UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE FARMCIA
DEPARTAMENTO DE SCIO- FARMCIA

A RECONCILIAO TERAPUTICA FERRAMENTA PARA GESTO DA

TERAPUTICA CRNICA

Exemplo de utilizao numa populao idosa submetida a procedimento cirrgico

Maria de Ftima Pinela da Silva Mousinho de Palhares Falco

DOUTORAMENTO EM FARMCIA
(Especialidade em Farmacoepidemiologia)

Lisboa
2013
 UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE FARMCIA
DEPARTAMENTO DE SCIO- FARMCIA

A RECONCILIAO TERAPUTICA FERRAMENTA PARA GESTO DA

TERAPUTICA CRNICA

Exemplo de utilizao numa populao idosa submetida a procedimento cirrgico

Maria de Ftima Pinela da Silva Mousinho de Palhares Falco

DOUTORAMENTO EM FARMCIA
(Especialidade em Farmacoepidemiologia)

A presente dissertao foi realizada sob a orientao dos Professores Doutores Jos Cabrita da
Silva (Faculdade de Farmcia da Universidade de Lisboa) e Maria Margarida Caramona
(Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra).

Lisboa
2013
 Agradecimentos

Ao Prof. Doutor Jos Cabrita, na qualidade de meu orientador cientfico, a minha gratido pela
sua total disponibilidade, empenho e pelo rigor critico com que acompanhou e reviu a
dissertao, mas tambm pelos conselhos oportunos e amigos que me dispensou e que tanto
contriburam para a apresentao desta tese.

Prof. Doutora Margarida Caramona, o meu reconhecimento pela disponibilidade, amizade e

empenho que manifestou perante este projecto, pelo encorajamento e pelo rigor critico com que
acompanhou o trabalho e fez a sua reviso.

Ao Dr. Carlos Santos, Director do Hospital de S. Francisco Xavier e Director do Servio de

Cirurgia Geral, quando este projecto teve inicio, agradeo o precioso contributo na concepo e
reviso, bem como pelo papel decisivo na sua concretizao prtica.

Dr. Erica Viegas, colega e amiga, pela disponibilidade manifestada para efectuar uma
primeira reviso, agradeo as consideraes que teve a amabilidade de tecer sobre a temtica
do presente trabalho e a leitura atenta que efectuou.

Dr. Joana Carrelo pelo apoio na recolha de dados, pela simpatia e disponibilidade que
sempre manifestou.

queles que me tm marcado profundamente ao longo do meu percurso profissional, que

contriburam em certa medida para a minha formao, que me deram amizade, estmulo e
confiana, em especial Dr. Teresa Aires Pereira e ao Dr. Lus Campos.

s coordenadoras farmacuticas dos Servios Farmacuticos do CHLO, Dr.s Nadine Ribeiro,

Ana Mirco, Ana do Rosrio Parrinha, Domingas Palma e Helena Farinha, pelo suporte e apoio,
que tanto facilitaram a realizao do projecto. s Dr.s Carla Lopes e Rita Branco pela
inestimvel ajuda na resoluo dos problemas que foram surgindo, permitindo ultrapassar
muitas das dificuldades encontradas.

A todos aqueles que no mencionei, mas que deram o seu contributo, amizade, pacincia e
sabedoria, nomeadamente as colegas dos Servios Farmacuticos do Hospital de S. Francisco
Xavier, primeiro, e mais tarde dos Servios Farmacuticos dos Hospitais de Egas Moniz e Santa
Cruz, o meu muito obrigado.

i
Por ltimo, um agradecimento muito especial, ao Nuno, pelo precioso apoio que sempre me deu,
em especial nestes anos de trabalho, sem o qual teria sido impossvel a concretizao deste
projecto. Ins, Guidinha e Maria Joo, pela confiana e entusiasmo que sempre
demonstraram.

Aos meus Pais, pelo seu exemplo e pelos valores transmitidos

Aos meus irmos pela cumplicidade, amizade e apoio.

ii
 ndice geral

Agradecimentos i

ndice geral iii

Lista de Abreviaturas vi

ndice de tabelas viii

ndice de figuras ix

Resumo x

Abstract xi

I- Introduo 1

1 - Evoluo demogrfica, alteraes fisiopatolgicas e teraputica no idoso 1

2 - Gesto da medicao crnica - reconciliao ou harmonizao teraputica 5

3 - Doentes idosos e cirurgia 11

4 - Medicao inapropriada no idoso, possveis consequncias no doente cirrgico 14

5 - Gesto da medicao crnica. Recomendaes no peri-operatrio 15

5.1- Principais caractersticas farmacolgicas e mecanismo de aco que justificam as

15
recomendaes
5.1.1 - Medicao cardiovascular (MCV). 15

5.1.1.1 Cardiotnicos e antiarrtmicos 15

5.1.1.2 Anti-hipertensores 17

5.1.1.3 - Vasodilatadores 26

5.1.1.4 - Antidislipidmicos 27

5.1.2 Medicamentos usados em profilaxia e tratamento de doenas

30
tromboemblicas

iii
 5.1.2.1 Anticoagulantes e antiagregantes plaquetrios 30

5.1.3 - Medicamentos com aco no Sistema Nervoso Central 36

5.1.3.1 - Antiparkinsnicos 36

5.1.3.2 Antiepilpticos e Anticonvulsivantes 38

5.1.3.3 - Psicofrmacos 39

5.1.3.3.1 - Ansiolticos 40

5.1.3.3.2 - Antidepressores 41

5.1.3.3.3 - Antipsicticos 43

5.1.3.3.4 - Ltio 44

5.1.3.4 - Medicamentos usados no tratamento sintomtico das alteraes

44
das funes cognitivas
5.1.4- Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenas endcrinas 46

5.1.4.1 - Corticosteroides 46

5.1.5.2 Hormonas da tiroide e antitiroideus 47

5.1.5.3 Antidiabticos orais e insulinas 48

II Projecto de Investigao 50

1- Objectivos 50

2 Material e mtodos 51

2.1 Desenho do estudo 51

2.2 Populao e amostra em estudo 51

2.3 Critrios de incluso e excluso 52

2.4 Recolha de informao 52

2.5 Anlise estatstica 54

iv
3 Resultados e Discusso 55

4 - Concluses 90

III Perspectivas futuras 97

IV Referncias bibliogrficas 102

V - Anexos 109

v
 Lista de abreviaturas

cido acetilsaliclico (AAS)

Acidente vascular cerebral (AVC)

Administrao intravenosa (IV)

American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA)

American Society of Anesthesiology (ASA),

Antagonistas dos receptores da angiotensina (ARAs)

Antidepressivos tricclicos (ATCs)

Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs)

Bloqueadores da entrada do clco (BCCs)

Canadian Institute for Safe Medication Practices (ISMP)

Canadian Pharmacists Association (CPhA)

Canadian Society of Hospital Pharmacists (CSHP)

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO)

Ciclooxigenase 2 (COX 2)

Creatinoquinase (CK)

Difosfato de adenosina (ADP)

Direco Geral de Sade (DGS)

Doena pulmonar obstructiva crnica (DPOC)

Evento adverso cardaco major (EACM)

Food and Drug Administration (FDA)

Grupo farmacoteraputico (GFT)

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

Hipertenso arterial (HTA)

Hospital de S. Francisco Xavier (HSFX)

ndice Internacional Normalizado da coagulao (INR)

Inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs);

vi
Inibidores da ciclooxigenase 2 (coxibes)

Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)

Inibidores da hidroxi-metil-glutaril coenzima A redutase (estatinas)

Inibidores selectivos da recaptao da serotonina (ISRSs)

Instituto Nacional de Estatstica (INE)

Inqurito Nacional de Sade (INS) de 2005

Lipoprotenas de alta densidade (HDL)

Lipoprotenas de baixa densidade (LDL)

Lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL);

Medicao cardiovascular (MCV).

Monoaminoxidase B (MAO-B)

National Health Service (NHS)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

National Patient Safety Agency (NPSA)

Organizao Mundial de Sade (OMS)

Perioperative Ischemic Evaluation Study (POISE)

Resumo das caractersticas do medicamento (RCM)

Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2)

Sistema nervoso central (SNC)

Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE),

Tempo de tromboplastina parcial activado (aPTT)

Tenso arterial (TA)

vii
 ndice de tabelas

Tabela 1 Caracterizao demogrfica e clnica da amostra 55

Tabela 2 Caracterizao de diagnsticos e procedimentos realizados 59

Tabela 3 Caracterizao da teraputica crnica dos doentes 63

Tabela 4 - Caracterizao da teraputica cardiovascular 66

Tabela 5 - Caracterizao da teraputica com aco no SNC 67

Tabela 6 - Caracterizao da teraputica com aco no sangue 68

Tabela 7 Caracterizao da teraputica de doenas endcrinas 68

Tabela 8 Caracterizao da deciso teraputica/ grupo farmacoteraputico 69

Tabela 9 Caracterizao do cumprimento das recomendaes 72

Tabela 10 Caracterizao dos eventos verificados no internamento 75

Tabela 11 Caracterizao das alteraes cardiovasculares com maior peso relativo 76

Tabela 12 Associao entre grupo etrio e eventos adversos 81

Tabela 13 Associao entre n de comorbilidades e eventos adversos 82

Tabela 14 Associao entre tipo de admisso e eventos adversos 83

Tabela 15 Associao entre procedimento e eventos adversos 83

Tabela 16 Associao entre classificao ASA e eventos adversos 84

Tabela 17 - Associao entre durao da cirurgia e eventos adversos 85

Tabela 18 - Associao entre tempo de internamento e eventos adversos 85

Tabela 19 - Associao entre medicao crnica e eventos adversos 86

Tabela 20 - Associao entre estar medicado c/ teraputica cardiovascular e ocorrncia 87

de eventos
Tabela 21 - Associao entre estar medicado c/ teraputica do SNC e ocorrncia de 87
eventos
Tabela 22 Associao entre deciso teraputica (med. cardiovascular) e ocorrncia de 88
eventos
Tabela 23 - Associao entre deciso teraputica (psicofrmacos) e ocorrncia de
89
eventos

viii
 ndice de Figuras

Figura 1 N de doentes com doena do aparelho cardiovascular 58

Figura 2 N de doentes com doenas endcrinas, nutricionais ou metablicas 58

Figura 3 N de doentes submetidos a cirurgia do aparelho digestivo 61

Figura 4 N de doentes/ mdia do tempo de internamento 62

Figura 5 N de doentes/ grupo farmacoteraputico 64

Figura 6 Caracterizao da deciso teraputica 71

Figura 7 Eventos cardiovasculares 75

Figura 8 Eventos relacionados com o SNC 78

Figura 9 Eventos metablicos 79

ix
 Resumo

O aumento da prevalncia de patologias crnico-degenerativas e o envelhecimento da

populao mundial conduziu a maior consumo de medicamentos, potenciando erros de
medicao. Os avanos nas tcnicas, anestsica e cirrgica, contriburam para o aumento no
nmero de idosos submetidos a procedimento cirrgico. A transio entre cuidados primrios e
hospitalares pode potenciar erros de medicao, constituindo os programas de reconciliao
teraputica uma das estratgias preventivas mais documentadas. Nesse mbito, efectuou-se um
estudo descritivo, transversal, visando contribuir para o conhecimento sobre o padro habitual
de teraputica crnica nos doentes com idade 65 anos, determinar a frequncia da suspenso
da teraputica instituda em ambulatrio, comparar com recomendaes existentes, e identificar
eventos adversos aps o internamento. A recolha de dados foi efectuada por entrevista, consulta
a outros profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) e do processo clnico. Os grupos
farmacoteraputicos mais consumidos foram os medicamentos com aco no aparelho
cardiovascular, sistema nervoso central e sangue. A deciso de suspender a teraputica crnica
foi mais frequente do que a deciso de manter em 66,6% dos grupos farmacoteraputicos
estudados. A concordncia com as recomendaes variou entre 28,2% para os bloqueadores
e 96,2% para os antidislipidmicos. Estudou-se a relao entre eventos adversos ocorridos no
internamento e variveis demogrficas, clnicas e teraputicas. Encontrou-se uma maior
proporo de eventos adversos nos doentes muito idosos, com maior nmero de
comorbilidades, admisso urgente, maior risco anestsico, tempo de internamento superior e
que tomavam maior nmero de medicamentos. No encontrmos diferena com significado
estatstico entre o grupo com teraputica mantida e o grupo com teraputica suspensa. O
pequeno nmero de doentes por grupo farmacoteraputico constitui a maior limitao ao estudo,
justificando a necessidade de maior investigao nesta rea.

Palavras-chave: Reconciliao teraputica; medicao no idoso; erros de medicao; eventos

adversos

x
 Abstract

The increasing prevalence of chronic degenerative diseases and the aging of the world
population have led to increased consumption of medicines, enhancing medication errors.
Advances in anaesthesia and surgery contributed to the expansion in the number of elderly
patients undergoing surgery. The transition between primary care and hospital may potentiate
medication errors, making reconciliation programs one of the most documented preventive
strategies. We performed a descriptive, observational, cross-sectional study aiming to contribute
to the knowledge about the usual pattern of chronic therapy in patients aged 65 years, to
determine the frequency of discontinuation of therapy, to compare this decision with existing
recommendations, and identify adverse events after admission. Data collection was conducted
through interviews, consultation with other health professionals (doctors and nurses) and search
in patients medical records. The most consumed pharmacologic classes were cardiovascular,
central nervous system and blood drugs. The decision to discontinue chronic therapy was
superior to the decision to keep it in 66.6% of the pharmacologic classes studied. Compliance
with the recommendations ranged from 28.2% to 96.2% for blockers and lipid-lowering drugs.
We studied the relationship between events and demographic, clinical and therapy variables. We
found a higher proportion of adverse events in very old patients, with higher number of
comorbidities, urgent admission, ASA III / IV, higher length of stay and in those taking more
drugs. We did not find statistically difference from the group remained on drugs and the group
who stopped the therapy. The small number of patients in each pharmacological class is the
major limitation to the study, justifying the need for more research in this area.

Key-words: Medication reconciliation; elderly drug therapy; medication errors; adverse events

xi
I - Introduo

1 - Evoluo demogrfica, alteraes fisiopatolgicas e teraputica no idoso

Nas ltimas dcadas observou-se um acrscimo no nmero e na percentagem de idosos

relativamente populao em geral. Este aumento resultou de vrios factores, como melhor
controlo das doenas infecciosas, das doenas crnicas e das condies socioeconmicas, bem
como da evoluo tecnolgica na rea da sade. Contudo, ser necessrio avaliar o impacto do
agravamento nas condies socioeconmicas que se verificou nos ltimos anos.

H 100 anos apenas 2% da populao tinha idade superior a 65 anos, no entanto, em 1980 j
13,3% da populao europeia, 10,5% da populao de Portugal e 12% da populao dos E.U.A
se encontrava nesta faixa etria. O nmero de pessoas com mais de 85 anos aumentou 40% na
ltima dcada do sculo XX e pensa-se que duplicar no sculo XXI. Hoje no raro encontrar
pessoas com mais de 90 anos, com especial predominncia do sexo feminino. Em Portugal, de
acordo com dados do Instituto Nacional de Estatstica (INE), o peso relativo da populao idosa
(indivduos com 65 ou mais anos de idade) tem vindo a aumentar progressivamente. Os
indivduos pertencentes a esta faixa etria representavam 17,1% da populao em 2005 e
17,6% em 2008 com um ndice de envelhecimento de 110 e 115 idosos para cada 100 jovens,
respectivamente.(1,2)

De acordo com dados do EUROSTAT-2012, referentes ao ano 2010, a percentagem de

indivduos com idade a 65 anos na Unio Europeia era de 17,4%, sendo que 12,7%
apresentavam idade compreendida entre 65 e 79 anos, e 4,7% apresentavam 80 ou mais, anos.
De acordo com a mesma fonte, em Portugal, esta proporo no era muito diferente, pois 17,9%
da populao apresentavam idade 65 anos, destes, 13,4% apresentavam idade compreendida
entre 65 e 79 anos e 4,5%, 80 anos ou mais.

De acordo com projeces das Naes Unidas estima-se que em 2030, a percentagem de
habitantes com mais de 65 anos na populao total atinja os 23,8% na Unio Europeia, 24,5%
em Portugal e 30% nos Estados Unidos da Amrica.

Embora no haja uma definio precisa de idoso e se reconhea que pode haver uma grande
diferena entre idade biolgica e idade cronolgica, aceita-se que as pessoas com idade igual
ou superior a 65 anos se incluam nesta faixa etria. Alguns autores comearam mesmo, a
separar os doentes com mais de oitenta anos e a distinguir a idade cronolgica da idade
biolgica.(3,4)

1
Os idosos apresentam maior prevalncia de doenas agudas e crnicas e dependem mais dos
servios de sade do que os indivduos pertencentes a outras faixas etrias. Na populao
geritrica, a prevalncia de problemas de sade elevada e de acordo com o Survey of Health,
Ageing and Retirement in Europe (SHARE), cerca de 40% dos idosos apresentavam alguma
limitao na sua actividade por problemas de sade e quase 50% referiram possuir problemas
de sade de longa durao.

