fisiologi alat

kelamin pria dan wanita. Pada wanita, penyakit akut maupun kronik,

gejala subjektif, gejala subjektif jarang ditemukan dan hampir tidak

pernah didapati kelainan objektif. Pada umumnya wanita datang berobat

jika sudah ada komplikasi. Sebagaian besar ditemukan pada waktu

pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana.

Infeksi pada wanita, pada mulanya hanya mengenai serviks uteri.

Dapat asimtomatik, kadang kadang menimbulkan rasa nyeri pada

8
panggul bawah. Pada pemeriksaan serviks tampak merah dengan erosi

dan sekret mukupurulen. Duh tubuh akan terlihat lebih banyak, bila

terjadi servisitis akut atau disertai vagitis yang disebabkan oleh

Trichomonal vaginalis.

9
VII. Diagnosis banding

1. Uretritis non gonore akut

Uretritis non gonokok adalah peradangan di uretra yang

disebabkan oleh kuman lain selain gonokok. Gejala pada pria biasa

timbul pada 1-3 minggu setelah kontak seksual dan umumnya tidak

seberat gonore. Gejalanya berupa disuria ringan, perasaan tidak enak

di uretra, sering kencing, dan keluarnya duh tubuh seropurulen.

Dibandingkan dengan gonore perjalanan penyakitnya lebih lama

karena masa inkubasi yang lebih lama dan kecenderungan kambuh

kembali. Komplikasi dapat berupa prostatitis, vesikulitis,

epididimitis dan stiktur uretra.

Pada wanita infeksi lebih sering terjadi di serviks

dibandingkan dengan vagina , kelenjar Bartholin atau uretra sendiri.

Sama seperti pada gonore, umumnya wanita tidak menunjukkan

gejala. Sebagian kecil dengan keluarnya duh tubuh vagina, disuria

ringan, sering kencing, nyeri di daerah pelvis dan disparenia.pada

pemeriksaan serviks dapat dilihat tanda tanda servisitis yang disertai

adanya folikel folikel kecil yang mudah berdarah. Komplikasi dapat

berupa Bartholinitis, proktitis, salpingitis dan sistisis.

10
2. Vaginitis bakterial

Vaginosis bakterial (V.B.) disebabkan oleh Gardnerella

vaginalis. Wanita dengan V.B. akan mengeluh adanya duh tubuh

dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis).

Bau lebih menusuk ketika setelah senggama dan mengakibatkan

darah menstruasi berbau abnormal. Iritasi daerah vagina atau sekitar

vagina (gatal,rasa terbakar), lebih ringan daripada C. albicans.

Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima

timbul kemerahan dan edema pada vulva.

Pada pemeriksaan sangat khas, dengan adanya duh tubuh vagina

bertambah, warna abu abu homogen, viskositas rendah atau normal,

berbau dan jarang berbusa. Duh tubuh melekat pada dinding vagina

dan terlihat sebgai lapisan tipis atau kilauan yang difus. Terdapat

eritema pada vagina atau vulva atau peteki pada dinding vagina.

11
VIII. Pemeriksaan Penunjang

1. Sediaan langsung

Pada sediaan langsung dengan pengecetan Gram akan

ditemukan gonokok negatif-Gram, intraselular dan ekstraselular.

Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis,

sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholin

dan endoserviks.

Pemeriksaan Gram dari duh uretra pada pria memiliki

sensitivitas tinggi (90-95%) dan spesifisitas 95-99%. Sengkan dari

endoserviks, sensitivitasnya hanya 45-65%, dengan spesifisitas 90-

99%. Pemeriksaan ini direkomendasikan untuk dilakukan di klinik

di luar rumah sakit, klinik dengan fasilitas laboratorium terbatas,

maupun untuk rumah sakit dengan fasilitas laboratorium lengkap.

12
2. Kultur

Untuk identifikasi perlu dilakukan kultur. Dua macam media

yang dapat digunakan ialah media transpor dan media pertumbuhan.

Contoh media transpor :

- Media stuart : hanya untuk transpor saja, sehingga perlu ditanam

lagi pada media pertumbuhan.

13
- Media transgrow : selektif dan nutritif untuk N. gonorrhoeae dan

N. meningitidis, dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam

dan merupakan gabungan media transpor dan media

pertumbuhan, sehingga tidak perlu ditanam pada media

pertumbuhan. Media ini merupakan modifikasi media Thayer-

martin dengan menambahkan trimetropin untuk proteus spp.

Contoh : media pertumbuhan

- Media Thayer-Martin : selektif untuk mengisolasi gonokok.

Mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman

positif-gram, kolimestat untuk menekan pertumbuhan bakteri

negatif-Gram, dan nisastin untuk menekan pertumbuhan jamur.

