TUBERCULOZA

PRIMARA
 Tuberculoza

Este o maladie infecioas i social,

cauzat de Mycobacterium
tuberculosis, caracterizat prin
formarea granuloamelor specifice n
diverse organe i esuturi (inflamaia
specific tuberculoas), n asociere cu
reacii nespecifice i paraspecifice ce
condiioneaz un tablou clinic polimorf,
n dependen de form, faz,
localizare i extinderea procesului
 Patogeneza tuberculozei
La nivelul organismului receptiv se
finalizeaz procesul epidemic i se ncepe
procesul infecios
Procesul infecios evolueaz ntr-un
macroorganism concret i reprezint un
model complex de interaciune ntre macro- i
microorganism, dependent de un ir de
factori
Cele susnumite se definesc ca
Patogeneza tuberculozei
 Modalitile de reacie a
organismului receptiv
n 50% cazuri se produce infectarea
n restul 50 % nu are loc infectarea
Din cei infectai cu Mycobacterium
tuberculosis:
90 % nu vor dezvolta niciodat tuberculoza
boal
numai 10% se vor mbolnvi de tuberculoz
i anume:
5% - n primii doi ani dup infectare
5% - mai trziu de 2 ani, pe parcursul vieii
 Producerea infectrii
depinde de un ir de factori
Numrul particolelor inhalate
Modul de rspndire de ctre surs a
particolelor infectante
tusea productiv favorizeaz aerosolizarea
mai intens comparativ cu tusea seac
bolnavii extenuai, care nu au for s
tueasc
Durata i continuitatea de expunere
Volumul de aer contaminat, ventilat de
persoana expus
Copii posed o hiperventilare fiziologic,
deacea sunt mai expui contaminrii
 Reacia de rspuns
a organismului receptiv
diferit
depinde de:
structura genetic
particularitile reactogenitii
macroorganismului
gradul de virulen
masivitatea infeciei
Etapele n interaciune a organismului
uman i M. tuberculosis
reflect mecanismele de baz n protecia
antituberculoas, formate n procesul de
filogenez:
infectarea
simbioza macroorganismului cu M.tuberculosis
manifestarea hipersensibilitii de tip ntrziat
(HS), ca reacie la ptrundere a infeciei
formarea imunitii antituberculoase celulare
(imunitatea mediat celular)
regresia sau progresia infeciei
 Virulena i patogenitatea
Mycobacterium tuberculosis
Pentru caracteristica patogenitii bacteriene sunt
utilizai termenii de virulena i patogenitate
Patogenitatea este o caracteristic de specie
capacitatea de a elibera toxine, produce
inflamaia
La baza patogenitii stau structura genetic i
particularitile chimice ale M. tuberculosis
Gradul patogenitii se exprim prin virulen

Virulena este capacitatea unui agent patogen

de a ptrunde, de a se adapta, multiplica i a
se rspndi n esuturile organismului gazd
Virulena se poate modifica esenial sub aciunea
factorilor mediului i se exprim diferit n
dependen de starea macroorganismului
 Mecanismele de aprare a aparatului
respirator mpotriva M. tuberculosis
Nespecifice

Specifice:
Imunitatea mediat celular
Hipersensibilitatea de tip
ntrziat
 Imunitatea mediat celular

Activarea macrofagelor de ctre

limfocitul TH1

Procesul de amplificare a puterii

macrofagelor de a omor i digera
bacilii fagocitai
 Patogeneza tuberculozei

n evoluia TB se pot urmri 2 perioade cu o

reacie celular a macroorganizmului la
ptrunderea M. tuberculosis strict difereniat
imunologic, morfologic i clinic
Reacia macroorganismului la o infectare
exogen primar este definit ca tuberculoz
primar
Reacia macroorganismului la o infectare
exogen repetat (superinfecia exogen) sau
reactivarea sechelelor postprimare deja
vindecate (infectarea endogen) poart
denumirea de tuberculoz secundar
 Patogeneza tuberculozei
Tuberculoz primar dup infectarea exogen
primar se dezvolt doar la 10% din infectai,
n restul cazurilor infecia primar este
asimptomatic i se vindec spontan

