BULAN :AGUSTUS 2017

PEKERJAAN
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (Th) ALAMAT
(Ya/Tdk)

1 2 3 4 5 6 7
1 31-Jul-17 SUKINAH SUKI-74-10-10-HB-HB-197405-021 43 ASEMBU MULYA Tdk
2 31-Jul-17 SHOIMAH SHOI-81-12-12-HB-19-7405-021 35 ANDOOLO UTAMA Tdk
3 5-Aug-17 KADEK DARMI KADE-17-08-5-HB-19-7405-021 17 ADAYU INDAH Tdk
4 7-Aug-17 YATINI YATN-90-09-16-HB-19-7405-021 27 ANDOOLO UTAMA Tdk
5 7-Aug-17 MINADATUL ROHMAH MINA-85-09-09-HB-19-7405-021 32 ADAKA JAYA Tdk
6 7-Aug-17 SUNARTI SUNA-81-8-07-HB-19-7405-021 37 ANDOOLO UTAMA Tdk
7 7-Aug-17 MISNATUN MISN-82-05-25-HB-19-7405-021 35 ANDOOLO UTAMA Tdk
8 7-Aug-17 DEWI YATUL HIDAYAH DEWI-97-03-30-HB-19-7405-021 20 ANDOOLO UTAMA Tdk
9 7-Aug-17 RATMAWATI RATM-89-12-18-HB-19-7405-021 28 ANDOOLO UTAMA Tdk
10 7-Aug-17 SITI ROCHMA SITI-81-09-12-HB-19-7405-021 36 ANDOOLOUTAMA Tdk
11 7-Aug-17 HERNAWATI HERN-90-02-01-HB-19-7405-021 37 ANDOOLO UTAMA Tdk
12 7-Aug-17 KRISTIANI KRIS-84-11-10-HB-19-7405-021 33 ANDOOLO UTAMA Tdk
13 22-Aug-17 RAHMAWATI RAHM-85-07-03-HB-19-7405-021 32 ANGGOKOTI Tdk
14 24-Aug-17 JUMRIATIN JUMR-83-2-15-HB-19-7405-021 31 BUKE Tdk
15 24-Aug-17 LINA LINA-20-06-06-HB-19-7405 17 BUKE Tdk
16 24-Aug-17 LINA LINA-86-07-0614-HB-19-7405 31 BUKE Tdk
17 24-Aug-17 SUSIANTI SUSI-93-05-10-HB-19-7405 26 BUKE Tdk
18 25-Aug-17 DEDE SATIEM DEDE-82-12-31-HB-19-7405 35 ADAYU INDAH Tdk
19 25-Aug-17 NDINGDIN NDING-93-03-27-HB-19-7405 24 ADAYU INDAH Tdk
20

Ket :
1 : Tulis Nomor urut
 2 : Tulis tgl registrasi klien

3 : Tulis nama lengkap klien

4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan

jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaa

5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka

6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti

7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak beke

8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor

9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil

10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang

11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu

12 : Tulis taksiran partus bumil

13 : Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak pun

14 - 15 : Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Con

16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelak

18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan N

20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan

 GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PENDIDIKAN ( 1. PERNAH PUNYA HBsAg
PNS 2. Swasta 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
SD 2. SLTP 3. GEJALA HEPATITIS
Pedangan 4. PARTUS, SEKARANG PARTUS
SMA 4. PT (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
lainnya) ABORTUS) (minggu)
R NR

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
4 2 REAKTIF 12Minggu 13/07/17 Tdk - - - - - -

4 4 GIIPIA0 18Minggu 01/10/17 Tdk - - - - - -

4 2 GIP0A0 38Minggu 01/11/17 Tdk - - - - - -

4 2 GIVPIAI 8Minggu 01/12/17 Tdk - - - - - -

4 4 GIPOA0 10Minggu 01/01/18 Tdk - - - - - -

4 2 GIIPIIA0 12Minggu 01/11/17 Tdk - - - - - -

4 2 GVPIVAO 36Minggu 01/08/17 Tdk - - - - - -

4 2 GIP0A0 12Minggu 01/08/17 Tdk - - - - - -

4 2 GIP0A0 13Minggu 01/12/17 Tdk - - - - - -

4 2 GIIIPIIA0 24Minggu 17/08/17 Tdk - - - - - -

4 2 GIIPIA0 12Minggu 15/07/17 Tdk - - - - - -

4 2 GIIIPIIA0 12Minggu 01/12/17 Tdk - - - - - -

4 3 GIIPIAO 24 Minggu ?/11/2017 Tdk - - - - - -

4 1 GVPIIIAI 20Minggu 30/12/17 Tdk - - - - - -

4 2 GIPOAO 36Minggu 08/09/17 Tdk - - - - - -
4 1 GIVPIIIA0 24Minggu 30/11/17 Tdk - - - - - -
4 2 GIVPIIAO 24Minggu 17/11/17 Tdk - - - - - -
4 1 GIIPIA0 16Minggu 06/01/18 Tdk - - - - - -
4 3 GIIPIA0 24Minggu 22/11/17 Tdk - - - - - -
,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,

r sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen

njuti

ak bekerja

dak punya gejala hepatitis

an Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15

u pelaksanaan test Hep B dikolom (17)

f dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif

tif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

 LAPORAN BULANAN REKA
PUSKESMAS ANDOOLO U

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

PERNAH
ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk)
(Ya/Tdk)
(Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK YA
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK
- - - - - - - - - TDK TDK TDK

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
29 : Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
30 : Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
32 : Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba sunti
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bila sudah diimunisa

37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
43 - 44 : Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
REKAPITULASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C
OLO UTAMA KABUPATEN KONAWE SELATAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA
31-Jul-

STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PERI

HUB DG
PERNAH MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH PERNAH PERNAH
PENDERITA HEP
NARKOBA/JARUM SUNTIK DG PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4
BELUM B SERUMAH NON <= 350
BERSAMA (Ya/Tdk) 1X 2X 3X B (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) REAKTIF (Ya/Tdk)
PERNAH (Ya/Tdk) REAKTIF sel/ml

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
TDK - - - TDK - TDK - TDK -
TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -

TDK - - - TDK - TDK - - TDK -
TDK - - - TDK - TDK - - TDK -
TDK - - - TDK - TDK - - TDK -
TDK - - - TDK - TDK - - TDK -
TDK - - - TDK - TDK - - TDK -
reaktif

reaktif

n narkoba suntik bersama

dah diimunisasi contreng [] sesuai status nya

rita Hepatitis

dll

m 41

pada kolom 44
NC
A

ERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH MENDERITA
PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis
GEJALA PMS DLM 1
DPT ARV
BLN TERAKHIR
>350sel/ml (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) POSITI NEGATI
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
F F

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
- TDK TDK - R - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - R - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -
- TDK TDK - NR - - - - - - - - - - -

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak t
56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi

65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian

66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
 REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP
JIKA HBsAg NON REKOMENDASI JIKA HBSAg REAKTIF
REAKTIF TANGGAL & WAKTU
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
BAYI DILAHIRKAN TANGGAL
PERSALINAN IMUNISASI IMUNISASI
(JAM) HBIG (BAYI)
PERIKSA ANTI HBs HB 0 (BAYI) DPT/HB1
MONITOR TERAPI (PUKUL)
(Ya/Tdk) (PUKUL) (BAYI)

60 61 62 63 64 65 66 67
YA - -
YA - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -
TDK - -

Andoolo Utama, AGUSTUS

Mengetahui Petugas
 Pls. Kepala Puskesmas Andoolo Utama

) bila tidak terdeteksi Budi Istianah, SKM NUR FITRAH A.Md,Keb

NIP. 19720601 199503 2 005 NIP. 19901202201704 2 003
 Hep.03.Bumil_PKM

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL TANGGAL KET
IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs IMUNISASI IBU KONSELING
DPT/HB2 DPT/HB3 (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

68 69 70 71 72 73 74 75

Andoolo Utama, AGUSTUS 2017

NUR FITRAH A.Md,Keb
NIP. 19901202201704 2 003
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETE
KABUPATEN :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs
HBsAg
NAMA PUSKESMAS Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X X X R NR R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
10 HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
SI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

nilai SGPT
Anti HBe Anti HBeAg HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT
< 2 x batas >= 2 x batas BULAN INI 12 JAM HBIG
normal normal Yg Diperiksa Yg Dimonitor
R NR R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Yg Diterapi

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

17 Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten............
18 Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif

19 Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

20 HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

21 HBV DNA yg Non Detectable
22 Tes HIV Reaktif
23 Tes HIV Non Reaktif
24 Tes Sifilis Positif
25 Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... .....................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
26 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 Rekomendasi Yg dimonitor
28 Rekomendasi Yg diterapi
29 bayi lahir bulan ini
30 bayi imunisasi HB0<12 jam
31 bayi dapat HBIG
32 imunisasi ibu
33 konseling (ibu)
34 Keterangan
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

LAYANAN LAINNYA

IMUNISASI KONSELING KETERANGAN

(IBU) (IBU)

32 33 34

Kabupaten.....................

..............................
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI D
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs nilai SGP
HBsAg
NAMA KABUPATEN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3 < 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X X X R NR R NR normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
10 HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti Hbe Reaktif
17 Anti Hbe Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
TEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pro

ERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

nilai SGPT
Anti HBe Anti HBe HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT IMUNISAS
>= 2 x batas BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU)
normal Yg Diperiksa Yg Dimonitor
R NR R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Yg Diterapi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

....................................................
17 Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.....................
18 Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif

19 Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

20 HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

21 HBV DNA yg Non Detectable
22 Tes HIV Reaktif
23 Tes HIV Non Reaktif
24 Tes Sifilis Positif
25 Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
26 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 Rekomendasi Yg dimonitor
28 Rekomendasi Yg diterapi
29 bayi lahir bulan ini
30 bayi imunisasi HB0<12 jam
31 bayi dapat HBIG
32 imunisasi ibu
33 konseling (ibu)
34 Keterangan
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Prov

ANAN LAINNYA

KONSELIN KETERANGAN
G (IBU)

33 34

...............

............
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B

TAHUN :
SEMESTER :

HASIL P
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs nilai SGP
HBsAg
NAMA PROVINSI Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3 < 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X X X R NR R NR normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolom Keterangan : 17
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 18
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 20
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 23
10 HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 24
11 HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 25
12 Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 26
13 Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif 27
14 Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 29
16 Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 30
31
32
33
34
ITIS B PADA IBU HAMIL DI INDONESIA
Hep.03.Bumil_Nas

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
nilai SGPT
Anti HBe Anti HBe HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT IMUNISAS KONSELIN
>= 2 x batas BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
normal Yg Diperiksa Yg Dimonitor
R NR R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
Yg Diterapi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif .....................................................
Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kasubdit Diare dan ISP
Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif ......................................................................
Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
Tes Sifilis Positif : Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positif
Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
Rekomendasi Yg dimonitor
Rekomendasi Yg diterapi
bayi lahir bulan ini
bayi imunisasi HB0<12 jam
bayi dapat HBIG
imunisasi ibu
konseling (ibu)
Keterangan
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
mil_Nas

KETERANGAN

34