As patologias crnicas so actualmente mais facilmente identificadas pelas novas tcnicas de

diagnstico. Estas patologias ao requererem cuidados de sade diferenciados e contnuos tm
impacto significativo nos custos da sade. Assim, os 12% da populao idosa americana foram
responsveis por 20-25% do total da despesa com medicamentos, enquanto no Reino Unido
esta percentagem correspondeu a 30% do total da despesa com medicamentos. Os idosos
consomem proporcionalmente cerca de trs vezes mais medicamentos, na maior parte dos
casos de uso crnico. A utilizao mltipla de frmacos comum, predispondo ao aparecimento
de interaces medicamentosas e potenciando os erros de medicao. Por outro lado, as
alteraes fisiopatolgicas que se verificam no idoso e se traduzem no declnio regular do seu
estado funcional, podem condicionar tambm o aparecimento de reaces adversas. De acordo
com alguns autores 19% das admisses hospitalares de idosos devem-se a reaces adversas
a medicamentos.(57)

As doenas cardiovasculares correspondem principal causa de morbilidade e mortalidade no

idoso, seguidas das alteraes a nvel do sistema nervoso central (SNC), pelo que comum a
prescrio de frmacos com aco nestes sistemas do organismo.

Pelas suas caractersticas fisiolgicas podem surgir no idoso modificaes farmacocinticas que
condicionam uma resposta diferente aco dos medicamentos. Estas modificaes verificam-
se nos processos de absoro, distribuio, metabolismo e excreo.

Com a idade, verifica-se uma elevao no pH e atraso no esvaziamento gstrico, bem como
reduo na motilidade e decrscimo no fluxo sanguneo intestinal. De considerar tambm que a
distribuio dos frmacos condicionada pela composio corporal, ligao s protenas
plasmticas e pelo fluxo sanguneo.(5)

No idoso verifica-se uma reduo do teor em gua total corporal, pelo que uma determinada
dose administrada pode originar concentraes sricas mais elevadas no caso dos frmacos
hidrossolveis. Esta situao verifica-se com a maioria dos frmacos usados na induo
anestsica, resultando numa exposio aumentada dos receptores, com potencial impacto,

2
podendo explicar em parte algumas respostas exageradas que se verificam no idoso, quando se
administram blus de propofol. Pelo contrrio, nestes doentes, a gordura corporal em relao ao
peso, aumenta at aos 85 anos, vindo a reduzir-se posteriormente. Este aumento responsvel
pelo maior volume de distribuio dos frmacos lipossolveis, resultando uma reduo da
concentrao e maior durao de aco farmacolgica. Esta situao verifica-se com as
benzodiazepinas de aco longa como o diazepam.(57)

O efeito farmacolgico depende da distribuio e da aco do medicamento no rgo alvo,

condicionadas pela ligao s protenas plasmticas. No idoso pela reduo da relao
albumina/ globulina os frmacos que se ligam predominantemente albumina podem apresentar
uma fraco livre (fraco farmacolgica activa) mais elevada ao contrrio do que acontece com
frmacos que se ligam predominantemente globulina. Assim, o diazepam, a fenitona e a
varfarina ligam-se predominantemente albumina, enquanto os antidepressivos, antipsicticos e
bloqueadores adrenrgicos se ligam predominantemente glicoprotena. Todos eles so
afectados por alteraes nas protenas plasmticas. Dada a importncia da ligao albumina
em frmacos como a varfarina e a sua estreita margem teraputica no de surpreender que
este medicamento seja responsvel pela maioria das reaces adversas reportadas no doente
idoso.(5,6)

Os principais processos de eliminao de frmacos so o metabolismo heptico e a excreo

renal. Sabe-se que a massa e o fluxo sanguneo hepticos se reduzem com a idade, esta
reduo num doente de 65 anos corresponde a 40% em relao a um doente de 25 anos, no
entanto, contrariamente ao que se poderia esperar, no h reduo das reaces metablicas
em geral, havendo apenas uma diminuio nos processos oxidativos. Esta reduo no fluxo
sanguneo heptico responsvel por uma diminuio na eliminao de opioides como o
fentanilo e o remifentanilo.(5,6)

Sabe-se tambm, que o fluxo sanguneo renal, o ndice de filtrao glomerular e a funo tubular
declinam com a idade. A filtrao glomerular encontra-se reduzida em 35% em indivduos com
90 anos, no entanto, esta modificao pode no ser visvel na depurao da creatinina j que,
paralelamente, o idoso apresenta menor massa muscular e menor produo de creatinina,
podendo os valores de creatinmia manter-se dentro dos valores normais. Devido a este facto
recomenda-se que para o clculo da clearance da creatinina se utilizem frmulas que entrem em
considerao com a idade. Doentes com diabetes, hipertenso, doena vascular apresentam
elevado risco de desenvolver insuficincia renal.(5,6)

3
Para que se verifique o efeito do frmaco necessrio que este exera a sua aco ao nvel dos
receptores. Os processos homeostticos podem estar alterados no idoso. As alteraes
homeostticas mais evidentes so as do aparelho cardiovascular, traduzindo-se por uma
taquicardia menos marcada que no jovem, em resposta a estmulos e menor adaptao ao
efeito dos anti-hipertensores. O controlo dos baroreceptores menos eficiente tornando-o mais
sensvel a variaes da tenso arterial provocadas no s pelos anti-hipertensores, mas
tambm por anti-histamnicos, antidepressivos, etc. Embora existam divergncias de opinio
entre os investigadores, pensa-se que no idoso a intensidade de resposta da funo beta-
adrenoreceptor menor, enquanto os receptores das benzodiazepinas apresentam uma maior
sensibilidade. De considerar ainda que no idoso existe maior sensibilidade a frmacos que
elevam a glicemia como glucocorticoides e diurticos.(5)

Como em qualquer outro grupo etrio, a teraputica farmacolgica no idoso deve ser eficaz,
segura e racional. Certos medicamentos utilizados de forma comum no idoso apresentam uma
estreita margem teraputica. So exemplos os antidiabticos orais, os bloqueadores da entrada
do clcio, os antiarrtmicos, os anticoagulantes e os antidepressivos tricclicos.(5,6)

Esta vulnerabilidade est particularmente aumentada na presena de comorbilidades como

diabetes mellitus e doena renal. Os idosos correspondem a um grupo heterogneo sendo difcil
predizer de que forma o envelhecimento, a doena e os medicamentos tm impacto no estado
fisiolgico de cada doente, sendo no entanto, previsveis alteraes nos sistemas, metablico e
renal.(6)

Assim, a evoluo demogrfica em Portugal, as alteraes fisiopatolgicas que se verificam no

doente idoso e a teraputica a que muitas vezes so submetidos, justificam uma ateno
diferenciada desta faixa etria, no que respeita, entre outros factores, gesto da teraputica
crnica prescrita, nomeadamente no que diz respeito sua manuteno, omisso, ou
duplicao.

4
2 - Gesto da medicao crnica reconciliao ou harmonizao teraputica

A transio entre cuidados primrios e hospitalares corresponde a uma situao potenciadora

de erros, em resultado de deficiente comunicao, com possveis implicaes na teraputica
medicamentosa. Os erros por omisso tm sido identificados como potencial ameaa para a
segurana do doente. Pouco se sabe acerca de um tipo especfico de erro de omisso, a
suspenso no intencional de medicao crnica. Mltiplos factores podem contribuir para o
aparecimento deste tipo de erros, sendo de realar os que resultam de uma comunicao
deficiente entre profissionais dos cuidados primrios e hospitalares e imprecises nos registos
clnicos. Algumas estratgias tm sido sugeridas para evitar erros de omisso, sendo que a
implementao de registos electrnicos partilhados pelos vrios nveis de prestao de cuidados
e implementao de programas de reconciliao teraputica esto entre os mais documentados.
Nos casos de internamento no programado, que resultam de situaes clnicas urgentes, h
ainda a considerar como factores potenciadores de erros, a gravidade da doena, e a possvel
existncia de barreiras lingusticas, logo dificuldade por parte dos doentes ou seus familiares em
descrever correctamente a medicao em curso.(810)

Esta situao tem maior impacto no caso dos doentes idosos, dadas as alteraes cognitivas
muitas vezes presentes. Os erros por omisso incluem-se nos eventos adversos prevenveis,
sendo de referir que a sua frequncia no diminui com a implementao da prescrio
informatizada. Os idosos so particularmente sensveis a erros ligados medicao crnica no
momento de transio entre nveis de prestao de cuidados, dado o elevado nmero de
comorbilidades e teraputica, presentes. De acordo com alguns autores, indivduos com idade
a 65 anos tm duas ou mais doenas crnicas e tomam em simultneo 3 ou mais
medicamentos. Tambm de considerar que estes doentes so seguidos por vrias
especialidades mdicas, nem sempre existindo uma viso global do seu estado clnico, em
resultado desta fragmentao de cuidados.(8,9)

A fragmentao de cuidados pode ainda ser responsvel por situaes de duplicao

teraputica, interaces medicamentosas e aumento de custos relacionados com o
medicamento. O idoso tem muitas vezes falta de recursos financeiros, situao que por si s
pode condicionar o cumprimento do plano teraputico. Vrios estudos sugerem tambm, que a
suspenso da teraputica crnica, sem que a consulta dos processos dos doentes permita
encontrar justificao documentando a opo tomada, comum no momento da alta ou
internamento. A suspenso da teraputica pode ser intencional, em resultado da anlise do
estado clnico do doente e do benefcio e risco associados manuteno da mesma, ou resultar
de uma falha no processo, pelo que se considera que a actividade de reconciliao teraputica

5
ao identificar a medicao crnica e disponibilizar esses dados para avaliao e deciso pelo
mdico permitir melhorar a segurana associada utilizao do medicamento.(8,9,11)

Assim, o registo preciso da medicao de longo prazo no momento da admisso e alta

hospitalar faz parte da avaliao do doente. Este registo e a sua anlise, tem inmeras
vantagens, em que se inclui a possibilidade de identificao de casos de internamento
motivados por problemas relacionados com medicamentos ou de interrupes teraputicas
durante a hospitalizao, situaes que podem condicionar a segurana do doente. Existem
poucos estudos que abranjam os erros nos registos da teraputica medicamentosa, no entanto,
estes podem constituir um grave problema de segurana. Estima-se que um nmero superior a
60% de doentes admitidos para internamento hospitalar apresente pelo menos uma
discrepncia nos seus registos teraputicos, e que cerca de 6% sofra uma suspenso
teraputica no intencional no momento do internamento.(8,9,12)

De acordo com o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a segurana do
doente aumenta quando recolhida informao sobre a medicao que o doente toma de forma
regular no momento do internamento. este conhecimento que permite ao mdico tomar
decises informadas acerca dos cuidados a prestar. Assim, recomendado que a informao
seja recolhida de forma sistemtica, to cedo quanto possvel aps a admisso hospitalar, com
procedimentos padronizados e que o farmacutico esteja envolvido neste processo. No caso de
doentes programados para cirurgia electiva a avaliao pr-operatria deve ocorrer com pelo
menos uma semana de antecedncia em relao ao procedimento, de forma a permitir introduzir
teraputica que reduza o risco associado ou suspender os medicamentos que interferem com a
cirurgia.(13,14)

A NICE patient safety guidance 1 representa o ponto de vista do National Health Service (NHS)
e da National Patient Safety Agency (NPSA) sobre esta matria. Sabendo que os erros de
medicao levam a um aumento na morbilidade e mortalidade, tm associado um elevado peso
econmico, e que os erros acontecem de forma comum quando se verifica uma transferncia
entre nveis de cuidados ou de servios na mesma instituio, estabelece a necessidade de
implementao de programas de reconciliao teraputica. Esta recomendao baseia-se em
estudos recentes que reportaram uma diferena de 30-70% entre a medicao tomada em
ambulatrio e a prescrita na admisso hospitalar. Esta linha de orientao define que o objectivo
do processo de reconciliao teraputica na admisso hospitalar consiste em assegurar que os
medicamentos prescritos correspondem aos que o doente tomava antes do internamento, e para
os quais no existe motivo vlido para suspenso. Recomenda ainda que esta informao inclua
a identificao do medicamento, dosagem, frequncia e via de administrao. Refora a

6
necessidade de implementar esta prtica quer nas admisses programadas, quer nas
admisses urgentes.(14)

O National Prescribing Centre do Reino Unido define reconciliao teraputica como a recolha
de informao usando as fontes mais precisas e recentes de forma a permitir construir uma lista
actual e completa da medicao instituda previamente ao internamento. Define tambm que
este processo inclui ainda a verificao e controlo desta lista por comparao com a prescrio
na admisso assegurando que as diferenas so analisadas, explicadas e tomada a aco mais
apropriada. Refere ainda a necessidade de comunicao e documentao de alteraes,
omisses ou discrepncias.(14,15)

De acordo com esta organizao o processo de reconciliao teraputica deve ocorrer no

momento da admisso hospitalar, da transferncia entre unidades, servios ou hospitais, ou no
momento da alta. O National Prescribing Centre considera tambm que, este procedimento deve
limitar-se identificao e comunicao ao mdico de discrepncias, estando a reviso/
validao da teraputica instituda antes da transio e identificada no momento em que esta se
efectua, fora do mbito dos programas de reconciliao teraputica.

Numerosos factores podem contribuir para erros de reconciliao. Um destes factores, como j
foi referido, corresponde inacessibilidade dos dados da medicao no momento do
internamento sendo esta situao frequentemente associada a internamentos de urgncia em
doentes com dificuldades cognitivas ou de linguagem. De referir tambm que a lista de
medicamentos fornecida pelos cuidados primrios pode no incluir todos os medicamentos que
o doente toma, nomeadamente medicamentos no sujeitos a receita mdica ou suplementos
alimentares e vitamnicos. Como qualquer outro processo que inclui transcrio, encontra-se
presente o risco da ocorrncia de erro.(14)

Reconhecendo a importncia da implementao de programas de reconciliao teraputica o

governo Canadiano incluiu um programa especfico dedicado a este tema na sua campanha
Safer Healthcare Now. A campanha Safer Healthcare Now uma campanha nacional de suporte
s instituies canadianas prestadoras de cuidados de sade, baseada em metodologia de
melhoria contnua da qualidade. Assim, o programa Medication Reconciliation in Acute Care
define como objectivo principal da reconciliao teraputica a preveno de eventos adversos
medicamentosos em todas as interfaces de prestao de cuidados, devendo abranger todos os
doentes. Este programa considera que para atingir este objectivo necessrio eliminar as
discrepncias intencionais cuja razo de existncia no esteja documentada bem como as
discrepncias no intencionais.(16)

7
Assim, define como discrepncias intencionais no documentadas as situaes em que o
mdico opta por adicionar, alterar ou suspender um medicamento mas esta opo no se
encontra justificada. Nesta situao no existe erro de medicao e normalmente no tem
impacto imediato na segurana do doente. No entanto, esta falta de justificao, pode ser
responsvel por confuso em prescries ou aparecimento posterior de erros. Este tipo de
discrepncias pode ser reduzido pela implementao de um mtodo standard de recolha e
apresentao de dados.

O programa em referncia define tambm discrepncia no intencional as situaes em que o

mdico altera ou suspende de forma no intencional um medicamento que o doente tomava em
ambulatrio. Estas situaes correspondem a erros de medicao que podem conduzir a
eventos adversos medicamentosos. Esta ocorrncia pode beneficiar da participao de
farmacuticos hospitalares na recolha e anlise de dados sobre medicamentos no momento do
internamento.

O programa Medication Reconciliation in Acute Care considera ainda, como reconciliao

teraputica o processo necessrio para a obteno de uma lista completa e precisa dos
medicamentos de cada doente, incluindo nome, dose, frequncia e via de administrao que
permita a anlise da medicao em curso. Esta anlise deve ser efectuada cada vez que o
doente transite entre nveis de cuidados, nomeadamente no momento do internamento,
transferncia ou alta. Considera ainda que as alteraes efectuadas a esta lista devem ser
fundamentadas e documentadas, de forma a evitar discrepncias no intencionais.

Incluem-se nos erros de medicao evitveis e prevenveis pela implementao de programas

de reconciliao teraputica, a omisso de medicamentos, o no reiniciar teraputica instituda
em ambulatrio aps uma transferncia ou alta e as duplicaes de teraputica no momento da
alta, bem como erros relacionados com a dose, via e frequncia de administrao, ou forma de
dosagem.

Os programas de reconciliao tm provado ser ferramentas poderosas para reduzir eventos

adversos medicamentosos quando existe uma transferncia no nvel de prestao de cuidados.

A Canadian Society of Hospital Pharmacists (CSHP) e a Canadian Pharmacists Association

(CPhA) emitiram uma declarao conjunta sobre as dificuldades de acesso informao contida
no perfil farmacoteraputico dos doentes que transitam entre cuidados ou servios por parte dos
profissionais que necessitam desta mesma informao.(17)

8
Tambm o Canadian Institute for Safe Medication Practices (ISMP) no document Getting Started
Kit: Medication Reconciliation. Prevention of Adverse Drug Events How to Guide de 2007,(18)
refora que importante garantir uniformidade na anlise de dados resultantes de programas de
reconciliao teraputica, devendo ser respeitados, entre outros, os seguintes princpios:

Verificar a consistncia dos dados referentes a dose, frequncia e via de administrao

no momento de transio;
No considerar como discrepncias as alteraes na dose ou hora de administrao
desde que a dose total diria se mantenha, bem como na via de administrao,
justificada por razes clnicas;
As discrepncias devem ser contadas por medicamento e no por dose administrada;
Deve ser claro se o programa inclui ou no suplementos alimentares, vitaminicos e
fitoterapia;
No incluir hemoderivados e injectveis de grande volume em programas de
reconciliao teraputica uma vez que esta teraputica se destina a tratar situaes
agudas, limitadas no tempo.