Despre producerea infectrii mrturisete

conversia tuberculinic Virajul tuberculinic

Aceast perioad cu IDR Mantoux 2UT

pozitiv, fr semne clinice de tuberculoz se
numete primoinfecie latent
 Fagocitoza
3 etape:
Adeziune
Ingerarea n fagozom
Digestia agentului patogen
 Fagocitoza

Adeziune

Ingerarea n fagozom
i Digestia agentului Eliminarea substanelor de liz
patogen
 Mecanismul de supravieuire
intracelular

Blocarea fuzionrii Rezisten ctre M.tuberculosis

lizozomilor cu fagosomii digestie prsete fagosomul
Hipersensibilitatea de tip ntrziat
HS reprezint n sine rezultatul
interaciunii ntre limfocitele T helper 1
(TH1) (cu fenotip CD4) cu complexul imun
de pe suprafaa macrofagelor- Complexul
Major de Histocompatibilitate (MHC)
Ca urmare a acestei interaciuni limfocitele
T helper 1 secret un ir de citokine (IFN ,
FNT, IL 2) care propriuzis i asigur
reacia inflamatorie specific
 Hipersensibilitatea de tip ntrziat

HS se apreciaz prin IDR Mantoux cu

2 UT la 8-10 spt. de la infectare
Aceasta este cascada de reacii care
aduc la activare reciproc a
macrofagelor i limfocitelor T
Macrofagele sunt ca efectori
Limfocitele T au rolul de inductori ai
HS
 Patogeneza tuberculozei
n decursul infeciilor cu bacterii
intracelulare, interaciunea dintre patogen
i celulele sistemului imun reprezint un
fenomen localizat, cu "sediul central" al
rspunsului imunn n leziunea
granulomatoas
Inflamaia granulomatoas reprezint un
aspect histopatologic de inflamaie cronic,
caracterizat printr-o reacie predominant
celular, numit granulom
 Patogeneza tuberculozei
Granulomul tuberculos reprezint
un focar tuberculos cu necroz n
centru, n care se apreciaz
M.tuberculosis, nconjurat de celule
epitelioide, celule gigante Pirogov-
Langhans, un strat de celule
limfoide i altul de esut conjunctiv,
care limiteaz granulomul
Granulomul tuberculos
Granulomul tuberculos
reprezint un focar
tuberculos cu necroz
n centru, n care se
apreciaz
M.tuberculosis,
nconjurat de celule
epitelioide, celule
gigante Pirogov-
Langhans, un strat de
celule limfoide i altul
de esut conjunctiv,
care limiteaz
granulomul
 Primoinfecie latent
primoinfecie latent n tuberculoz este rezultatul
persistrii infeciei primare
Condiiile de dezvoltare a primoinfeciei
latente:
n urma unei rezistene genetice, procesul infecios
nu se dezvolt
imunitatea este dobndit, cnd M.tuberculosis este
transformat n forme latente, dormante
n ambele cazuri sunt prezente M. tuberculosis
n ambele cazuri capacitatea macroorganismului
de a nltura antigenul este insuficient
 Primoinfecie latent

Depinde de:
Gradul de virulen M. tuberculosis
Rezistena general i
reactogenitatea imunobiologic a
macroorganismului
Este semnificativ i aciunea
mediului
 Reaciile paraspecifice

Reaciile imune de interaciune i

sensibilizare a macrofagelor i T-
limfocitelor activate i acumularea lor pn
la dezvoltarea sfritului logic (formarea
granulomului) contribuie la dezvoltarea
unor reacii n diferite organe, numite de
A.Strucov paraspecifice
Ele au o origine toxico-alergic, polimorf,
de tip mononuclear
 Reaciile paraspecifice
reacie macrofagal difuz
reacie macrofagal nodular
infiltraie limfo-histiocitar
vasculite nespecifice
necroze fibrinoide