14
 Pemeriksaan kultur dengan bahan dari duh uretra pria, sensivitasnya

lebih tinggi (94-98%) dari pada duh endoserviks (85-95%). Sedangkan

spesifitas dari ke dua bahan tersebut sama yaitu lebih dari 99%.

Pemeriksaan kultur ini dianjurkan untuk dilakukan pada rumah sakit

dengan fasilitas laboratorium lengkap maupun terbatas, terutama untuk

pasien wanita.

3. Tes definitif

- Tes oksidasi

Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-

fenilen-diamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni

gonokok tersangka. Semua Neisseria memberi reaksi positif

dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah

menjadi merah muda sampai merah lembayung.

- Tes fermentasi

Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi

memakai glukosa, maltosa dan sukrosa. Kuman gonokok hanya

meragikan glukosa.

15
 4. Tes beta-laktamase

Tes ini menggunakan cefinase TM disc. BBL 96192 yang

mengandung chromogenic cephalosporin. Apabila kuman

mengandung enzim beta-laktamase, akan menyebabkan perubahan

warna koloni dari kuning menjadi merah.

5. Tes Thomson

Tes ini berguna untuk mengetahu sampai dimana infeksi sudah

berlangsung tanpa melakukan pemeriksaan laboratorium. Pada tes

ini ada syarat yang perlu diperhatikan :

- Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi

- Urin dibagi dalam dua gelas

- Tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II

Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni

paling sedikit 80-100 ml, jika air seni kurang dari 80 ml,

maka gelas II sukar dinilai karena menguras uretra anterior.

IX. Penatalaksanaan

Pada pengobatan yang yang perlu diperhatikan adalah efektivitas

dan sesedikit mungkin efektoksiknya. Jalur penatalaksanaan tergantung

pada fasilitas diagnostik yang ada. Pemilihan rejimen pengobatan

sebaiknya mempertimbangkan pula tempat infeksi, resistensi galur N.

gonorrheae terhadap antimikrobial dan kemungkinan infeksi Chlamydia

trachomatis, maka seseorang dengan gonore dianjurkan pula untuk

16
diberi pengobatan secara bersamaan dengan rejimen yang sesuai. Secara

epidemiologis pengobatan yang dianjurkan adalah obat dengan dosis

tunggal. Obat penisilin dan ampisilin saaat ini tidak dianjurkan lagi

mengingat resistensi yang sudah tinggi. Macam macam obat yang dapat

digunakan yaitu :

1. Penisilin

Yang efektif ialah penisilin G prokain akua. Dosis 4,8 juta

unit + 1 gram probenesid. Angka kesembuhan di bagian kami pada

tahun kesembuhan dibagian kami pada tahun 1991 ialah 91,2%.

Kontraindikasinya ialah alergi penisilin.

2. Sefalosporin

Seftriakson (generasi ke-3) cukup efektif dengan dosis 250

mg i.m. sefoperazon dengan dosis 0.50 sampai 1.00 g secara

intramuskular. Sefiksim 400 mg per oral dosis tunggal memberi

angka kesembuhan >95%.

3. Spektinomisin

Dosisnya ialah 2 gram i.m. baik, untuk penderita yang alergi

penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin,

dan terhadap penderita yang juga tersangka menderita sifilis karena

obat itu tidak menutup gejala sifilis.

17
 4. Kanamisin

Dosisnya 2 gram i.m. dibagian kami pada tahun 1985 ialah

85%. Baik untuk penderita yang alergi penisilin, gagal dengan

pengobatan penisilin dan tersangka sifilis. Kontraindikasinya yaitu

kehamilan.

5. Tiamfenikol

Dosisnya 3,5 gram, secara oral. Angka kesembuhan di

bagian pada tahun 1988 ialah 97,7%. Tidak dianjurkan

pemakaiaanya dalam kehamilan.

6. Kuinolon

Dari golongan kuinolon, obat yang menjadi pilihan adalah

ofloksasin 400 mg, siprofloksasin 250-500 mg, dan norfloksasin 800

mg secara oral. Di Asia (termasuk Indonesia) dan Amerika Utara

sudah mulai dijumpai galur galur yang menurun kepekaaannya

terhadap kuinolon. Levofloksasin generasi terbaru Kuinolon dapat

dianjurkan untuk pengobatan gonore dengan dosis 250 mg per oral

dosis tunggal. Kuinolon tidak boleh diberikan untk wanita hamil,

menyusui atau orang yang berumur di bawah 17 tahun.