Quando a informao no momento da admisso no clara deve tomar-se a deciso mais

informada.(17,19)

O estudo Vira avaliou de forma prospectiva o potencial impacto da reconciliao teraputica na

admisso hospitalar, 60 doentes foram seleccionados de forma randomizada, 60% dos quais
apresentaram pelo menos uma discrepncia no intencional e 18% apresentaram alteraes
com significado clnico. Das alteraes com significado clnico, 75%, foram detectadas e
resolvidas antes de terem consequncias no doente.(20)

Em muitas instituies no esto definidos procedimentos de reconciliao teraputica, podendo

a recolha da histria medicamentosa ser efectuada por mais do que um profissional de sade. O
facto de no existir um procedimento uniforme, faz com que esta recolha dependa de factores
como o tipo de admisso, dia da semana, ou hora do dia. Nem sempre o doente tem
conscincia da importncia de saber o nome, a dosagem e o intervalo de administrao dos
medicamentos que toma, ou se encontra em condies de fornecer essa informao.

Em Maio de 2007 a Organizao Mundial de Sade (OMS) publicou guidelines para assegurar a
exactido dos dados sobre medicao em momentos de transio que incluram
(21)
recomendaes sobre reconciliao medicamentosa na admisso hospitalar.
9
Ao contrrio do National Prescribing Centre do Reino Unido, a OMS considera no ser de
desprezar a oportunidade que a admisso hospitalar representa para efectuar uma reviso
teraputica com possibilidade de alteraes medicamentosas, bem como para implementar
medidas que contribuam para fomentar a adeso.

A Joint Commission, em Julho de 2011, incluiu esta actividade nos seus objectivos de segurana
relacionados com a utilizao de frmacos (National Patient Safety Goal 3 - Improving the safety
of using medications). Este objectivo corresponde manuteno e comunicao de informao
precisa sobre medicamentos, incluindo a comparao da medicao no momento da admisso e
a medicao prescrita em internamento de forma a permitir identificar e resolver discrepncias.

De uma forma geral, nos hospitais portugueses, a avaliao da teraputica crnica nos doentes
cirrgicos, feita de forma rotineira pelo anestesista na consulta de anestesiologia se o doente
for submetido a procedimento electivo, ou em ambiente de internamento ou urgncia se a
interveno for urgente. O anestesista regista o perfil farmacoteraputico, fornecido pelo doente,
familiar ou acompanhante, documenta alergias, quando aplicvel, e recomenda a suspenso da
teraputica com a antecedncia que considera desejvel.

Existem numerosas barreiras implementao de programas de reconciliao teraputica com

a participao do farmacutico hospitalar. Uma destas barreiras corresponde ao facto de na
maioria das instituies o farmacutico que d apoio ao servio no estar sempre disponvel nos
momentos de internamento e alta dos doentes. Haveria que seleccionar doentes e servios para
implementao de um programa de reconciliao.

De entre os momentos de transio que beneficiam da implementao de programas de

reconciliao teraputica salienta-se a admisso hospitalar em servios cirrgicos, abrangendo
doentes polimedicados, de que exemplo a populao idosa.

10
3 - Doentes idosos e cirurgia

Os avanos verificados nas tcnicas, anestsica e cirrgica, bem como a melhor monitorizao
efectuada no peri-operatrio contriburam para a expanso no nmero de idosos submetidos a
procedimento cirrgico. Tambm as novas tecnologias e os avanos tcnicos, cada vez menos
invasivos, tm contribudo para uma elevada taxa de sucesso cirrgico com diminuio das
complicaes, aumentando a confiana de mdicos e doentes, logo aumentando tambm, o
nmero de candidatos a cirurgia, muitos deles com idade avanada. Estima-se que 30 a 50%
dos americanos sero submetidos a um procedimento cirrgico com idade a 65 anos. A
utilizao de medicamentos no pr e ps-operatrio um assunto complexo. A suspenso de
teraputica de longa durao pode conduzir ao aparecimento de sndrome de privao, bem
como ao agravamento de doena previamente existente.(5,6,13,22,23)

Desta forma, necessrio organizar o conhecimento dos fenmenos que ocorrem antes,
durante e aps a interveno cirrgica, dada a enorme variabilidade das caractersticas dos
doentes e a dificuldade em estabelecer critrios e referncias comuns. A esta nova rea do
conhecimento alguns autores chamam Avaliao peri-operatria. Correspondendo o peri-
operatrio ao perodo compreendido entre a vspera do procedimento e a recuperao ps-
operatria.(13,24)

Os procedimentos cirrgicos podem ser classificados em funo do risco que representam para
o doente, em alto, intermdio e baixo risco. Nos procedimentos de alto risco incluem-se as
cirurgias urgentes, procedimentos articos ou vascular major e vasculares perifricos
prolongados, associados a desequilbrio hidroelectroltico ou hemorragia. Os procedimentos de
risco intermdio incluem os procedimentos intra-torxicos, intra-peritoneais, da cabea e
pescoo, ortopdicos e cirurgia da prstata. Os procedimentos endoscpicos, superficiais, a
cirurgia das cataratas, mama e pele so exemplos de procedimentos de baixo risco.(22)

Quando est indicado um procedimento de urgncia acredita-se que os benefcios resultantes

de uma interveno imediata ultrapassam o risco associado ao procedimento, embora seja
necessria uma avaliao prvia cuidadosa j que a cirurgia de urgncia tem associada uma
taxa de complicaes 2 a 5 vezes superior cirurgia electiva.(13)

A idade avanada, o estado funcional e cognitivo precrio e o apoio social insuficiente

constituem factores de risco para resultados negativos. No entanto, quando a idade e a

11
gravidade da doena so comparadas, verifica-se que a gravidade da doena muito melhor
predictor dos resultados do que a idade s por si. (22)
As complicaes cardacas correspondem ao problema mais grave e comum do ps-operatrio.
O enfarte no ps-operatrio e a angina tm um pico de incidncia nos primeiros trs dias aps a
interveno, mas podem ocorrer at ao 5 dia aps a mesma. O enfarte do miocrdio recente, a
angina instvel, a insuficincia cardaca congestiva descompensada e algumas arritmias so
considerados factores predictores de resultados negativos. Doentes com doena cardaca e
outras patologias como doena neurolgica, insuficincia renal e heptica ou disfuno
pulmonar apresentam elevado risco de complicaes cardacas pois estas patologias aumentam
o stress cirrgico.(13,22,24)

Os doentes geritricos internados em servios de cirurgia apresentaram nos ltimos anos um

incremento no nmero de doenas crnicas, no sendo por isso de surpreender que estes
doentes efectuem em ambulatrio teraputica com elevado nmero de medicamentos de
prescrio mdica obrigatria, no sujeitos a receita mdica, suplementos de origem natural e
dietticos. A polifarmcia um termo utilizado para descrever doentes submetidos a teraputica
com mltiplos medicamentos, variando este nmero conforme os autores, sendo na maioria dos
casos aceite quando se refere a um doente que toma cinco ou mais medicamentos em
simultneo. A polifarmcia contribui para o incremento dos eventos adversos relacionados com
o medicamento, e embora esta situao se possa verificar em doentes de qualquer idade, a
polifarmcia mais relevante no doente idoso.(6)

As mltiplas comorbilidades, a polifarmcia, as interaces medicamentosas, a reduo no

metabolismo e excreo, relacionadas com a idade, a maior sensibilidade do sistema nervoso
central aos efeitos secundrios da medicao, a complexidade do regime teraputico e mltiplos
prestadores de cuidados de sade so factores que predispem o idoso a reaces adversas a
medicamentos. Assim, a administrao de medicamentos no peri-operatrio sempre revestida
de complexidade.(6)

Um dos desafios que se coloca quando um doente idoso internado num servio de cirurgia
corresponde anlise e avaliao da teraputica instituda em ambulatrio. O primeiro passo
desta avaliao consiste na recolha de informao que pode ser efectuada junto do doente ou
familiares, ou constar de documentao escrita proveniente do seu mdico assistente ou outro
profissional de sade. Esta recolha de informao deve sempre que possvel ser efectuada com
antecedncia em relao ao procedimento, de forma a permitir uma anlise detalhada e
introduzir medicao que reduza o risco operatrio ou suspender os frmacos que interfiram
com a cirurgia.(6)

12
A informao recolhida deve ser exaustiva e incluir outros dados para alm da teraputica
farmacolgica, como o estado clnico do doente, a necessidade de equilibrar patologias
existentes e a urgncia e risco da interveno. Esta avaliao habitualmente feita pelo
anestesista na consulta de anestesiologia que precede a interveno.(13)

Considera-se a recolha e documentao da teraputica habitual do doente com vista tomada

de deciso sobre qual o melhor procedimento em relao medicao crnica, manter,
substituir ou parar, como uma das vrias estratgias que podem ser adoptadas para reduzir os
eventos negativos no ps-operatrio, sendo uma das mais documentadas. O farmacutico
hospitalar pode desempenhar um importante papel na recolha e anlise desta informao. O
peri-operatrio pode ser encarado como ideal para efectuar uma reviso teraputica e avaliar a
adeso como sugerido pela OMS. Van den Bernt e colaboradores num pequeno estudo
prospectivo descreveram um processo de reviso da teraputica efectuada por profissionais dos
servios farmacuticos que permitiu reduzir significativamente os erros.(6,23,24)

A medicao crnica constitui fonte de potenciais interaces com os frmacos usados durante
a cirurgia, no entanto, poucas so as situaes que probem uma utilizao concomitante.
Assim, muitos medicamentos devem ser mantidos no peri-operatrio, sendo a ltima dose
tomada com um pouco de gua, at duas horas antes do incio do procedimento e a teraputica
reiniciada logo que possvel. De forma contrria, alguns frmacos devem ser parados,
substitudos ou administrados por outra via. Nas situaes em que se torna indispensvel utilizar
medicamentos, ou formulaes, diferentes dos usados em ambulatrio pode ser necessrio
efectuar uma monitorizao apertada do doente ou das concentraes plasmticas dos
frmacos. A avaliao pr-operatria permite identificar factores associados a um aumento do
risco de complicaes e recomendar estratgias para minimizar a sua ocorrncia.(22,24)

Steven Pass, em 2004, estabeleceu princpios gerais sobre como proceder em relao
teraputica de longa durao em doentes cirrgicos. Assim, recomenda que sejam suspensos
os medicamentos que possam interagir com os anestsicos ou afectar de forma negativa o
procedimento cirrgico. No ps-operatrio importa definir quando reiniciar esses medicamentos
de forma a evitar a progresso de doenas crnicas, o aparecimento de sndrome de privao
ou outros eventos adversos. Este autor chama ainda a ateno para a importncia de
compreender as alteraes fisiopatolgicas dos doentes cirrgicos.(23)

Neste perodo, deve ser considerada a resposta ao stress cirrgico, que se caracteriza por um
aumento na secreo das hormonas pituitrias e activao do sistema nervoso simptico. Desta
forma, encontra-se aumentada a produo das hormonas do crescimento, vasopressina,

13
cortisol, aldosterona e hormona adrenocorticotropica, enquanto a secreo de insulina e tiroxina
se encontra diminuda. A activao do hipotlamo pode ter como consequncia o aparecimento
de taquicardia e hipertenso. Tambm de considerar que no ps-operatrio a absoro oral se
encontra comprometida devido a alteraes estruturais do intestino, alteraes no fluxo
sanguneo esplnico, edema e isqumia da mucosa. A motilidade intestinal pode tambm estar
comprometida em resultado da utilizao de alguns frmacos, ou estado clnico do doente como
a presena de ileus ou pseudo-obstruo intestinal.(23)

Desta forma, para que seja possvel efectuar uma deciso informada no que respeita
medicao crnica de doentes idosos submetidos a procedimento cirrgico, importa conhecer os
medicamentos inapropriados para tratamento desta sub-populao, bem como as principais
caractersticas farmacolgicas e mecanismo de aco dos medicamentos com maior frequncia
de prescrio ou risco de utilizao no peri-operatrio.

4 - Medicao inapropriada no idoso, possveis consequncias no doente cirrgico

Consideram-se "inapropriados" medicamentos para os quais o potencial risco de evento adverso

superior ao benefcio de utilizao. Em 1981 Beers desenvolveu um conjunto de critrios que
permitiram identificar medicamentos inapropriados para administrao a idosos internados em
instituies. Os critrios de Beers sofreram diversas revises e actualmente fornecem orientao
para prescrever de forma apropriada em populaes de idosos. No perodo peri-operatrio,
usando os critrios de Beers, so exemplos de utilizao inapropriada o flurazepam e
medicamentos com actividade anticolinrgica significativa como a difenidramina, hidroxizina,
prometazina e amitriptilina, devendo ser evitados se possvel o diazepam e altas doses de
lorazepam, e no efectivos ou com melhor alternativa a difenidramina, o cetorolac e o
clopidogrel.(6)

Mais recentemente, em 2008, Rudolf e colaboradores desenvolveram uma escala de risco

anticolinrgico que aplicaram a um grupo de idosos em ambulatrio. A cada grupo de
medicamentos contidos na escala atriburam pontos, quanto maior o nmero de pontos, maior a
probabilidade de eventos anticolinrgicos associados. Assim, de acordo com esta escala,
prometazina e cloropromazina so atribudos trs pontos, ao baclofeno, dois e ao haloperidol e
paroxetina, um ponto. Os eventos anticolinrgicos no peri-operatrio podem ser significativos e
contribuir para a instabilidade do doente e episdios de delrio.

14
Os medicamentos com actividade anticolinrgica significativa tm sido associados a eventos
adversos significativos no idoso. O delrio e a confuso constituem particular preocupao no
peri-operatrio. O envelhecimento est associado a um decrscimo na transmisso colinrgica
central, o que torna mesmo os idosos saudveis mais sensveis aos efeitos centrais da
medicao anticolinrgica.(6)

Como referido anteriormente, de acordo com os critrios de Beers so inapropriadas as

benzodiazepinas de semi-vida longa, diazepam e flurazepam bem como as doses elevadas de
lorazepam.(6)

A reconciliao teraputica no peri-operatrio poder ser utilizada como uma ferramenta que
permita efectuar a reviso da teraputica de acordo com os critrios atrs enunciados no s
para a obteno de melhores resultados a longo prazo mas tambm para garantir uma melhor
estabilidade clnica durante o internamento.

5 - Gesto da medicao crnica. Recomendaes no peri-operatrio

5.1 - Principais caractersticas farmacolgicas e mecanismo de aco que justificam as

recomendaes existentes

5.1.1- Medicao cardiovascular (MCV)

5.1.1.1 - Cardiotnicos e antiarrtmicos

Os medicamentos cardiotnicos tm como principais caractersticas farmacolgicas a

capacidade de aumentar a fora de contraco da fibra miocrdica e prolongar o tempo de
conduo aurculo-ventricular. O efeito inotrpico traduz-se por um aumento do volume sistlico
e a modulao neurovegetativa, por uma diminuio na frequncia cardaca.

A digoxina considerada o cardiotnico de referncia, j que condiciona melhoria clnica nos

doentes com insuficincia cardaca congestiva, no diminuindo a mortalidade, mas tambm, no
a agravando. Dada a sua estreita margem teraputica e a possibilidade de ocorrncia de
numerosas interaces medicamentosas, desejvel que seja efectuada a sua monitorizao
teraputica, considera-se que para a obteno do efeito teraputico as concentraes sricas se
devem manter entre 0.8 2 ng/ ml, sendo que a partir destes valores a toxidade aumenta
rapidamente.