Aceste reacii se dezvolt n diferite organe

i esuturi, provocnd un polimorfism clinic
n form de mti ale tuberculozei
 Reaciile paraspecifice
Aceste reacii paraspecifice fiind morfologic
nespecifice au la baza lor etiologia tuberculoas
Multitudinea modificrilor paraspecifice i a reaciilor
celulare sunt rezultatul proceselor imunologice
Aceste reacii constau n pronunarea strii alergice a
organismului caracteristice tuberculozei primare la
copii i adolesceni i tuberculozei diseminate i au
un caracter hiperergic
Dup caracterul reaciilor celulare primele 3 tipuri
reprezint o reacie de hipersensibilitate de tip
ntrziat, al 4-lea de tip imediat, iar al 5-lea de tip
mixt
Latent infection
Pathogenesis of infection with
Mycobacterium tuberculosis
Pathogenesis of infection with
Mycobacterium tuberculosis
Pathogenesis of infection with
Mycobacterium tuberculosis
Pathogenesis of infection with
Mycobacterium tuberculosis
Pathogenesis of infection with
Mycobacterium tuberculosis
Pathogenesis of infection with
Mycobacterium tuberculosis
The human tuberculous granuloma
The human tuberculous granuloma
 Persistence of M.tuberculosis in vivo

active tuberculous lesion intact granuloma

slow growing, metabolically inactive,

fast growing, metabolically active
antimicrobial tolerant
Development of resistance No eradication possible!
The human tuberculous granuloma
CLASIFICAREA CLINIC
A TUBERCULOZEI
1.Tuberculoza aparatului respirator

1.1. Tuberculoza pulmonar

A 15.7 Complexul primar
A 19.0 Tuberculoza pulmonar
diseminat (miliar)
A 15.0.1.2.3 Tuberculoza pulmonar
nodular
A 15.0.1.2.3 Tuberculoza pulmonar
infiltrativ
A 15.0.1.2.3 Tuberculoza pulmonar
fibro-cavitar
A 15.5 Tuberculoza traheo-bronic
 1.2. Tuberculoza extrapulmonar