X. Komplikasi

Komplikasi gonore sangat erat hubungannya dengan susunan

anatomi dan faal genitalia. Komplikasi lokal pada pria bisa berupa

18
tisonitis (radang kelenjar Tyson), parauretritis, littritis (radang kelenjar

Litre). Dan cowperitis (radang kelenjar cowper). Selain itu, infeksi dapat

pula menjalar ke atas, sehingga terjadi proostatitis, vesikulitis,

funikulitis, epididimitis, yang dapat menimbulkan infertilitas. Infeksi

dari uretra pars posterior, dapat mengenai trigonum kandung kemih

menimbulkan trigonitis, yang memberi gejala poliuria, disuria terminal

dan hematuria.

19
 Pada wanita, infeksi pada serviks (servisitis gonore) dapat

menimbulkan komplikasi salpingitis, ataupun penyakit radang panggul

(PRP). PRP yang simptomatik ataupun asimptomatik dapat

mengakibatkan jaringan parut pada tuba sehingga menyebabkan

infertilitas atau kehamilan ektopik. Selain itu bila infeksi mengenai

uretra dapat terjadi parauretritis, sedangkan pada kelenjar Bartholin

akan menyebabkan terjadinya bartolinitis.

Komplikasi diseminata pada pria dan wanita dapat berupa artritis,

miokarditis, endokarditis, perikarditis, meningitis dan dermatitis.

Kelainan yang timbul akibat hubungan kelamin selain secara genito-

genital, pada pria dan wanita dapat berupa infeksi nongenital, yaitu

orofaringitis, proktitis dan konjungtivitis.

20
XI. Prognosis

Dengan terapi awal yang memadai , penyembuhan total dan

kembali ke fungsi normal . Kebanyakan infeksi gonokokal merespon

dengan cepat terapi sefalosporin. Pengobatan terlambat atau tertunda ,

atau terapi yang tidak baik dapat menyebabkan morbiditas yang

signifikan atau, pada kesempatan langka, kematian.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dalili SF. Tinjauan infeksi menular seksual. Dalam : Djuanda A,

Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi

keenam. Jakarta : Badan penerbit FKUI;2011. Pg. 369-375.

2. Duffin A, Nash J. Kesehatan seksual dan infeksi seksual dapatan.

Dalam : Andrews G. Buku ajar kesehatan reproduksi wanita. 2nd

edition. EGC;2010. Hal. 415-416

3. Gillespie S, Bamford K. Bakteriologi. In : Gillespie S, Bamford K.

At glance mikrobiologi medis dan infeksi. 3th edition.

Erlangga;2008. Hal. 46-47.

4. Daili FS. Infeksi menular seksual. Dalam : Daili SF, Makes WI,

Zubier F. Infeksi menular seksual. Edisi 4. Badan penerbit

FKUI;2011. Hal. 65-71.

5. Siregar RS. Penyakit kelamin. Dalam : Siregar RS. Atlas berwarna

saripati penyakit kulit. Edisi 2. EGC; 2004. Hal. 299-300

6. Mandal BK, Wilkins EG, Dunbar EM, Mayon-White RT. Infeksi

saluran kemih dan kelamin. Dalam : Mandal BK , Wilkins EG,

Dunbar EM, Mayon-White RT. Lecture notes penyakit infeksi. 6th

edition. Erlangga;2006. Hal. 187-188.

7. Garcia AL, Madkan VK, Tyring SK. In : Wolff KG, Goldsmith

LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffeld DJ. Fitzpatrick

dermatology in general medicine. 7th edition: Mc Graw hill; 2008

pg. 1993-96

22
8. Jawas FA, Murtiastutik D. Penderita gonore di divisi penyakit

menular seksual unit rawat jalan ilmu kesehatan kulit dan kelamin

RSU Dr. Soetomo Surabaya tahun 2002-2006. Dep/SMF

Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo.

2008. Volume 20. No. 3. Hal 217-28

9. Levinson W. Clinical bacteriology. In : Levinson W. Review of

medical microbiology and immunology.12th edition. Mc graw

hill;2012. Hal. 131-133.

10. Richens J. Main presentation of sexually transmitted infections in

male patients. In : Adler M, Cowan F, Frenc P, Mitchell H,

Richens J. ABC of sexually transmitted infections. 5th edition :

BMJ book; 2005. Pg 17-20.

11. Epstein J. Male genital system and lower urinary tract. In : kumar,

Abbas, Aster. Robbins basic pathology. Ninth edition.

Elsevier;2013. Pg 675

12. Wolf K, Johnson RA. Sexually transmitted infections. In : Wolf K,

Johnson RA. Fitzpatrickz color atlas & synopsis of clinical

dermatology. 6th edition: Mc Graw Hill; 2009. Pg. 939-42

13. Wong B. Gonorrhea. Medscape : 2015

23
24