15
A digoxina deve ser administrada no final da refeio, para que a absoro seja mais lenta e
uniforme. Necessita de ajuste pela funo renal, uma vez que a sua eliminao se faz por
filtrao glomerular. Para alm dos insuficientes renais, requerem ainda ateno especial os
doentes com massa muscular reduzida como o caso dos idosos. Em doentes em tratamento
com diurticos associados a IECAs, ou apenas diurticos, a interrupo da digoxina demonstrou
resultar num agravamento do estado clnico. (25)

De acordo com as fontes consultadas, os doentes medicados com digoxina, nomeadamente os

que apresentam taquicardia supra ventricular podem tomar a sua medicao habitual no peri-
operatrio, monitorizando esta teraputica de forma a minimizar o risco de intoxicao digitlica.
No caso de no estar disponvel a via oral poder optar-se pela administrao
parentrica.(24,26,27)

A teraputica da arritmia depende do tipo de arritmia e causas desencadeantes (isqumia

coronria, anomalias valvulares, alteraes do equilbrio electroltico ou hormonal,
medicamentos) e ainda da avaliao das suas consequncias hemodinmicas. A amiodarona
inibe a estimulao adrenrgica, prolonga o potencial de aco e o perodo refractrio, diminui a
conduo aurculo ventricular e a funo do ndulo sinusal. Numa perspectiva clnica a
amiodarona largamente utilizada no tratamento das arritmias, taquicardia e fibrilhao auricular
e ventricular.(29)

A incidncia de arritmias cardacas e doenas degenerativas crnicas aumenta com a idade. As

extrasstoles isoladas podem ser provocadas por stress emocional, doena coronria ou do
miocrdio. A presena de extrasstoles ventriculares assintomticas no contribui para aumentar
a taxa de complicaes cardiovasculares. Nos doentes sintomticos ou com doena cardaca
associada devem ser implementadas medidas que evitem as complicaes. Os doentes com
fibrilhao auricular s devem ser intervencionados se a sua frequncia cardaca for controlada
de forma a apresentar valores inferiores a 90 bpm j que a cirurgia pode aumentar a frequncia
cardaca, reduzindo a eficincia sistlica do output cardaco. De considerar que as doenas
metablicas, a hipoxmia e a toxicidade de alguns frmacos podem alterar o ritmo cardaco. (13)

A manuteno da teraputica com amiodarona no peri-operatrio controversa. A amiodarona

pode causar efeito inotrpico negativo, vasodilatao perifrica e efeito cronotrpico negativo
dose-dependente. Estudos em animais sugerem que a bradicrdia sinusal pode ser resistente
ao tratamento com atropina e que a baixa resistncia vascular induzida pela amiodarona pode
no responder aos agonistas alfa 2 centrais. Foram descritos casos de alteraes a nvel do
ndulo sinusal e output cardaco (diminuio). Tambm o resumo das caractersticas do

16
medicamento (RCM) da amiodarona (Cordarone ) refere a possibilidade de complicaes
potencialmente graves em doentes submetidos a anestesia geral, bradicrdia (sem resposta
atropina), hipotenso, perturbaes da conduo, diminuio do dbito cardaco, assim como
casos muito raros de complicaes respiratrias (sndrome de dificuldade respiratria aguda no
adulto), por vezes fatais, normalmente no perodo imediatamente ps cirurgia. Poder estar
implicada uma possvel interaco com uma elevada concentrao de oxignio. As alteraes
descritas justificam por isso uma cuidadosa monitorizao dos doentes medicados com
amiodarona no pr-operatrio.(23,28,29)

Outros autores sugerem, no entanto, que a utilizao de amiodarona possa ser mantida, quer
em cirurgia cardaca, quer em cirurgia geral. A amiodarona tem semi-vida longa e apresenta uma
considervel variabilidade individual (RCM do cordarone: 20 a 100 dias). Durante os primeiros
dias de teraputica o frmaco acumula-se em quase todos os tecidos, principalmente no tecido
adiposo. O efeito teraputico obtm-se normalmente uma semana aps o incio da teraputica
de acordo com a dose de impregnao. Aps interrupo do tratamento, a eliminao prossegue
durante vrios meses e a persistncia de um efeito farmacodinmico durante 10 dias a um ms
deve ser tomada em considerao, pelo que a suspenso por um curto perodo de tempo
dificilmente se traduzir em resultado negativo. Assim, considerando a semivida longa deste
frmaco, parece no fazer sentido suspender a teraputica, especialmente quando na presena
de arritmias que ponham em risco a vida do doente.(20,2327)

Se a teraputica for suspensa e ocorrerem arritmias no ps-operatrio pode ser necessrio

utilizar como teraputica alternativa, antiarrtmicos intravenosos de que exemplo a lidocana.(24)

5.1.1.2 - Anti-hipertensores

A hipertenso arterial (HTA) um importante factor de risco de doena cardiovascular, e a

principal causa de morte e incapacidade no nosso pas. O acidente vascular cerebral (AVC), a
cardiopatia isqumica (angina de peito, enfarte e morte sbita), a insuficincia cardaca, o
aneurisma dissecante da aorta e a insuficincia renal constituem as principais doenas
associadas HTA e por ela causadas.

A hipertenso , como referido anteriormente, um importante factor de risco para doena

coronria e tem sido associada hipertrofia ventricular. Os avanos no conhecimento da
patofisiologia e teraputica da hipertenso e o desenvolvimento de novos anestsicos e
relaxantes musculares, que provocam cada vez menos alteraes hemodinmicas, tm
contribudo para minimizar a ocorrncia de complicaes em doentes hipertensos submetidos a

17
cirurgia. Contudo, os doentes que apresentam presso sangunea elevada parecem apresentar
mais flutuaes no intra-operatrio (hipotenso ou hipertenso) e enfarte associado. Um
controlo adequado da tenso arterial essencial antes de cirurgias electivas j que reduz a
isqumia peri-operatria, logo a morbilidade cardaca. Os doentes com hipertenso estadio 3
(sistlica 180 mm Hg e diastlica 110 mm Hg) devem ter a sua tenso arterial controlada
antes da interveno.(13,24)

Considera-se que um indivduo hipertenso quando tem uma tenso arterial repetidamente
superior ou igual a 140 mmHg para a sistlica e/ou 90 mmHg para a diastlica (OMS). No
entanto, em doentes diabticos, insuficientes renais ou com tenso arterial (TA) na categoria
normal - alta e trs ou mais factores de risco major, leso dos rgos alvo ou doena/eventos
CV estes valores baixam para 130/ 80 mmHg, respectivamente. Foi demonstrado que uma
tenso arterial sistlica superior a 160 mmHg ou uma diastlica, superior a 95 mmHg triplicam o
risco de acidente vascular cerebral, duplicando tambm o risco de doena coronria.(16)

De acordo com a circular normativa da Direco Geral de Sade n 2/DGCG de 31/03/2004,

sobre diagnstico, tratamento e controlo da hipertenso arterial, o principal objectivo da
teraputica farmacolgica anti-hipertensora a preveno da ocorrncia de eventos
cardiovasculares e renais e do seu agravamento ou recorrncia. Assume-se que para atingir
este objectivo ser necessrio manter a tenso diastlica abaixo de 90 mmHg, sem
comprometer a funo renal, cerebral ou miocrdica, ou produzir reaces adversas
indesejveis. A hipertenso sistlica isolada, definida como mxima > 160 mmHg e mnima < 90
mmHg uma situao frequente no idoso e exige tratamento adequado.(16,30)

A teraputica da hipertenso, aps pesquisa de possveis causas e factores de comorbilidade,

deve comear com um frmaco nico, em dose inicial baixa, aumentando progressivamente at
obter o efeito desejado ou o aparecimento de reaces adversas evidentes. A escolha deve
recair inicialmente nos diurticos tiazdicos ou nos bloqueadores adrenrgicos beta (propranolol
e atenolol). Em Portugal os diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida, clorotalidona) apenas se
encontram comercializados integrando associaes medicamentosas. Em uso prolongado
podem condicionar alteraes metablicas, sendo a espoliao de potssio a mais frequente,
por este motivo comum associar poupadores de potssio com aco a nvel tubular renal
(espironolactona, amilorida, triantereno). Os outros grupos de anti-hipertensores englobam os
bloqueadores da entrada de clcio (BCCs), os inibidores da enzima de converso da
angiotensina (IECAs) e os antagonistas dos receptores da angiotensina (ARAs).(16,30)

18
De acordo com a DGS a maioria dos doentes hipertensos ir necessitar da associao de dois
ou mais anti-hipertensores para obter o desejvel controlo da TA. A associao de um segundo
frmaco de diferente classe teraputica dever ser empreendida perante a incapacidade de se
obter o desejvel controlo da TA com as doses adequadas de um nico frmaco.(16)

Os diurticos tm larga aplicao fora da rea da hipertenso. Assim, os natriurticos tm um

papel fundamental no tratamento das formas congestivas e com predominante disfuno
diastlica da insuficincia cardaca. So particularmente activos a furosemida, como diurtico da
ansa, e a metolazona nas formas refractrias, tendo por vezes vantagem a associao das
duas. Em situaes de anasarca pode ser til a espironolactona e tambm na insuficincia
cardaca congestiva, em cujo tratamento foi atribudo, recentemente, um importante papel aos
antagonistas da aldosterona. Os diurticos so indispensveis noutras situaes edematosas
como a sndrome nefrtica e a cirrose heptica, tendo indicao formal a espironolactona,
isolada ou em associao.(30)

Os diurticos e os suplementos de clcio devem ser suspensos na vspera da cirurgia e

reiniciados quando o doente tolerar lquidos, j que estes frmacos podem provocar uma
interaco com os anestsicos levando a hipocalimia e depleco de volume.(24)

Os bloqueadores esto indicados na doena coronria, hipertenso e insuficincia cardaca,

reduzem a isqumia, preservam a contractibilidade e reduzem de forma significativa a
mortalidade.(31)

A aco anti-isqumica dos bloqueadores na doena coronria est relacionada com a

inibio da aco das catecolaminas no corao com consequente decrscimo das
necessidades de oxignio. As catecolaminas apresentam propriedades inotrpicas positivas
(aumentam a contractibilidade), crontropicas (aumentam o ritmo), dromotrpicas (aumentam a
conduo) e batmotrpicas (aumentam a excitabilidade). Os bloqueadores ao reduzirem o
ritmo cardaco, prolongarem a distole e diminuirem a presso sangunea conduzem a uma
melhoria da perfuso do miocrdio. No contexto da doena coronria os bloqueadores
exercem o seu efeito reduzindo a sobrecarga do miocrdio, as necessidades de oxignio e o
risco de arritmia ventricular. Os primeiros estudos randomizados sobre a utilizao de
bloqueadores no enfarte realizaram-se em 1960. Mais tarde uma srie de estudos vieram
confirmar os benefcios desta teraputica na doena coronria, consolidando o seu papel como
teraputica de 1 linha nesta patologia.(31)

19
No tratamento da hipertenso os bloqueadores devem ser preferidos se houver taquicardia ou
insuficincia coronria, sendo as suas principais reaces adversas o broncospasmo e as
perturbaes vasculares perifricas.

Os bloqueadores de forma isolada ou incluindo esquemas teraputicos so largamente

utilizados no tratamento da hipertenso arterial. Quer a OMS, quer a International Society of
Hypertension incluem os bloqueadores nos cinco grupos farmacoteraputicos que podem ser
usados em primeira linha na teraputica desta patologia (a par de diurticos, bloqueadores dos
canais de clcio, inibidores da enzima de converso e antagonistas dos receptores da
angiotensina II).

A European Hypertension Society no manifesta preferncia por nenhum destes grupos,

recomenda no entanto, que a seleco para teraputica em primeira linha seja efectuada com
base nas comorbilidades do doente. Uma vez que foi demonstrado que os bloqueadores
aumentam os lpidos e a resistncia insulina, promovem o aumento de peso, e aumentam a
incidncia de diabetes, outras classes de anti-hipertensores so habitualmente prescritas a
doentes com sndrome metablico ou obesidade e diabetes. Constituem excepo o carvedilol e
o nebivolol por apresentarem um reduzido ou ausente efeito metablico, pelo que parece
poderem ser utilizados com segurana e eficcia neste grupo de doentes. Actualmente os
bloqueadores correspondem ao grupo preferencial para tratamento da hipertenso em
doentes com insuficincia cardaca ou histria de enfarte.(31)

O conhecimento do papel das alteraes neurohormonais na patognese da insuficincia

cardaca veio alterar o dogma da contraindicao absoluta da teraputica com bloqueadores
em doentes com insuficincia cardaca. Alguns bloqueadores demonstraram melhorar o
estado clnico do doente e os seus sintomas numa populao alargada que inclua diabticos,
idosos e doentes de raa negra. Foi demonstrado que a teraputica com estes medicamentos
em doentes com insuficincia cardaca diminua em cerca de 32% o risco de morte e o risco
combinado de morte e internamento. Mostraram ser benficos nesta indicao o metoprolol, o
bisoprolol e o carvedilol.(31)

Alguns autores tm estudado os benefcios da manuteno da teraputica ou mesmo da

instituio de teraputica com bloqueadores no peri-operatrio, em doentes que no se
encontravam previamente medicados com estes frmacos. Parte destes estudos demonstraram
que a teraputica com bloqueadores reduz a frequncia de taquicardia, a elevao da tenso
arterial e do consumo de oxignio e a isqumia do miocrdio, melhorando a estabilidade
cardiovascular no peri-operatrio.

20
Estudos randomizados, contra placebo, avaliaram a utilizao de atenolol no peri-operatrio. Foi
demonstrado que havia uma reduo na mortalidade global e cardaca. A evidncia actual
sugere que a morbilidade e mortalidade cardiovascular peri-operatria podem estar directamente
relacionadas com a taquicardia peri-operatria. Estes estudos demonstraram que quando a
frequncia cardaca era mantida abaixo dos 80 bpm, com recurso teraputica com esmolol ou
bisoprolol, diminua a frequncia de eventos cardiovasculares. Assim, alguns autores
consideram ser mais importante o controlo da frequncia cardaca do que o agente teraputico
escolhido para efectuar esse controlo.(31)

Um estudo alargado que envolveu mais de 780 000 doentes submetidos a cirurgia geral nos
Estados Unidos da Amrica mostrou que a instituio de teraputica com bloqueadores
conduzia a uma reduo na mortalidade de doentes internados com maior risco cardaco,
enquanto se verificava a situao inversa nos doentes com baixo risco cardaco. O risco foi
calculado com base em factores como a presena de doena isqumica, cerebrovascular,
insuficincia renal, diabetes mellitus ou cirurgia de alto risco. De acordo com este estudo, os
doentes com doena coronria submetidos a procedimento cirrgico beneficiam da instituio de
teraputica para prevenir e tratar a isqumia do miocrdio, correspondendo os bloqueadores
melhor teraputica para esta preveno.(13,24) Outros autores, demonstraram ainda que a
teraputica com bloqueadores no peri-operatrio mostrou reduzir a mortalidade a longo prazo
(6 meses) com poucas reaces adversas.(22)

Tambm Mangano e colaboradores, num estudo randomizado, duplamente cego contra placebo,
demonstraram que o tratamento com atenolol durante o internamento de doentes com elevado
risco para doena coronria, submetidos a cirurgia geral permitia reduzir a mortalidade e a
incidncia das complicaes cardacas pelo menos dois anos aps a cirurgia.(13,24)

As guidelines do American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) de

2007 suportam uma utilizao relativamente alargada de bloqueadores . Assim, doentes com
teraputica instituda com bloqueadores e submetidos a cirurgia, bem como os que
apresentam risco elevado para eventos cardiovasculares submetidos a cirurgia vascular so
considerados para manuteno ou instituio desta teraputica, sendo esta recomendao de
classe I.(31,32)

O estudo Perioperative Ischemic Evaluation Study (POISE) de Maio de 2008, veio contribuir no
entanto, para a manuteno da controvrsia associada a este tema e continua a gerar discusso
no que respeita utilizao de bloqueadores no peri-operatrio. Este grande estudo
multcntrico, randomizado, que decorreu em 190 hospitais de 23 pases, envolveu mais de

21
8.000 doentes, com risco para aterosclerose ou aterosclerose conhecida, submetidos a cirurgia
geral. Os doentes foram divididos em dois grupos, um que recebeu metoprolol e o outro placebo,
2 a 4 horas antes da cirurgia e durante 30 dias aps a cirurgia. Os resultados deste estudo
mostraram uma reduo no enfarte do miocrdio no fatal, mas em contraste, um aumento de
AVCs e na mortalidade total no grupo que fez metoprolol. O aumento de AVCs e da mortalidade
foi atribudo hipotenso marcada, mais frequente no grupo do metoprolol. questionvel se a
hipotenso foi o nico factor responsvel por estes eventos, j que os doentes submetidos a
teraputica com metoprolol apresentaram uma maior taxa de infeco e spsis. Por outro lado,
de considerar que o bloqueio pode ter sido responsvel pela falta de resposta hemodinmica,
logo atraso na identificao das situaes de infeco e spsis e incio do seu tratamento. No
entanto, os autores face aos resultados obtidos, recomendaram que a utilizao de
bloqueadores deveria ser objecto de reviso.(31)

Recentemente, Domanski e Scharz, propuseram um algoritmo de deciso para teraputica com

bloqueadores no peri-operatrio com base em diversos estudos. Atendendo a estes factos,
vrios hospitais implementaram guidelines que recomendam a administrao de atenolol,
durante este perodo, a doentes com doena coronria ou factores de risco para doena
coronria, desde que o doente no apresente nenhuma contraindicao, de que exemplo a
asma.(22,24,31)

No entanto, a instituio de teraputica com bloqueadores no peri-operatrio continua a

suscitar controvrsia, uma vez que no foi possvel provar a superioridade de um bloqueador
face aos outros, ou qual a dose, via de administrao, ou timing ideias. A reviso de artigos
publicados nesta rea permite identificar que pelo menos 8 frmacos foram avaliados no peri-
operatrio, administrados por diferentes vias e em diferentes formas farmacuticas. Tambm a
durao da teraputica teve uma enorme variabilidade, j que enquanto alguns estudos foram
feitos com uma nica administrao noutros a teraputica manteve-se por vrios anos aps a
cirurgia.(31)

Quanto manuteno ou no, da teraputica com bloqueadores nos doentes que efectuavam
esta teraputica de forma crnica, situao que se enquadra no mbito do presente estudo,
tambm existe alguma controvrsia, pois alguns autores defendem que o efeito cardioprotector
dos bloqueadores apenas se verifica em doentes que no tomavam estes medicamentos de
forma crnica, pelo que no existiria vantagem na sua manuteno. No entanto, de acordo com
outros estudos consultados, nomeadamente, as guidelines da ACC/AHA, j referidas, ao
classificarem esta manuteno como uma recomendao classe I suportaram a manuteno da

22
teraputica com bloqueadores no peri-operatrio dos doentes que j efectuavam esta
teraputica em ambulatrio.(31)

Tambm o RCM dos bloqueadores recomenda que deve ser evitada a sua suspenso brusca,
particularmente em doentes com angina de peito (risco de crise anginosa) ou nos doentes que
fazem conjuntamente clonidina (risco de crise hipertensiva). se necessrio recorrendo a
formulaes endovenosas. Esta opo justifica-se pela diminuio da morbilidade cardiovascular
e necessidade de evitar sintomas de privao, incluindo taquicardia, nuseas, cefaleias e
nervosismo.(3335)