A 15.6 Pleurezia tuberculoas

(empiemul)
A 15.4 Tuberculoza ganglionilor
limfatici intratoracici
A 15.8 Alte forme de tuberculoz a
cilor respiratorii
 2. Tuberculoza extrarespiratorie
(a altor organe)
A 17.0.1.8.9 Tuberculoza sistemului nervos
A 19.1 Tuberculoza generalizat (poliserozita
miliar cu localizri multiple)
A 18.0 Tuberculoza oaselor i articulaiilor
A 18.1 Tuberculoza aparatului uro-genital
A 18.2 Adenopatia tuberculoas periferic
A 18.3 Tuberculoza peritoneului, intestinului,
ganglionilor limfatici mezenterici
A 18.4 Tuberculoza pielii i esutului celular
subcutanat
A 18.8 Tuberculoza altor organe precizate
 Caracteristica procesului
de tuberculoz
Confirmat prin:
microscopia sputei
metoda cultural (nsmnare)
metoda histologic
metoda clinico-radiologic
 Localizarea i extinderea
n plmni:
limitat (1, 2 segmente)
extins (3 i mai multe
segmente)
n alte organe dup denumirea
organului
 Faza
evolutiv (infiltraie, destrucie,
diseminare)
regresiv (resorbie, induraie)
staionar (fr dinamic radiologic)
stabilizare (vindecare)
 Complicaii
Hemoptizie
Pneumotorax spontan
Insuficien pulmonar
Cord pulmonar
Atelectazie
Amiloidoz
Fistule
Insuficiena organelor afectate
 Sechele de tuberculoz
90.0 Sechele de tuberculoz a sistemului
nervos
90.1 Sechele de tuberculoz uro-genital
90.2 Sechele de tuberculoz a oaselor i
articulaiilor
B 90.8 Sechele de tuberculoz a altor
organe precizate
B 90.9 Sechele de tuberculoz a aparatului
respirator (FAI fr alte indicaii) sau cu
indicaii: pneumofibroz, schimbri
buloase, calcificri n plmni i ganglionii
limfatici, aderene pleurale, fibrotorax,
broniectazii, stare dup intervenii
chirurgicale la plmni
Tuberculoza primar
 Tuberculoza primar
TB care apare n urma infeciei, la persoanele
neinfectate anterior, este numit tuberculoz
primar
Primoinfecia TB (latent, ocult) urmeaz dup
primul contact de scurt durat al copilului i
ptrunderea n organism a unui numr mic de
micobacterii
Aproximativ 90% din persoanele infectate rmn n
stadiul de infecie tuberculoas latent, numai 10%
din persoanele infectate vor face tuberculoza-boal
n urmtorii ani
 Tuberculoza primar
Perioada dintre momentul ptrunderii micobacteriilor
n organism i pn la apariia probei tuberculinice
pozitive se numete prealergic i dureaz 2 10
sptmni (n mediu 6 8 sptmni)
n aceast perioad se dezvolt hipersensibilitatea de
tip ntrziat, care se pronun prin pozitivarea probei
tuberculinice
Ea este asimptomatic
Pentru dezvoltarea TB-boal este necesar
ptrunderea n organism a unui numr mare de
micobacterii virulente, un contact de lung durat i o
imunitate deprimat a organismului
Particularitile tuberculozei primare
Tuberculoza primar se dezvolt dup
primul contact al copilului cu micobacteriile
de tuberculoz
Se ntlnete preponderent la copii i
adolesceni
Are loc conversia probei tuberculinice cu
apariia virajului tuberculinic
Se dezvolta pe un fon de hipersensibilitate
de tip ntrziat, deaceea probele
tuberculinice sunt hiperergice
Sunt caracteristice reacii paraspecifice
eritemul nodos, cerato-conjunctivit
flictenular, sindromul poliarticular
(reumatismul Ponse), poliserozite
Particularitile tuberculozei primare

In procesul patologic este implicat, sistemul

limfatic, tuberculoza primar fiind o infecie
limfotrop
Poate avea o evoluie grav la copii mici,
pn la vrsta de 3 ani cu complicaii severe
(diseminri hematogene, meningit
tuberculoas) care poate finaliza cu deces
La majoritatea copiilor evolueaz benign cu
vindecare spontan chiar fr tratament
Se nregistreaz multirezistena primar a
micobacteriilor de tuberculoza fa de
preparatele antituberculoase
 Formele clinice

Complexul tuberculos primar

Tuberculoza ganglionilor limfatici

intratoracici (adenopatie
traheobronic)
 Complexul tuberculos primar

este o form a tuberculozei primare la copii i

adolesceni cu substratul morfologic - inflamaia
specific a esutului pulmonar (afectul primar),
implicarea n proces a cilor limfatice (limfangit) i
a ganglionilor limfatici intratoracici (limfadenit) sau
adenopatie
Frecvena - 30-35%
 Tabloul clinic
debutulpoate fi acut sub masca:
pneumoniei
bronit
grip
Subacut
Insidios
Inapercept
 Tabloul clinic

