INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 34 /SOP/BAB- VII /

PTM/III/2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 Maret 2017
Halaman : 1/2
Puskesmas Tanjung Mariani
Morawa 19660214199403210
1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan pelaksanaan
Informed consent.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 01/SK/UKP-VII/PTM/III/2017 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES/
PER/III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Langkah-langkah 1. Praktisi Klinis menyiapkan lembaran informed consent.
2. Praktisi Klinis memberikan penjelasan tentang tindakan kedokteran
langsung kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta
maupun tidak diminta. Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang
yang tidak sadar, penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang
mengantar.
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c. Altematif tindakan lain, dan risikonya;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Perkiraan pembiayaan.
3. Setelah pasien/keluarga pasien memahami penjelasan yang diberikan,
petugas meminta persetujuan/penolakan tindakan yang akan
dilakukan.
4. Jika pasien menyetujui tindakan yang akan diberikan, petugas
meminta pasien/keluarga pasien untuk menandatangani persetujuan
tindakan medis. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah
mendapat persetujuan menjadi tanggung jawab petugas yang
melakukan tindakan kedokteran.
5. Jika pasien menolak tindakan yang akan diberikan, petugas meminta
pasien/keluarga pasien untuk menandatangani penolakan tindakan
medis. Akibat penolakan tindakan kedokteran menjadi tanggung
jawab pasien.
6. Petugas menyimpan Lembar informed consent kedalam rekam medis
pasien/Status rawat inap.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait Rawat jalan
Rawat inap
UGD
Puskesmas Pembantu
Poskesdes
Posyandu.
8. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Form informed consent

9. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Halaman 2/2