De considerar ainda, que a suspenso de bloqueadores e dos agonistas 2 centrais. clonidina

e rilmenidina, pode ter efeito rebound na tenso arterial e frequncia cardaca precipitando o
enfarte.(6,22) Quanto metildopa, alguns autores consideram que se necessrio, possvel
suspender a teraputica por curto perodo de tempo uma vez que os sintomas de privao
normalmente comeam apenas 72h aps a suspenso do frmaco e cessam aps o reincio da
teraputica. Esta interpretao no uniforme, j que outros autores chamam a ateno para o
facto poder resultar em exacerbao da isqumia do miocrdio, hipertermia maligna e morte
sbita, da suspenso da teraputica com metildopa.(23,24,31)

Aceita-se que os bloqueadores reduzem os eventos cardiovasculares peri-operatrios pela

diminuio nas necessidades de oxignio resultantes do decrscimo na sobrecarga cardaca e
contractilidade, paralelamente a um melhor fornecimento de oxignio resultante da melhoria da
perfuso e prolongamento da distole. Mais dados que suportem as vantagens da instituio de
teraputica peri-operatria com boqueadores em doentes com risco moderado ou baixo risco
so, no entanto, necessrios, uma vez que o estudo POISE veio questionar esta utilizao em
sub-grupos de doentes com factores de risco cardiovascular submetidos a cirurgia geral.(36)

Quanto a qual a melhor opo teraputica pensa-se que a utilizao de frmacos com aco
curta como o esmolol (semi-vida = 9 minutos) segura e efectiva, permitindo evitar a
hipertenso e taquicardia sem as manifestaes contrrias de hipotenso e bradicrdia. No
existe evidncia que permita recomendar ou no, outros frmacos, nomeadamente digitlicos,
nitratos ou bloqueadores da entrada do clcio, como protectores cardiovasculares, pelo que a
deciso de instituir estas teraputicas deve basear-se nos mesmos critrios que fundamentam
essa necessidade num doente no cirrgico.(22)

Os BCCs reduzem o fluxo transmembranar dos ies clcio para a clula, atravs dos canais
lentos de clcio. H que distinguir trs grupos dentro dos bloqueadores da entrada do clcio, a

23
que correspondem diferenas farmacodinmicas com significado clnico. As di-hidropiridinas
(nifedipina) tm maior afinidade para os vasos resultando, predominantemente, vasodilatao
sistmica e coronria, com hipotenso que de forma reflexa podem causar taquicardia, e
aumento da fora contrctil cardaca, e inibir a auto-regulao da circulao glomerular. As
fenilalquilaminas (verapamilo), preferencialmente, deprimem a frequncia cardaca e a conduo
aurculo-ventricular, enquanto as benzotiazepinas (diltiazem) se situam numa posio
intermdia. Assim, nas situaes de angina a eficcia dos medicamentos pertencentes aos trs
grupos comparvel, no entanto as di-hidropiridinas podem agravar os sintomas devido
taquicardia e hipotenso que condicionam. No tratamento de doentes com arritmia,
nomeadamente taquicardia auricular, prefervel a teraputica com verapamilo ou diltiazem.(30)

Na hipertenso arterial os mais eficazes so as di-hidropiridinas. Os bloqueadores da entrada do

clcio de 2 gerao (nimodipina e amlodipina) originam nveis plasmticos mais uniformes e
duradouros, permitindo reduzir as reaces adversas (possibilidade de agravamento da funo
cardaca, na presena de disfuno ventricular esquerda). Pensa-se que se obtm uma reduo
semelhante nas reaces adversas quando se utilizam BCCs de 1 gerao em preparaes de
libertao prolongada.(30)

Embora os BCCs tenham efeito relaxante directo sobre a musculatura lisa vascular, reduzam as
necessidades de oxignio, por diminuio da resistncia perifrica (ps-carga) e dilatem as
artrias coronrias, no existe evidncia de que por si s contribuam significativamente para o
aumento do risco de complicaes anestsicas e cirrgicas. Considerando o seu efeito benfico
no vasospasmo coronrio, hipertenso e taquicardia supraventricular e a falta de evidncia de
aumento de risco de complicaes alguns autores recomendam a continuao da teraputica no
peri-operatrio.(23,24)

De uma forma geral pode dizer-se que toda a teraputica que contribua para a proteco do
miocrdio deve ser mantida no peri-operatrio. Esta teraputica inclui, os bloqueadores e os
bloqueadores da entrada do clcio.(6)

Dada a alta prevalncia de doena cardiovascular e hipertenso na populao idosa, no de

surpreender que a teraputica para o aparelho cardiovascular e os inibidores da enzima de
converso da angiotensina (IECAs), em particular, estejam entre a medicao mais
frequentemente prescrita a doentes com mais de 65 anos.

24
Os IECAs so medicamentos de 1 linha no tratamento da hipertenso, quando coexiste
insuficincia cardaca e/ou diabetes. Alm do benefcio trazido s nefropatias crnicas pela
normalizao da tenso arterial, a reduo dos nveis circulantes de angiotensina II normaliza a
hemodinmica intraglomerular e diminui a permeabilidade com efeito antiproteinrico,
retardando a evoluo para a esclerose glomerular. No caso da hipertenso, com estenose da
artria renal pode verificar-se uma deteriorao da funo renal que em geral reversvel pela
suspenso do medicamento. So potentes vasodilatadores, podendo condicionar um
abaixamento inapropriado da tenso arterial. A sua aco adversa mais frequente a tosse.

A manuteno da teraputica com IECAs e antagonistas dos receptores da angiotensina (ARAS)

no entanto mais controversa, se alguns autores a recomendam, outros so mais cautelosos, j
que tm sido associados a episdios prolongados e refractrios de hipotenso durante e aps a
induo anestsica, em resultado da reduo do volume intravascular provocada. A suspenso
desta teraputica 10 horas antes da cirurgia pode originar menos hipotenso intra-operatria. Os
autores que recomendam manter esta teraputica baseiam a sua recomendao na convico
de que a hipotenso que se verifica durante a anestesia se relaciona com um balano hdrico
inadequado e depleco do sdio resultante do jejum pr-operatrio e que pode ser evitada
assegurando um controlo adequado de fluidos e ies, mantendo a teraputica com
IECAs.(6,13,23,24)

No peri-operatrio as elevaes agudas da tenso arterial so comuns em doentes com

hipertenso. Resultam de mltiplos factores como dor no controlada, ansiedade e stress,
sobrecarga hdrica e alteraes electrolticas. Nos casos graves de hipertenso de considerar
a teraputica com labetalol, nitroglicerina ou nitroprussiato. A utilizao de nifedipina sub-lingual
desaconselhada j que segundo alguns autores est associada a enfarte, AVC e morte.(22,24)

Segundo alguns autores a abordagem dos doentes hipertensos que vo ser submetidos a
procedimento cirrgico, inclui, entre outros factores, manter a teraputica anti-hipertensora no
peri-operatrio, se necessrio recorrendo a formulaes diferentes das habitualmente
administradas, ou substituir os medicamentos habituais por outros, cuja administrao seja
possvel quando no exista via oral disponvel. Os diurticos, como referido anteriormente,
constituem excepo a esta regra. As solues injectveis de bloqueadores , nomeadamente
propranolol e metoprolol podem ser consideradas alternativas teraputica oral. Poder
tambm ser considerada teraputica com verapamilo ou diltiazem injectvel e clonidina sistema
transdrmico, sendo, no entanto, de referir que o sistema transdrmico de clonidina s
apresenta actividade completa 48 h aps a sua colocao. A utilizao de clonidina pode
aumentar a estabilidade hemodinmica de doentes hipertensos durante a anestesia e contribuir

25
para reduzir a dose de anestsicos, necessria. A utilizao de solues injectveis de
bloqueadores no peri-operatrio parece ser particularmente atractiva pelo seu benefcio anti-
isqumico.(13,24)

Como referido, os doentes que apresentam presso sangunea elevada parecem apresentar
mais flutuaes no intra-operatrio (hipotenso ou hipertenso) e enfarte associado A
hipotenso pode ocorrer em qualquer altura durante a cirurgia em resultado da perda de sangue
ou fluidos, raramente em resultado da aco vasoactiva dos anestsicos. No entanto, deve
considerar-se que a medicao usada no tratamento de doenas cardiovasculares pode
exacerbar a hipotenso.(24)

Em concluso, as complicaes cardiovasculares constituem um problema grave, j que so

fonte de mortalidade significativa. A necessidade de gerir o risco cardiovascular peri-operatrio e
garantir uma proteco adequada, mantendo/ substituindo ou suspendendo, a teraputica anti-
hipertensora essencial para diminuir a morbilidade e mortalidade.

5.1.1.3 - Vasodilatadores

Os vasodilatadores, ao aumentarem o calibre dos vasos, so usados no tratamento da

insuficincia coronria, da insuficincia cardaca e nas perturbaes vasculares centrais e
perifricas. A maioria dos doentes com insuficincia coronria faz tambm teraputica de
manuteno com bloqueadores , nitratos ou bloqueadores da entrada do clcio.(30)

A utilizao de vasodilatadores na insuficincia cardaca justifica-se pela reduo na resistncia

vascular perifrica e presso ventricular esquerda, resultante da sua aco arteriolar, e aumento
na capacitncia das veias e diminuio no retorno venoso, resultante da sua aco venosa. De
entre estes, os antianginosos, utilizam-se no tratamento da cardiopatia isqumica, profilaxia da
angina de peito, tratamento ps-enfarte do miocrdio e tratamento adjuvante da insuficincia
cardaca, em associao com digitlicos, diurticos e IECAs. Os nitratos de aco rpida
(nitroglicerina) continuam a ter um importante papel nas crises agudas.(30,37)

Os vasodilatadores so usados na insuficincia cardaca com base nos seus dois efeitos, efeito
vasodilatador arteriolar, atravs do qual promovem a reduo da resistncia vascular perifrica e
da presso ventricular esquerda e efeito vasodilatador venoso, atravs do qual aumentam a
capacidade das veias e diminuem o retorno venoso. Os nitratos actuam predominantemente
pelo segundo mecanismo. Os nitratos de aco rpida e curta (nitroglicerina) tm importante
papel nas crises agudas, no entanto, a sua utilizao pode ser limitada em doentes com angina

26
grave pelas reaces adversas que provocam. Os nitratos com semi-vida mais longa (mono e
dinitrato esto indicados na profilaxia da angina de peito.(37,38)

Considera-se que os doentes com sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva

descompensada apresentam elevado risco de complicaes cardiovasculares. Estes doentes
devem ser avaliados de forma a permitir optimizar o balano hemodinmico permitindo uma
interveno cirrgica segura. Os doentes com insuficincia cardaca congestiva necessitam de
teraputica com diurticos, digoxina, IECAs e nitratos. Esta doena um forte predictor de
edema pulmonar no ps-operatrio. Embora a insuficincia cardaca congestiva ps-operatria
ocorra apenas em 1-6% dos doentes a taxa de mortalidade associada situa-se entre os 15 e os
20%. Durante a cirurgia a aco depressora do miocrdio dos anestsicos, as alteraes
hemodinmicas e o stress cirrgico podem conduzir a um decrscimo no output cardaco.
tambm de considerar que aps a cirurgia, perodo de grande stress metablico e neuro-
humoral, a mobilizao dos fluidos que ocorre nas primeiras vinte e quatro horas pode constituir
um aumento na sobrecarga cardaca. A maior parte dos casos de insuficincia cardaca
congestiva ocorre at uma hora aps a cirurgia, em 50% dos casos uma administrao
inapropriada de fluidos o factor major desencadeante.(13,24)

A teraputica com vasodilatadores, recorrendo, se necessrio, a formulaes alternativas s

formulaes orais, deve ser mantida no peri-operatrio j que podem ajudar a reduzir a pr e
ps carga enquanto melhoram a contractilidade cardaca.(13,24)

5.1.1.4 - Antidislipidmicos

A aterosclerose afecta artrias de grande e mdio calibre, progride silenciosamente durante

anos, muitas vezes estando j avanada no momento em que aparecem as primeiras
manifestaes clnicas. As suas consequncias mais importantes so o enfarte do miocrdio, o
AVC e a morte, muitas vezes sbitas e inesperadas. O controlo dos factores de risco, como a
hipercolesterolmia contribui para a reduo das complicaes fatais e no fatais das doenas
cardiovasculares.

A aterosclerose um processo patolgico responsvel pela maior parte das doenas

isqumicas. As altas concentraes plasmticas de colesterol, triglicridos, lipoprotenas de
muito baixa densidade (VLBL), lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e baixas concentraes
de lipoprotenas de alta densidade (HDL) contam-se entre os factores responsveis por este
processo.

27
Os frmacos antidislipidmicos s devem ser iniciados quando as medidas dietticas e a prtica
do exerccio fsico so ineficazes. Estes medicamentos modificam as concentraes de certos
lpidos, mas nenhum eficaz em todos os tipos de dislipidmia. Esto descritas algumas
complicaes associadas sua utilizao, casos de litase biliar em doentes submetidos a
teraputica com fibratos e quadros de miosite ou mesmo rabdomilise devidos a estatinas e
fibratos. Estas complicaes so mais frequentes quando esto presentes factores de risco
como associao de dois tipos de antidislipidmicos, ou hipoalbuminmia, hipotiroidismo e
insuficincia renal.

Quanto ao seu mecanismo de aco, os sequestradores dos cidos biliares (colestipol e

colestiramina), ligam-se aos cidos biliares no intestino, impedindo a sua reabsoro,
conduzindo a maior converso heptica do colesterol em cidos biliares com reduo das LDL
enquanto os derivados do cido fbrico (fibratos) baixam o colesterol, as VLDL e sobretudo os
triglicridos. Os inibidores da hidroxi-metil-glutaril coenzima A redutase (estatinas) interferem na
gnese do colesterol com diminuio das LDL. Assim, as estatinas para alm da aco
normalizadora da dislipidmia, tm ainda efeito anti-aterogneo, produzem o seu efeito redutor
lipdico de dois modos, atravs da inibio competitiva especfica e reversvel da hidroxi-metil-
glutaril coenzima A redutase e inibindo a produo de LDL pela inibio da sntese heptica de
colesterol-VLDL.

Ao longo dos anos, a teraputica com estatinas tem sido correlacionada com uma diminuio
nos eventos cardiovasculares. O estudo de Framingham permitiu estabelecer os lpidos como
predictores do risco para doena coronria.(39)

Mais do que 50% dos doentes submetidos a cirurgia vascular major e 80% dos doentes
submetidos a cirurgia cardaca fazem teraputica com estatinas.(39)

No entanto, a teraputica com estatinas no isenta de reaces adversas, e com base

nestas reaces adversas, nomeadamente a possibilidade de rabdomilise, que a sua
suspenso antes de uma interveno cirrgica tem sido recomendada. Alguns autores avaliaram
a segurana do uso de estatinas na prtica clnica concluindo que a toxicidade muscular pouco
frequente, situando-se a incidncia de rabdomilise entre os 0.1 e os 0.2%, e de mialgias cerca
de 5%, no diferindo de forma significativa do placebo. Avaliaram tambm a toxidade heptica,
considerando os doentes que apresentaram elevao de enzimas superior a 3 vezes o valor
normal, tendo encontrado 0.5 a 5% de doentes, mais uma vez sem diferena significativa do
placebo.(40)

28
Existem poucos estudos sobre a toxicidade muscular das estatinas em populaes cirrgicas, a
maioria dos dados disponveis referem-se a populaes do foro mdico no podendo por isso
ser extrapolados. Yannick le Manach e colaboradores, atendendo a que os valores de
creatinoquinase (CK) se encontram muitas vezes aumentados no peri-operatrio e baixa
frequncia de rabdomilise induzida por estatinas consideram que so necessrios estudos
envolvendo um elevado nmero de doentes para que seja possvel tirar concluses nesta
matria.(39)

Constituem factores risco para miopatia a idade, o sexo feminino, a doena heptica e renal, a
diabetes mellitus, o hipotiroidismo, a cirurgia, o trauma, o consumo excessivo de lcool e o
exerccio pesado. Williams e Harken analisaram o nmero de casos de rabdomilise fatal
reportados Food and Drug Administration (FDA) at 2002, nos quinze anos aps a introduo
das estatinas foram reportados 73 casos, 31 dos quais em doentes submetidos a teraputica
com cerivastatina, retirada do mercado em 2001, correspondendo estes dados a 0.15 mortes por
milho de prescries. Estes autores consideram assim que se trata de um risco remoto que
pode ser minimizado por uma reviso sistemtica da teraputica de cada doente, de forma a
evitar interaces medicamentosas j que mais de 50% dos eventos de rabdomilise induzida
por estatinas, reportados FDA foram explicados por interaces medicamentosas na maioria
pela administrao conjunta de fibratos.(41)

Recentemente alguns autores incluram-nas na estratgia de reduo de risco cirrgico uma vez
que o enfarte do miocrdio no peri-operatrio ocorre em resultado quer da ruptura da placa
aterosclertica quer da estenose coronria e estes frmacos apresentam aco na inflamao,
estabilizao da placa vascular, agregao plaquetria e vasodilatao, bem documentadas.
Assim, de acordo com Williams e Harken as estatinas diminuem o risco de complicaes
cardiovasculares no doente cirrgico. Esta posio tambm defendida por Poldermans que
aps analisar de forma retrospectiva uma populao de 2816 doentes submetidos a cirurgia
vascular major encontra uma taxa de mortalidade 4.5 vezes menor no grupo de doentes que fez
teraputica com estatinas quando comparado com o grupo que no efectuou esta teraputica.
De referir, no entanto, que um elevado nmero de doentes que fazia teraputica com estatinas
fazia tambm teraputica com bloqueadores , podendo a diferena encontrada estar
relacionada com este facto.(13,39,41,42)