sindromul de intoxicaie

sindromul bronhopulmonar
 Manifestrile clinice
ale sindromului de intoxicaie
sistemul nervos central - slbiciune general,
astenie, excitabilitate, cefalee, dereglri de
somn, subfebrilitate, transpiraii nocturne
sistemul endocrin dereglri n cretere la
copii, disfuncie ale glandei tiroide n
perioada prepubertar, (hiperplazie de gr. II-
III cu hiperfuncie), dereglri funcionale
ovariene (amenoreea primar sau secundar,
ciclul menstrual neregulat), scderea funciei
glandelor suprarenale (adinamie, hipotonie)
 Manifestrile clinice
ale sindromului de intoxicaie
sistemul imun copiii devin bolnvicioi, se
mbolnvesc frecvent de boli ale cilor
respiratorii (viroze, bronite i pneumonii
repetate), reactivarea infeciilor cronice
(sinusite, amigdalite, pielonefrite etc)
sistemul cardiac miocardite toxico-alergice
(tahicardie, zgomotul I diminuat, suflu sistolic
funcional la apex)
sistemul digestiv scderea poftei de mncare
sau inapeten, la examinare -gastrit
hipoacid, hiposecretorie, hepatomegalie -
mrirea ficatului cu 1,5 2 cm
 Sindromul bronho-pulmonar
Tusea este simptomul cel mai frecvent, iniial
este seac, pe parcursul bolii devine
productiv, sputa este n cantiti mici i se
expectoreaz cu greu
Dureri n cutia toracic din cauza localizrii
afectului primar subpleural
Dispnea - se ntlnete la cazurile complicate
de extinderea procesului i predominarea
proceselor exudative
Hemoptizia apare n cazurile complicate cu
formarea cavernelor primare, mai des
ntlnite la adolesceni
 Obiectiv
Simptomele generale de intoxicaie i locale
Simptome generale de intoxicaie - sub
dezvoltare fizic, paliditatea pielii, eritem
nodos pe gambe, cheratoconjunctivit
flictenular, mrirea ganglionilor limfatici
periferici n 10-12 grupe
Ganglionii limfatici la nceput sunt moi, elastici,
mobili, indolori, apoi devin duri
Ganglionii limfatici periferici se mresc pn la
gradul III inclusiv
Mrimea ganglionilor limfatici periferici de gradul IV
VI este caracteristic pentru tuberculoza
ganglionilor limfatici periferici i se pronun ntr-
un grup
 Reaciile paraspecifice

eritemul nodos
cerato-conjunctivit
flictenular
sindromul poliarticular
(reumatismul Ponse)
poliserozite
Eritemul nodos
Cerato-conjunctivit flictenular
 Tabloul radiologic

1. Stadiul pneumonic
2. Stadiul de resorbie
3. Stadiul de organizare
4. Stadiul de petrificare
 Stadiul pneumonic (4-6 luni)

opacitate omogen
n segmentele
anterioare ale
plmnului cu
implicarea hilului,
componentele
complexului
primar nu se
evideniaz
Stadiul pneumonic
 Stadiul de resorbie

simptomul
bipolar
(afectul
primar i
adenopatia
unite printr-o
band opac -
limfangita)
Stadiul de resorbie
 Stadiul de organizare

afectul
primar i
adenopatia
se
ncapsuleaz,
dispare
limfangita
Stadiul de organizare
 Stadiul de petrificare

formarea nodulului
Gohn i
petrificatului n hil
Evoluia acestor
stadii dureaz n
jurul unui an, iar
petrificarea
ganglionilor
limfatici n hil pn
la 3-4 ani
 Complicaiile
extinderea procesului inflamator
compresia gangliobronic cu formarea
atelectaziei
formarea cavernei primare care la rndul su
se poate complica cu hemoptizie,
pneumotorax spontan, diseminri
bronhogene
caverne gangliobronice
fistule gangliobronice
pleurezie sero-fibrinoas
 Diagnosticul de laborator
Microscopia sputei la BAAR - pozitiv n 10-
15%
Analiza sngelui: anemie hipocrom,
leucocitoz moderat cu deviere spre
stnga, aneozinofilie, limfocitopenie, VSH
accelerat
Probele tuberculinice proba Mantoux 2UT
n majoritatea cazurilor este hiperergic i
coincide cu un viraj tuberculinic
 Diagnosticul diferenial

ncazul tumorilor benigne i

maligne
pneumoniile nespecifice
Caz clinic
 Tuberculoza ganglionilor
limfatici intratoracici
(adenopatie traheobronic)
 Tuberculoza ganglionilor
limfatici intratoracici
este o form TB primar extrapulmonar cu
inflamaie specific a ganglionilor limfatici
intratoracici, care se ntlnete
preponderent la copii i adolesceni

Sunt afectai preponderent ganglionii limfatici

conform schemei Suchenicov Esipov
Paratraheali
traheo-bronhiali
de bifurcaie
bronho-pulmonari
Engel
Frecvena 70%
 Particularitile patogeniei

Infecia ptrunde aerogen n cile respiratorii, se

implementeaz la nivelul inelului limfatic Pirogov
(amigdale, faringe), apoi este reinut n ganglionii
limfatici intratoracici prin cile limfatice descendente
La captarea infeciei de ctre nodulii limfatici
contribuie celulele dendritice foliculare
Procesul tuberculos ncepe cu o hiperplazie nespecific
a ganglionilor lezai, care este completat de o
cazeificare parial sau total a ganglionului
Se dezvolt la copiii din focare de tuberculoz, cu
imunitate sczut, care sufer de amigdalite, faringite,
etc.
 Formele clinice
Forma infiltrativ se caracterizeaz
morfologic prin cazeificarea parial a
ganglionilor limfatici, predomin inflamaia
de tip exudativ cu implicarea esutului
adiacent. n tabloul clinic sindromul de
intoxicaie predomin asupra celui bronho-
pulmonar
Forma pseudotumoral se caracterizeaz
morfologic prin cazeificarea total a
ganglionului limfatic. n tabloul clinic
predomin sindromul bronhopulmonar cu
compresia bronhului (tusea bitonal
convulsiv), dispnee expiratorie
Adenopatia traheobronic de volum mic
prezint o variant a formei pseudotumorale i se
ntlnete i la adulii tineri
Manifestrile clinice sunt moderate sau lipsesc
Aceast form trebuie s fie suspectat la copiii i
adolescenii din focarele de tuberculoz cu sindrom
de intoxicaie, cu viraj tuberculinic , salt tuberculinic
sau probe tuberculinice hiperergice
Ganglionii limfatici afectai cu diametrul de pn la 1
cm /grup sunt ascuni n umbra mediastinului, a
cordului i sunt invizibili pe clieul radiologic standard
Pentru depistarea lor este necesar radiografia n
profil a cutiei toracice, tomografia mediastinului,
tomografia computerizat
Tabloul radiologic
 Forma infiltrativ
sindromul hilului
lrgit, fr
structur,
neomogen, de
intensitate medie
cu un contur
difuz
Forma infiltrativ
 Forma pseudotumoral

hil lrgit,
intensiv,
omogen, net
conturul i
policiclic
Forma pseudotumoral
Adenopatie traheobronic de volum mic

Ganglionii limfatici
afectai cu diametru de
pn la 1 cm/grup sunt
ascuni n umbra
mediastinului, a
cordului i sunt
invizibili pe clieul
radiologic standard
Pentru depistarea lor
este necesar
radiografia n profil a
cutiei toracice,
tomografia
mediastinului,
tomografia
computerizat
 Complicaiile
compresia ganglio bronic cu stenoz
exprimat clinic prin tuse iritativ, tiraj,
cornaj, dispnea poate contribui la atelectazie
intimitatea contactului ganglio-bronic i
propagarea infeciei la peretele bronic
poate realiza o perforaie (fistul ganglio
bronic)
cavern ganglionar
diseminri bronhogene
diseminri limfo-hematogene
pleurezii sero-fibrinoase
Atelectazie
 Diagnosticul diferenial
sarcoidoza, st. I
limfogranulomatoza
limfosarcomul
limfoleucemiile
adenopatiile nespecifice
????????????