Assim, pode-se dizer que a recomendao para a manuteno da teraputica com estatinas no
perodo peri-operatrio no consensual. A utilizao de estatinas em doentes com doena
cardiovascular fortemente suportada pelos estudos de preveno primria e secundria que
demonstraram uma reduo no risco de enfarte do miocrdio, AVC e mortalidade. Em adio

29
sua capacidade para baixar o nvel dos lpidos importa referir o efeito pleiotrpico que lhe est
associado, nomeadamente aco ant-inflamatria e antioxidante, melhoria da funo endotelial
e estabilizao da placa.(39)

As guidelines do American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) de

2007 (32) fazem as seguintes recomendaes:

Doentes com teraputica instituda com uma estatina agendados para cirurgia geral devem
continuar a teraputica com estatina (classe I, nvel de evidncia B);
Em doentes agendados para cirurgia vascular com ou sem factores de risco considera-se
razovel fazer teraputica com estatinas (classe IIa, nvel de evidncia B);
Em doentes com pelo menos um factor de risco, agendados para procedimento cirrgico de
risco intermdio, pode considerar-se a possibilidade de fazer teraputica com estatinas

5.1.2 - Medicamentos usados em profilaxia e tratamento das doenas tromboemblicas

5.1.2.1 - Anticoagulantes e antiagregantes plaquetrios

A trombose venosa difere da trombose arterial no que se refere constituio e ao mecanismo

de formao do trombo. A formao de fibrina tem maior importncia na gnese do trombo
venoso. A teraputica anticoagulante tem indicao no tromboembolismo venoso uma vez que
estes frmacos actuam principalmente na reduo da formao de fibrina, no modificando
grandemente a funo das plaquetas. Os anticoagulantes orais, derivados da 4-hidroxicumarina
(acenocumarol e varfarina sdica) so considerados anticoagulantes de aco indirecta j que
ao inibirem a formao dos factores de coagulao II, VII, IX e X, protenas C e S impedem a
converso da vitamina k na sua forma activa. O seu efeito teraputico no imediato,
verificando-se ao fim de 36 a 72 h no caso da varfarina e 36 a 48 h no acenocumarol. A durao
do efeito , respectivamente, 4 a 5 dias e 48 h, podendo existir risco cumulativo. Estes frmacos
(43).
ao contrrio da heparina no possuem efeito anticoagulante in vitro.

Os anticoagulantes orais esto indicados na teraputica e profilaxia das doenas

tromboemblicas e so cada vez mais utilizados na profilaxia primria e secundria. Apesar de
uma melhor definio da sua utilizao teraputica e de uma maior padronizao da
monitorizao laboratorial, no esto isentos de complicaes, nomeadamente hemorrgicas e
tromboemblicas, consequncias muitas vezes de um efeito anticoagulante excessivo ou
(44)
insuficiente efeito anticoagulante, respectivamente.
30
A heparina liga-se antitrombina III potenciando a sua capacidade de inibir os factores de
coagulao activados II, VII, IX, XI e XII. A sua aco imediata. As heparinas de baixo peso
molecular representaram um avano na teraputica antitrombtica pois apresentam maior
durao de aco, administrao por via subcutnea, e no necessitam de monitorizao
quando em regimes profilticos ou teraputica padro.

A trombose venosa pode ocorrer em qualquer parte do organismo, mas em 80 a 90% dos casos
ocorre nas veias profundas dos membros inferiores. Aceita-se que a teraputica com
anticoagulantes no tromboembolismo venoso profundo, possa limitar a extenso do trombo e
admite-se que possa facilitar a recanalizao. O uso profiltico de anticoagulantes pode reduzir
a incidncia de trombose das veias profundas e limita as possibilidades de embolia pulmonar. A
embolia pulmonar resulta do desprendimento do cogulo da parede venosa. A trombose venosa
profunda ocorre geralmente em doentes hospitalizados constituindo uma complicao dos
procedimentos cirrgicos e clnicos.

A teraputica anticoagulante a longo prazo aconselhvel em doentes com prteses valvulares

e em alguns doentes com fibrilhao auricular mantida.

So factores de risco para trombose venosa profunda a idade avanada, ausncia de

mobilidade e tabagismo, a obesidade, o ps-operatrio, a insuficincia cardaca, as doenas
malignas em actividade e a teraputica hormonal de substituio, entre outros.

A trombose arterial quando ocorre nas artrias cerebrais origina o AVC e no corao, o enfarte.

As plaquetas desempenham um papel central na ruptura da placa aterosclertica e consequente

formao de trombos. Foi a compreenso deste mecanismo que levou a uma utilizao
generalizada de antiagregantes plaquetrios na doena cardiovascular, sendo o cido
acetilsaliclico (AAS), o antiagregante plaquetrio mais prescrito.(45)

Os medicamentos com efeito antiagregante plaquetrio pertencem a diversos grupos

farmacoteraputicos e so largamente utilizados na preveno dos acidentes trombticos
vasculares. O cido acetilsaliclico em baixas doses inibe a funo plaquetria suprimindo a
sntese do tromboxano A2 por acetilao da cicloxigenase. A inibio irreversvel da
cicloxigenase especialmente acentuada a nvel das plaquetas, que so incapazes de re-
sintetizar esta enzima, logo o seu efeito antiagregante irreversvel durante a vida das mesmas,
enquanto as tienopiridinas, ticlopidina e clopidogrel, inibem a agregao plaquetria induzida

31
pelo difosfato de adenosina (ADP) e impedem a ligao do fibrinognio s plaquetas
activadas.(45)

O clopidogrel um pr-frmaco, em que um dos metabolitos um inibidor da agregao

plaquetria. Tem de ser metabolizado pelas enzimas do citocromo P450 para produzir o
metabolito activo que inibe selectivamente a ligao do ADP ao seu receptor plaquetrio P2Y12,
e a subsequente activao do complexo glicoprotena GPIIb-IIIa mediada pelo ADP, inibindo
assim a agregao das plaquetas. Devido ligao irreversvel, as plaquetas expostas so
afectadas para o resto do seu ciclo de vida (aproximadamente 7 a 10 dias) e a recuperao da
funo plaquetria normal ocorre a uma taxa consistente com o turn-over plaquetrio. A
agregao de plaquetas, induzida por outros agonistas alm do ADP, tambm inibida,
bloqueando o aumento da activao das plaquetas induzido pela libertao de ADP.(45)

O cido acetilsaliclico tem indicao na inibio da agregao plaquetria na angina de peito

instvel, no enfarte do miocrdio agudo e profilaxia de reenfarte, aps cirurgia vascular,
preveno de acidentes isqumicos transitrios (AIT) e trombose cerebral aps manifestao de
estadios precursores, preveno de tromboses dos vasos sanguneos coronrios em doentes
com factores de risco mltiplos, e preveno de trombose venosa e embolia pulmonar.(46)

Os benefcios da teraputica com AAS foram demonstrados pela primeira vez no estudo Second
International Study of Infarct Survival (ISIS-2), este estudo que abrangeu doentes com elevado
risco trombtico demonstrou que a aspirina reduz o risco de eventos trombticos graves em
aproximadamente 25% dos doentes. O cido acetilsaliclico tornou-se no antiagregante
plaquetrio mais prescrito desde que o primeiro ensaio randomizado demonstrou a reduo do
enfarte do miocrdio com esta teraputica.(45)

A ticlopidina est indicada na reduo do risco de ocorrncia e recorrncia de um acidente

vascular cerebral, em doentes que sofreram, pelo menos, um dos seguintes acidentes: acidente
vascular cerebral isqumico constitudo, acidente vascular cerebral menor, dfice neurolgico
reversvel de origem isqumica, AIT, incluindo cegueira unilateral transitria, bem como, na
preveno dos acidentes isqumicos, em particular coronrios, em doentes com arteriopatia dos
membros inferiores no estadio de claudicao intermitente e preveno das ocluses subagudas
aps implante de stent coronrio.(47)

Quanto ao clopidogrel, est indicado nos doentes que sofram de enfarte do miocrdio (de alguns
dias at menos de 35 dias), AVC (de 7 dias at menos de 6 meses) ou doena arterial perifrica
estabelecida. Est tambm indicado nos doentes que sofram de sndrome coronrio agudo sem

32
elevao do segmento ST (angina instvel ou enfarte de miocrdio sem onda Q), incluindo
doentes em processo de colocao de um stent aps uma interveno coronria percutnea, em
associao com o AAS e enfarte agudo do miocrdio com elevao do segmento ST, em
associao com o AAS em doentes sujeitos a tratamento mdico, indicados para teraputica
tromboltica. (48)

Cerca de 100 milhes de adultos so submetidos a cirurgia geral por ano em todo o mundo,
destes 100 milhes de doentes, um nmero varivel que chega a 40%, tem doena coronria ou
est em risco de desenvolver doena coronria. Como referido, os anticoagulantes e os
antiagregantes plaquetrios inibem um ou vrios factores da cascata da coagulao,
aumentando por isso, o risco de hemorragia aps procedimentos invasivos. De referir que
doentes medicados com estes frmacos apresentam risco aumentado de hemorragia quando
submetidos a procedimentos invasivos, se a teraputica for mantida, enquanto na situao
inversa, aumenta o risco de tromboembolismo.(7,23)

Sabe-se ainda, que a trombose venosa profunda prevalente na cirurgia major especialmente
na cirurgia abdominal, plvica e dos membros inferiores, pelo que deve instituir-se profilaxia nos
procedimentos urolgicos, ginecolgicos, rectais ou cirurgia oncolgica. Estima-se que 20 a 30%
dos doentes submetidos a cirurgia geral sem profilaxia, desenvolvam trombose venosa
profunda, no entanto, a incidncia desta situao superior a 40% nos doentes submetidos a
cirurgia do joelho e anca, cirurgia ginecolgica de natureza oncolgica e procedimentos
neurocirrgicos major. O embolismo pulmonar responsvel por uma grande percentagem das
mortes em doentes cirrgicos idosos. O Fifth American College of Chest Physians Consensus
Conference on Antithrombotic Therapy recomenda que nestas cirurgias e no caso dos doentes
idosos seja instituda teraputica com heparina de baixo peso molecular, variando a posologia
em funo dos factores de risco do doente para trombose ou do procedimento cirrgico a
efectuar.(2224)

Segundo alguns autores, doentes com prteses valvulares submetidos a cirurgia major devem
ter a sua teraputica com varfarina substituda por heparina de forma a manter a anticoagulao
necessria. Se for utilizada heparina de baixo peso molecular a ltima dose deve ser
administrada 12 h antes da interveno, ou 24h se for utilizada anestesia epidural. No caso de
cirurgia minor, de que so exemplos a remoo de cataratas ou extraces dentrias, estes
autores consideram no ser necessrio suspender a teraputica com varfarina.(23,24)

33
A maioria dos cirurgies recomenda a suspenso da teraputica com aspirina e ticlopidina, 7 a
10 dias antes da interveno cirrgica. A Sociedade Francesa de Anestesiologia e Cuidados
Intensivos em 2001 questionou esta prtica dado o incremento da incidncia de enfarte do
miocrdio reportado. Esta sociedade passou a recomendar que a teraputica com cido
acetilsalicilico s fosse suspensa quando o risco de complicaes hemorrgicas fosse superior
ao incremento no risco trombtico/ cardiovascular resultante da sua suspenso. Tambm Burger
faz esta recomendao, considerando como excepes as intervenes em neurocirurgia e
prostatectomia transuretral. Considera ainda que nalgumas situaes existe a necessidade de
reduzir a dose de AAS.(45,49)

Recentemente Oscarsson e colaboradores efectuaram um estudo randomizado duplamente

cego, contra placebo, com o objectivo de comparar o efeito de baixas doses de AAS (75 mg) nas
alteraes do miocrdio, cardiovasculares e hemorragia em doentes de alto risco submetidos a
cirurgia geral. A teraputica teve incio sete dias antes da interveno e foi mantida at ao
terceiro dia aps a cirurgia. Os doentes foram submetidos a follow up 30 dias aps a cirurgia.
Foram includos no estudo, 220 doentes, dos quais 109 fizeram AAS. Quatro doentes no grupo
do AAS e dez doentes no grupo placebo apresentaram uma elevao nos nveis de troponina no
ps-operatrio. Doze doentes tiveram um evento adverso cardaco major (EACM) nos trinta dias
aps a interveno cirrgica, destes doze doentes, dez pertenciam ao grupo que fez placebo, e
dois fizeram AAS. O tratamento com AAS resultou numa reduo do risco absoluto de EACM
ps-operatrio em 7.2% (IC 95%, 1.3 13%). Houve tambm uma reduo de 80% no risco
relativo (IC 95%, 9.2-95%), sendo o nmero necessrio tratar de 14 (IC 95%, 7.6-78). No se
encontraram diferenas significativas nas complicaes hemorrgicas nos dois grupos. Estes
autores concluram que em doentes com elevado risco cardiovascular submetidos a cirurgia
geral a administrao de AAS reduzia o risco de EACM sem aumentar as complicaes
hemorrgicas.(50)

A utilizao de ticlopidina tem vindo a ser substituda por clopidogrel, j que este apresenta um
incio de aco mais rpido e menos efeitos adversos. Este novo antiagregante plaquetrio
parece ter actividade superior em doentes com enfarte do miocrdio recente, AVC isqumico ou
doena arterial perifrica sintomtica. A utilizao concomitante de dois antiagregantes
plaquetrios como a aspirina e o clopidogrel aumenta a inibio plaquetria j que cada um
deles se liga a um receptor diferente.(45)

As guidelines Europeias e Americanas recomendam que seja efectuada teraputica com

associao de antiagregantes plaquetrios (AAS e clopidogrel) em doentes com sndrome
coronrio agudo sem elevao do segmento ST. Os antiagregantes plaquetrios predispem

34
para hemorragia, a administrao concomitante de mais do que um antiagregante plaquetrio
com diferentes mecanismos de aco, aumenta o risco de hemorragia. A hemorragia mais
frequentemente associada ao uso de AAS e clopidogrel a gastrointestinal. A hemorragia
retroperiotneal tem tambm sido associada teraputica com clopidogrel.(45)

Eikelboom e Hirsch usando o critrio de hemorragia da International Society on Thrombosis and

Haemostasis descreveram um aumento de 1% no risco absoluto de hemorragia em doentes a
tomar clopidogrel comparativamente ao placebo ou controlo. Quando o doente tomava
clopidogrel e AAS este risco aumentava at 50%.(49)

Cada vez mais os cirurgies so confrontados com doentes que tomam antiagregantes
plaquetrios. Existe um equilbrio delicado entre o risco isqumico que resulta da suspenso
destes frmacos e o risco de hemorragia que resulta da sua manuteno. A maioria dos
cirurgies conhece bem a teraputica com varfarina e a necessidade de estabelecer uma
"ponte" com heparina de baixo peso molecular no peri-operatrio, no entanto esta situao j
nem sempre se verifica com os novos antiagregantes plaquetrios como o clopidogrel. Um
estudo recente realizado no Reino Unido envolvendo doentes sujeitos a procedimento vascular
major mostrou existir ampla variabilidade de atitudes em resultado de no haver consenso nesta
matria. Outro estudo efectuado em procedimentos ortopdicos mostrou a mesma falta de
consenso.(45)

O risco percebido de eventos hemorrgicos leva a que os antiagregantes plaquetrios sejam

muitas vezes suspensos, sendo esta interrupo por vezes injustificada. No foram encontrados
ensaios randomizados em doentes submetidos a cirurgia geral. O risco de isqumia beneficia da
avaliao pelo cardiologista, uma abordagem multidisciplinar parece ser vantajosa quando
necessrio encontrar consenso nesta matria. Nas situaes em que for considerado suspender
a teraputica parece prudente limitar esta interrupo ao estritamente necessrio. Em cirurgia de
urgncia em doentes a tomar clopidogrel pode ser necessrio considerar a necessidade de
efectuar transfuso de plaquetas, desmopressina ou aprotinina.(49)

Assim, nos doentes em teraputica com anticoagulantes, a deciso de manter ou suspender a

mesma, deve ser tomada aps ter sido avaliado o tipo de procedimento cirrgico a que o doente
ir ser submetido e factores ligados ao doente, j que constituem factores de risco para
tromboembolismo venoso a idade avanada, imobilizao prolongada, neoplasia e o seu
tratamento, cirurgia major, obesidade, trauma, uso de estrogneos e doena inflamatria do
intestino. Existe consenso sobre que valores de INR < a 1.5 no esto associados a
hemorragia.(13)

35
5.1.3 - Medicamentos com aco no Sistema Nervoso Central

O Sistema Nervoso Central (SNC) um conjunto de rgos que coordenam todas as

actividades do organismo. a sede da conscincia, da memria, da capacidade de aprender, de
reconhecer e dos mais elaborados e caractersticos atributos do homem como a imaginao, o
raciocnio abstracto e o pensamento criativo, entre outros. constitudo pelo encfalo e pela
medula espinal. Os progressos farmacolgicos dos ltimos anos permitem uma interveno
teraputica relativamente selectiva em muitas situaes decorrentes de perturbaes funcionais
do SNC.(30)

5.1.3.1 - Antiparkinsnicos

A doena de Parkinson, perturbao degenerativa e lentamente progressiva do sistema nervoso

apresenta caractersticas particulares como tremor em repouso, lentido no incio de
movimentos e rigidez muscular. Esta doena afecta cerca de 1 % da populao com mais de 65
anos e 0,4 % da populao com mais de 40 anos.(24)

O Parkinsonismo deve-se a um empobrecimento do ncleo nigro-estriado em dopamina,

baseando-se o seu tratamento no antagonismo entre as funes da dopamina e da acetilcolina
ao nvel dos ncleos da base. Assim, as medidas teraputicas consistem em reforar a
componente dopaminrgica ou em frenar a colinrgica.

A levodopa, percursor imediato da dopamina, o prottipo dos frmacos dopaminrgicos,

enquanto o tri-hexifenidilo o prottipo dos anticolinrgicos. O cloridrato de tri-hexifenidilo
produz uma aco semelhante da atropina, tendo um efeito inibitrio sobre o sistema nervoso
parassimptico. Paralelamente, tem um efeito espasmoltico directo no msculo liso, cardiovagal
inibitrio e midritico. O mecanismo exacto de aco no parkinsonismo no totalmente
conhecido, mas resulta provavelmente do bloqueio de impulsos eferentes e da inibio central
de centros motores cerebrais. Formas moderadas ou incipientes de Parkinson podem ser
tratadas com anticolinrgicos e amantadina. A levodopa s deve ser utilizada se estes frmacos
no forem suficientemente eficazes ou nas formas mais avanadas da doena. Muitas vezes
verificam-se flutuaes na resposta levodopa, que se traduzem no aparecimento de
discinsias. Nesta situao, a opo teraputica consiste em combinar doses moderadas de
levodopa e agonistas dopaminrgicos, ou utilizar inibidores da monoaminoxidase
(selegilina).(51)

36
A selegilina inibe selectivamente a monoaminoxidase B (MAO-B), evitando a decomposio da
dopamina e da -feniletilamina no crebro, pode ser utilizada em monoterapia e permite que o
incio do tratamento com levodopa seja significativamente adiado. Aumenta a potncia e
prolonga o efeito da levodopa quando administrado em conjunto. Visto no interferir com a
decomposio da serotonina ou noradrenalina, no causa crises hipertensivas nem alteraes
plasmticas ou urinrias dos metabolitos destas monoaminas. Em associao com o tratamento
com levodopa a selegilina reduz, em particular a flutuao do estado dos doentes.(30,52)

A associao da levodopa com um inibidor da dopa-descarboxilase, carbidopa ou benserazida,

constitui o tratamento mais eficaz da doena de Parkinson. A dopamina, que actua como
neurotransmissor cerebral, no se encontra em quantidade suficiente nos gnglios basais nos
doentes parkinsnicos. A levodopa, percursor da dopamina, usada como pr-frmaco para
aumentar os nveis de dopamina, j que atravessa a barreira hematoenceflica enquanto a
dopamina no o faz. Depois de ser administrada e uma vez no SNC, a levodopa rapidamente
descarboxilada em dopamina, tanto nos tecidos cerebrais como nos tecidos extra-cerebrais.
Como consequncia, a maior parte da levodopa administrada no chega a atingir os gnglios
basais e a dopamina produzida a nvel perifrico causa frequentemente efeitos indesejveis.
Daqui resulta a vantagem em inibir a descarboxilao extra-cerebral da levodopa, esta inibio
consegue-se com a administrao simultnea de um inibidor perifrico da descarboxilase.

raro conseguir-se o domnio completo da sintomatologia com a teraputica antiparkinsnica, e

com a evoluo da doena frequente verificar-se uma perda de eficcia da medicao. Nestas
condies comum recorrer aos agonistas dopaminrgicos bromocriptina e ropirinol.

A gesto da teraputica antiparkinsnica no doente cirrgico representa um desafio, porque, se

os doentes submetidos a esta teraputica apresentam elevado risco de desenvolver delrio no
ps-operatrio, a curta semi-vida deste frmaco condiciona o rpido reaparecimento dos
sintomas da doena aps suspenso da mesma. Esto descritos casos de rigidez relacionada
com a opo de suspender a teraputica no peri-operatrio com repercusses na ventilao
assistida. Assim, de acordo com os autores consultados, os doentes que efectuam teraputica
com levodopa e carbidopa devem suspender este medicamento durante o mais curto intervalo
de tempo possvel de forma a evitar crises.(6,24)

37
5.1.3.2 - Antiepilpticos e Anticonvulsivantes

A Epilepsia uma alterao na actividade elctrica do crebro temporria e reversvel, que

produz manifestaes motoras, sensitivas, sensoriais, psquicas ou neurovegetativas, com
tendncia para a recidiva. A administrao de anticonvulsivantes tem como objectivo prevenir o
aparecimento de novas convulses.

O tratamento da epilepsia deve ser iniciado apenas com um frmaco, em dose eficaz. Se o
efeito no for satisfatrio, deve ser substitudo ou associado a outro. Nas crises generalizadas
os frmacos mais usados so o cido valproico e a carbamazepina.

O mecanismo de aco do cido valproico no bem conhecido, no entanto pensa-se que os

efeitos do frmaco resultam da inibio das enzimas envolvidas na sntese e degradao do
cido gama-amino-butrico (GABA), logo aumento das suas concentraes cerebrais. Outro
possvel mecanismo de aco corresponde ao aumento selectivo da resposta ps-sinptica ou
efeito directo do frmaco nas membranas neuronais e reduo da transmisso excitatria por
aspartato. Existe alguma evidncia que o cido valprico pode inibir a recaptao do GABA em
clulas gliais e terminaes nervosas.(53,54)

Tambm o mecanismo de aco da carbamazepina, se encontra apenas parcialmente

esclarecido. A carbamazepina estabiliza as membranas nervosas hiperexcitadas, inibe as
descargas neuronais repetitivas e reduz a propagao sinptica dos impulsos excitatrios.
concebvel que o seu principal mecanismo de aco seja a preveno da descarga repetitiva
dos potenciais de aco dependentes do sdio em neurnios despolarizados via bloqueio dos
canais de sdio dependentes do uso e da voltagem. A reduo da libertao de glutamato e a
estabilizao das membranas neuronais pode contribuir principalmente para os efeitos
antiepilpticos, o efeito depressivo sobre o "turnover" da dopamina e noradrenalina pode ser
responsvel pelas propriedades que permitem a sua utilizao como estabilizador do
humor.(55,56)

Nas crises focais, a carbamazepina parece ser a mais eficaz e no estado de mal epilptico o
frmaco de primeira escolha a fenitoina por via endovenosa seguida do fenobarbital. Em
situaes difceis de controlar, recorre-se a outros frmacos como o clonazepam e a vigabatrina
ou mesmo associaes de antiepilpticos.(30)

Em qualquer tipo de epilepsia a suspenso brusca do tratamento no recomendvel, pelo risco

do reaparecimento da sintomatologia, assim, a interrupo sbita do tratamento pode precipitar

38
crises, podendo aumentar de forma significativa o risco da cirurgia. O RCM da carbamazepina
recomenda mesmo que se for necessrio interromper subitamente o tratamento num doente
com epilepsia, a mudana para o novo antiepilptico deve ser efectuada com cobertura de um
frmaco adequado.(24,5356)

A ocorrncia de convulses pode ser responsvel por uma morbilidade considervel,

nomeadamente pneumonia de aspirao, deiscncia da ferida operatria e ruptura de prteses.
Os doentes que tomam antiepilpticos devem manter a sua teraputica no peri-operatrio,
recorrendo se necessrio a formulaes injectveis. No caso dos doentes que efectuam
teraputica com carbamazepina, uma vez que no existe formulao injectvel, recomenda-se a
substituio por fenitona injectvel ou fenobarbital rectal ou injectvel.(24)

5.1.3.3 - Psicofrmacos

As alteraes neuropsiquitricas so comuns no idoso. O delrio, a demncia e a depresso

correspondem s sndromes mais frequentemente encontradas neste grupo de doentes. A idade
avanada, as alteraes da funo cognitiva, a dependncia de mais de trs medicamentos, o
abuso do lcool, os valores anormais de sdio, potssio ou glicose e a desidratao no pr-
operatrio, so exemplos de factores predictores de delrio no ps-operatrio no idoso.(22)

Os psicofrmacos, sub-grupo constitudo pelos ansiolticos, sedativos e hipnticos,

antipsicticos, antidepressores e ltio, exigem uma ateno especial neste grupo de doentes,
dada a sua aco nos sistemas nervoso central e cardiovascular, sendo ainda de considerar que
doentes tratados com psicofrmacos podem apresentar respostas alteradas a outros
medicamentos.(24)

frequente que os doentes idosos submetidos a cirurgia se encontrem a tomar medicamentos

pertencentes a estes grupos. Sabe-se que a interrupo da teraputica com psicofrmacos pode
conduzir ao aparecimento de sintomas de privao, bem como a recidivas das alteraes
neuropsiquitricas associadas ausncia de tratamento. Os sintomas de privao podem
aparecer de forma sbita aps a suspenso teraputica ou demorar alguns dias a surgir,
desaparecendo rapidamente quando o medicamento reiniciado.(24)

Embora os dados disponveis sejam escassos e os sintomas sejam especficos do frmaco

envolvido, os mais frequentes verificam-se a nvel gastrointestinal (anorexia, nuseas e vmitos,
dor abdominal), neurolgico (vertigens, tremores), cardiovascular (taquicardia e palpitaes) e
psiquitrico (ansiedade e pnico) justificando a necessidade de manuteno desta teraputica.

39
Doentes que tomavam doses elevadas de psicofrmacos ou efectuaram esta teraputica
durante perodos prolongados devem ser identificados e monitorizados por apresentarem
particular risco de desenvolvimento de sintomas de privao aquando da interrupo desta
teraputica.(23)

5.1.3.3.1 - Ansiolticos

Os ansiolticos, representados maioritariamente pelas benzodiazepinas, potenciam a inibio

neuronal mediada pelo GABA, a sua aco autolimitada e requer a libertao de um mediador
endgeno para se exprimir. A buspirona, um antagonista 5HT1A selectivo, no causa efeitos
extrapiramidais nem sedao, sempre que em tratamentos curtos e em doses baixas. No
origina tolerncia ou dependncia pelo que a suspenso do tratamento com este frmaco pode
ser brusca. A substituio das benzodiazepinas pela buspirona requer o incio da teraputica 15
dias antes da suspenso da benzodiazepina. Tem aco farmacolgica que a distingue das
benzodiazepinas nomeadamente no potenciar os depressores do SNC e ausncia de aco
anticonvulsivante.

Os ansiolticos ao eliminarem selectivamente a ansiedade, interferem menos que os barbitricos

com as funes cognitivas e com as funes vegetativas. Excepcionalmente podem causar a
morte se forem usados em doses muito elevadas, em doentes com capacidade ventilatria
diminuda ou em associao a outros depressores do SNC.

As benzodiazepinas, especialmente as de aco rpida (lorazepam, midazolam) podem originar

dependncia. O midazolam usado de forma frequente na induo anestsica e em sedao. A
escolha da benzodiazepina depende da sua durao de aco, curta no caso do lorazepam e
midazolam, mdia no caso do oxazepam e longa para o diazepam que tambm possui aco
relaxante muscular. O clonazepam uma benzodiazepina que pela sua aco anticonvulsivante
pode ser usado no tratamento da epilepsia.

As benzodiazepinas so o ansioltico mais prescrito, podem ser usadas no peri-operatrio para

tratar a agitao e a ansiedade. Podem tambm ser usadas na pr-medicao anestsica ou
analgesia. Doentes submetidos a teraputica com benzodiazepinas por perodos prolongados
desenvolvem tolerncia e apresentam risco elevado de sintomas de privao graves, razo pela
qual a sua teraputica deve ser mantida no peri-operatrio.(24)

40
5.1.3.3.2 - Antidepressores

A depresso um problema psiquitrico e psicolgico caracterizado pela anedonia, apatia,

alteraes cognitivas, psicomotoras, alteraes do sono, alteraes do apetite, reduo do
interesse sexual, ideao suicida e alteraes funcionais significativas. A depresso tem sido
associada ao aumento do risco de delrio. O delrio desenvolve-se em pelo menos 15% dos
doentes cirrgicos idosos, alguns estudos demonstram que nos doentes hospitalizados que
apresentam episdios de delrio aumenta a morbilidade e o tempo de internamento.(6,22)

O mecanismo de aco dos antidepressores complexo e envolve uma resposta demorada (4 a

6 semanas) de adaptao dos receptores das aminas biognicas. Os frmacos pertencentes a
cada uma das classes so bastante homogneos, distinguindo-se mais pelos aspectos
quantitativos do que qualitativos, e pela farmacocintica.

Os derivados tricclicos (amitriptilina, clomipramina e imipramina) representam a primeira

gerao de frmacos antidepressores. Estes medicamentos bloqueiam a recaptao tanto da
noradrenalina como da serotonina (5HT) ao nvel dos respectivos terminais nervosos,
aumentando deste modo a concentrao destes neurotransmissores ao nvel dos receptores
centrais. Para alm deste efeito, observa-se o bloqueio dos receptores muscarnicos,
histaminrgicos H1 e adrenrgicos 1, o que explica parte das reaces adversas destes
medicamentos. Os derivados desmetilados, como a nortriptilina, so mais eficazes no bloqueio
da recaptao da noradrenalina, enquanto os anlogos que conservam os grupos metilo, como
a amitriptilina, so mais potentes no bloqueio da recaptao da serotonina.(23,30)

Existe alguma controvrsia na utilizao de antidepressivos tricclicos no doente cirrgico. De

acordo com algumas fontes, o tratamento com amitriptilina, sempre que possvel, deve ser
interrompido vrios dias antes de uma interveno cirrgica, no entanto, segundo outros autores
os antidepressivos tricclicos podem ser administrados at vspera da cirurgia, e reiniciados
quando for iniciada a dieta com lquidos. Nos casos em que a teraputica com amitriptilina seja
mantida, o anestesista deve ser informado de que o doente est medicado com este frmaco,
uma vez que a anestesia pode aumentar o risco de hipotenso e de arritmias.(6,23,24,57,58)

Os inibidores selectivos da recaptao da serotonina, ao contrrio dos antidepressivos

tricclicos, no apresentam actividade anticolinrgica, so utilizados no tratamento da depresso
e outros sndromes como pnico, fobias e doena obsessiva compulsiva. Os inibidores
selectivos da recaptao da serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina) so hoje
considerados por muitos psiquiatras, como de 1 linha, pois so eficazes e muito melhor
tolerados pelos doentes, sendo utilizados de forma comum na prtica clnica, a fluoxetina, a
41
paroxetina, a sertralina e o escitalopram. Importa referir que no se conhecem interaces entre
os inibidores selectivos da recaptao da serotonina e os anestsicos, pelo que se recomenda a
manuteno da teraputica com estes frmacos no peri-operatrio.

A venlafaxina pertence classe dos inibidores da recaptao da serotonina e da noradrenalina,

embora tenha uma aco semelhante aos tricclicos tem, tal como a classe anterior, baixa
afinidade para os receptores muscarnicos, histaminrgicos H1 e adrenrgicos 1 o que se traduz
num melhor perfil, para os casos que no respondem satisfatoriamente aos derivados tricclicos.
No entanto, a descontinuao de venlafaxina, em particular quando feita de forma abrupta,
est frequentemente associada a sintomas de privao. Tonturas, distrbios sensoriais,
distrbios do sono, agitao ou ansiedade, nuseas e/ou vmitos, tremor, vertigens, cefaleias, e
sndrome gripal so as reaces mais frequentemente notificadas. Geralmente estes sintomas
so de intensidade ligeira a moderada e so auto-limitados, contudo em alguns doentes podem
ser intensos e/ou prolongados. Consequentemente, a interrupo ou suspenso do tratamento
com venlafaxina deve ser feita de forma gradual atravs do escalonamento de doses.(59,60)

Os inibidores da MAO reservam-se, para os casos que no respondem satisfatoriamente aos

derivados tricclicos, sendo que os inibidores clssicos da MAO deixaram de ser usados em
teraputica pelas interaces com outros frmacos ou com alimentos que contm aminas,
podendo lesar o parnquima heptico. A introduo dos inibidores selectivos e reversveis da
MAO como por exemplo, a moclobemida, possibilitou o recurso a este grupo de frmacos. A
moclobemida inibe 80% da MAO-A e 30% da MAO-B, conduzindo acumulao de
norepinefrina e serotonina, e num grau limitado de dopamina. A prtica clinica tem sido
suspender estes medicamentos duas semanas antes da cirurgia electiva, pelo risco de
interaco com os anestsicos que se manifesta por alteraes na tenso arterial, hipotenso e
hipertenso, hepatotoxicidade, convulses e hipertermia. No entanto alguns autores relacionam
a ocorrncia destes eventos em resultado de interaces com petidina, adrenalina e
noradrenalina, pelo que se for necessrio efectuar cirurgia de urgncia em doentes medicados
com estes frmacos, devem ser utilizadas alternativas teraputicas, sem interaco
medicamentosa, como a morfina e o fentanilo.(23)

42
5.1.3.3.3 - Antipsicticos

A psicose corresponde a um estado psquico em que se verifica perda de contacto com a

realidade. Nos perodos de crise podem ocorrer alucinao e delrio, desorganizao psquica,
inquietao psicomotora, sensao de angstia intensa e opresso, e insnia severa,
frequentemente acompanhados de incapacidade para reconhecer o carcter estranho ou bizarro
do comportamento.

Os antipsicticos mais utilizados so, na sua maioria, neurolpticos. O bloqueio dos receptores
ps-sinpticos da dopamina no sistema mesolmbico resulta no efeito teraputico desejado
(aco antipsictica), enquanto do bloqueio dos receptores da dopamina no sistema nigro-
estriado podem resultar reaces motoras extrapiramidais. Os neurolpticos bloqueiam ainda
receptores adrenrgicos , receptores centrais da histamina e receptores colinrgicos, de que
resultam outros efeitos laterais.

De um modo geral, os frmacos com aco antipsictica mais intensa, como a flufenazina e o
haloperidol, so os que causam efeitos extrapiramidais mais frequentes e com maior
intensidade. Os menos potentes do ponto de vista antipsictico, como a cloropromazina e a
tioridazina, so os que menos capacidade tm de produzir efeitos extrapiramidais, mas tm
maior tendncia para produzir hipotenso ortosttica.

Um dos neurolpticos atpicos importantes, no obstante a sua toxicidade hematolgica, a

clozapina, por ser mais eficaz que os antipsicticos de 1 gerao, em especial nas formas
refractrias de esquizofrenia, e no ter efeitos extra-piramidais.

A escolha de um antipsictico deve fazer-se considerando a intensidade da sua aco, as

reaces adversas que produzem e as caractersticas farmacocinticas de cada composto. O
haloperidol um antipsictico frequentemente utilizado em baixas doses na agitao e delrio no
idoso, no entanto, em altas doses pode apresentar efeitos extrapiramidais significativos.(6)

Dadas as complicaes associadas aos sintomas de psicose no peri-operatrio, nomeadamente

discinsia e agitao rebound recomenda-se a manuteno da teraputica com estes
frmacos.(24)

43
5.1.3.3.4 - Ltio

A doena bipolar caracteriza-se pela variao extrema do humor entre uma fase manaca ou
hipomanaca, em que se verifica hiperatividade e grande imaginao, e uma fase de depresso,
inibio, lentido para conceber e realizar ideias, e ansiedade ou tristeza.

O ltio utilizado no tratamento da doena bipolar, deve ser suspenso 2-3 dias antes de cirurgias
major e reiniciado quando a funo renal do doente e o nvel de electrlitos se encontrar
estabilizado, j que quando a sua clearance se encontra reduzida por factores como balano
hdrico negativo, balano de sdio negativo e taxa de filtrao glomerular negativa, aumenta a
sua toxicidade. Em cirurgia de urgncia conveniente monitorizar os nveis sricos de ltio. No
caso de doentes submetidos a cirurgia minor com valores da litmia dentro da margem
teraputica, funo renal normal e equilbrio hidroelectroltico mantido no necessrio
interromper a teraputica com ltio.(24,27)

5.1.3.4 - Medicamentos usados no tratamento sintomtico das alteraes das funes

cognitivas

A doena de Alzeimer uma doena com impacto significativo na vida de doentes e seus
familiares. Esta doena determina uma sndrome constituda por sinais e sintomas que
abrangem a totalidade das funes nervosas superiores e tambm muitas das restantes funes
nervosas. Manifesta-se por alteraes cognitivas, comportamentais, do humor e tambm das
funes motoras. As manifestaes descritas no so especficas da demncia de Alzheimer e
para o seu controlo sintomtico utilizamse medicamentos no especficos como, antipsicticos,
antidepressores e ansiolticos.

No entanto, os sintomas cognitivos, particularmente a perturbao dos processos mnsicos, so

o ncleo da sndrome demencial. Os inibidores da acetilcolinesterase foram desenvolvidos no
sentido de actuarem especificamente no ncleo dos sintomas cognitivos. Os frmacos
pertencentes a este grupo que esto disponveis no mercado demonstraram em ensaios clnicos
um efeito estatisticamente significativo na funo cognitiva de doentes com doena de Alzheimer
inicial ou moderada. Alm do efeito especfico sobre as funes cognitivas, verificase tambm
um efeito sobre funes nocognitivas. Apesar do efeito sobre a cognio observado ser
consistente, a sua dimenso em mdia muito pequena. No entanto, nos doentes que obtm
uma boa resposta medicao, os estudos mostram uma melhoria funcional. No se conhecem
factores que permitam predizer a resposta ao tratamento. Admitese que haja doentes que, por

44
possurem caractersticas individuais, ainda no identificadas, sejam bons respondedores a
estes medicamentos,

Nos ltimos anos tem-se assistido a um incio precoce da teraputica medicamentosa desta
doena. Estudos recentes sugerem que o incio precoce da teraputica com inibidores da
acetilcolinesterase, como a rivastigmina e o donepezilo, pode estabilizar ou reduzir o grau de
progresso da doena. Os dados disponveis sobre interaco entre inibidores da
acetilcolinesterase e os anestsicos so escassos, no entanto, de referir que a demncia s
por si incrementa o risco de delrio ps cirurgia.(6)

De referir que os inibidores da acetilcolinesterase esto a ser investigados noutras formas de

demncia que no a de Alzheimer. A rivastigmina provou ser eficaz na demncia por corpos de
Lewy e mais recentemente na demncia associada doena de Parkinson para cujo tratamento
recebeu indicao formal. H tambm dados que sugerem a eficcia do donepezilo e da
galantamina na demncia vascular ou nas situaes mistas de doena de Alzheimer e doena
cerebrovascular. No entanto, de momento a nica indicao aprovada regulamentarmente, para
o donepezilo e para a galantamina, a doena de Alzheimer

A memantina no um inibidor da acetilcolinesterase e constitui uma adio recente

teraputica da doena de Alzheimer; eficaz e poder vir a ser um medicamento com interesse,
em monoterapia ou em associao.

As reaces adversas mais comuns causadas pelos inibidores da acetilcolinesterase so

cefaleias, dores generalizadas, fadiga, nuseas, vmitos, anorexia, cibras, insnia, tonturas,
depresso, sonhos anormais, equimoses, aumento de peso, feitos vagotnicos, aumento da
secreo gstrica, convulses.

Os inibidores da acetilcolinesterase esto contraindicados ou devem ser usados com precauo

durante a anestesia pelo risco de exagero da paralisia muscular do tipo da induzida pela
succinilcolina e pelas reaces adversas que podem causar, em doentes com asma. A
teraputica no deve ser suspensa bruscamente pelo risco de causar uma deteriorao da
funo cognitiva. As interaces tpicas destes frmacos so com os anticolinrgicos (inibio
do efeito), colinomimticos/ inibidores da colinesterase (potenciao do efeito)

45
5.1.4 - Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenas endcrinas

5.1.4.1 - Corticosteroides

Os corticosteroides (mineralocorticoides e glucocorticoides) tm uma importante aco anti-

inflamatria, a sua interveno neste processo faz-se atravs da estabilizao dos lisossomas
dos neutrfilos, com diminuio da resposta inflamatria. Induzem tambm a lipocortina, esta
protena anti-inflamatria, inibe a enzima fosfolipase A2, que, por sua vez, inibe a sntese de
prostaglandinas e produtos de lipoxigenase. Diminuem a estabilidade de molculas de RNA
mensageiro que alteram a transcrio de genes envolvidos na sntese de colagenase, elastase,
activador de plasminognio, xido ntrico sintetase, cicloxigenase tipo II, citocinas e quimiocinas.
So inibidores eficazes das citocinas, reduzindo a resposta inflamatria induzida pelas mesmas.

Os glucocorticoides utilizam-se em teraputica de substituio do cortisol na insuficincia supra-

renal, como agentes anti-inflamatrios e imunossupressores. A hidrocortisona no se utiliza nas
doenas inflamatrias pelos seus marcados efeitos mineralocorticoides, reservando-se para a
insuficincia supra-adrenal. Nas doenas inflamatrias, alrgicas, e neoplsicas, em que podem
ser necessrias doses elevadas de corticosteroides usam-se a prednisona, a prednisolona, a
metilprednisolona, a betametasona, a dexametasona e o deflazacorte, que podem ser usados
por via oral.(30)

As doses altas e, sobretudo o uso prolongado, levam a perturbaes graves, como, hipertenso,
reteno de gua e sdio, hipocalimia e edemas, hiperglicmia e glicosria, miopatia com
atrofia muscular, cataratas, osteoporose, lcera pptica, perturbaes psquicas e sndrome de
Cushing. As reaces adversas podem ser minimizadas pela administrao matinal ou em dias
alternados da dose adequada.

O tratamento prolongado com corticosteroides suprime a secreo de corticotrofina, pelo que a

suspenso deste tratamento dever ser gradual. Assim, doentes com teraputica em curso com
corticoides com durao superior a uma semana podem estar em risco de insuficincia adrenal
secundria se forem submetidos a cirurgia major. Nestes casos recomenda-se a administrao
endovenosa, nomeadamente, recorrendo administrao de hidrocortisona, sendo prtica
corrente efectuar uma administrao de 100 mg a cada 8 horas, com incio imediatamente antes
da cirurgia, e reduo gradual da dose at ao terceiro dia de ps-operatrio. A dose e a durao
desta administrao endovenosa devem ser adequadas ao stress do procedimento. (27)

46
5.1.4.2 - Hormonas da tiride e antitiroideus

As doenas da tiroide so comuns. O desequilbrio hormonal constitui uma fonte considervel de

morbilidade e mortalidade. Estima-se que 5 em cada 1.000 doentes tenham hipotiroidismo,
sendo a prevalncia das manifestaes sub-clnicas trs vezes maior. As hormonas tiroideias
tm indicao como teraputica de substituio no hipotiroidismo. A levotiroxina o frmaco de
escolha nesta situao.(13)

A tirotoxicose (hipertiroidismo) afecta 2% das mulheres e 0.2% dos homens. Constituem

manifestaes clnicas da doena com repercusses peri-operatrias as que se verificam a nvel
cardaco (inotropismo e cronotropismo cardaco aumentado com resistncia vascular perifrica
diminuda), do sangue (anemia, trombocitopnia, neutropnia), gastrointestinal (absoro
inadequada), metablico (hipercalimia, hipoalbuminmia, cetoacidose, intolerncia glicose,
perda de peso, catabolismo proteico e aumento da clearance dos frmacos), pulmonar
(insuficincia respiratria) e endcrino (aumento da produo e clearance de cortisol). Os
medicamentos mais usados nesta indicao so o propiltiouracilo e o metimazol, que inibem a
sntese das hormonas da tiride.

O tiamazol e o propiltiouracilo so usados no tratamento do hipertiroidismo, apresentam risco

potencial de depresso medular pelo que necessitam de monitorizao clnica e laboratorial.
Pode considerar-se a utilizao de soluo de iodo-iodetado na preparao para cirurgia,
associada aos antitiroideus de sntese, dado que bloqueia a secreo de hormonas tiroideias e
reduz a vascularizao.

Doentes com hipotiroidismo ou tirotoxicose devem ter a sua patologia estabilizada antes de
intervenes cirrgicas gerais apesar de as complicaes ps cirrgicas em doentes com
hipotiroidismo sub-clnico, ligeiro ou moderado sejam raras.(13,24)

Embora a levotiroxina apresente uma semi-vida de cerca de sete dias recomenda-se que a sua
administrao seja efectuada na manh da cirurgia e a teraputica reiniciada aps o doente
iniciar dieta lquida. importante monitorizar o doente para identificao de hipotermia,
hipoventilao, hiponatrmia e hipoglicmia. Em doentes com hipotiroidismo severo pode ser
considerada a necessidade de introduo de levotiroxina intra-venosa e hidrocortisona intra-
operatria.(13,24)

A teraputica com propiltiouracilo e o metimazol deve manter-se at vspera da cirurgia e ser

reiniciada logo que possvel aps a interveno. Pode ser necessrio instituir teraputica com

47
bloqueadores IV e no caso de cirurgias de urgncia e na presena de hipertiroidismo no
compensado, adicionar hidrocortisona injectvel.

5.1.4.3 - Antidiabticos orais e insulinas

A diabetes mellitus uma doena metablica que se caracteriza por um aumento anormal de
glicose no sangue. A OMS estima que cerca de 240 milhes de pessoas sejam diabticas, em
todo o mundo. Distinguem-se dois tipos de diabetes mellitus, a tipo 1, que se caracteriza por um
deficit de insulina que resulta da destruio das clulas do pncreas por processos
autoimunes ou idiopticos e a tipo 2, ou diabetes tardia, com mecanismo fisiopatolgico
complexo, no completamente elucidado.

Na diabetes tipo 1 a necessidade de insulina absoluta, na diabetes tipo 2 pode haver

necessidade de teraputica com insulina. Distinguem-se trs tipos de insulina consoante o incio
do efeito e a durao de aco. Assim, existem insulinas de aco rpida, de aco intermdia e
de aco prolongada.

O controlo metablico dos diabticos tipo 2 implica a utilizao de teraputica farmacolgica

quando no conseguido atravs de um programa alimentar com reduo de gorduras
saturadas associado prtica de exerccio fsico. Os inibidores das alfa-glucosidases (acarbose)
e as glinidinas so secretagogos da insulina de aco rpida e curta, e reduzem a hiperglicmia
ps-prandial. As biguanidas reduzem a gluconeognese heptica, no causam aumento de
peso, no entanto podem provocar acidose lctica em especial na presena de compromisso da
funo renal. As tiazolidinedionas diminuem a insulino-resistncia perifrica, podem condicionar
a formao de edemas, devendo ser dada ateno coexistncia de insuficincia cardaca. As
sulfonilureias estimulam a secreo residual de insulina, pelo que o risco de hipoglicmia
considervel, devendo ter-se especial ateno no idoso. Possuem diferentes duraes de
aco, a glibenclamida de longa aco (24 h) enquanto a gliclazida tem durao intermdia
(10 a 20 h).(30)

At h algum tempo aceitava-se que uma hiperglicmia ligeira ou moderada tinha uma aco
protectora em doentes submetidos ao stress cirrgico, por esse motivo era comum manter os
valores de glicemia ligeiramente aumentados para evitar as complicaes agudas da
hipoglicmia. Hoje sabe-se que a hiperglicmia pode ser prejudicial, com impacto nos resultados
clnicos, nomeadamente infeco e cicatrizao. Recomenda-se um controlo apertado dos
valores de glicemia nos tempos que precedem a interveno cirrgica, sobretudo na ltima
semana antes da interveno.(13)

48
Os doentes com diabetes apresentam maior risco de complicaes incluindo risco de infeco
aumentado. A diabetes factor predictor de complicaes cardacas em doentes submetidos a
cirurgia vascular. O controlo prvio da diabetes indispensvel em cirurgia electiva. Na manh
da cirurgia as glicemias devem idealmente manter-se abaixo dos 200 mg/dL, se o valor for
superior a 300 mg/ml alguns autores recomendam que a cirurgia seja adiada. O principal
objectivo no doente diabtico evitar a cetose e manter os nveis de glicemia entre 100 e 200
mg/dL. Alguns autores consideram desejvel manter nveis pr-prandiais entre 80 e 120 mg/dL.
Doentes com diabetes tipo 1 ou 2, submetidos a procedimento cirrgico, necessitam de insulina,
embora a administrao concomitante de glucose permita evitar a hipoglicmia. Doentes
controlados com antidiabticos orais, devem suspender esta teraputica no dia da cirurgia,
segundo alguns autores, mais cedo de acordo com outros, em funo da semi-vida do frmaco
que habitualmente tomam, iniciar teraputica com insulina, e retomar a sua teraputica habitual
aps ter sido atingida a estabilidade hemodinmica e respiratria e a via oral estiver
disponvel.(13,24)

A hiperglicmia e a resistncia insulina encontram-se frequentemente nos doentes submetidos

a stress cirrgico dadas as alteraes metablicas verificadas. de ponderar efectuar infuso
de insulina em todos os doentes com diabetes mellitus tipo 1 submetidos a cirurgia e em
doentes com diabetes mellitus tipo 2 submetidos a cirurgia com durao superior a uma hora.(22)

49
II. Projecto de Investigao

1 - Objectivos

A abordagem da teraputica crnica no doente cirrgico como vimos um assunto complexo em

que uma multiplicidade de factores ligados ao doente, ao medicamento e ao procedimento
condicionam a deciso a tomar. Os programas de reconciliao teraputica ao permitirem,
identificar discrepncias entre a lista de medicamentos prescritos em ambulatrio e o perfil
farmacoteraputico do doente aps internamento, e fornecer os dados necessrios que
permitam suportar uma reviso teraputica adequada, muito podem contribuir para o aumento
da segurana do doente.

Face pertinncia do tema e considerando haver vantagem na implementao de programas de

reconciliao teraputica com a participao do farmacutico hospitalar, importava descrever e
caracterizar a prtica de manuteno/ suspenso da medicao crnica em doentes idosos
submetidos a procedimento cirrgico, bem como identificar o risco de ocorrncia de reaces
adversas associadas a esta prtica e propor guidelines adaptadas realidade descrita. Desta
forma foi realizado o presente estudo com os objectivos que a seguir se descrevem:

Caracterizar o perfil de prescrio de medicao crnica em doentes idosos submetidos

a cirurgia ou outro procedimento diagnstico ou teraputico, internados num servio de
cirurgia geral de um hospital central;
Identificar situaes em que a medicao crnica efectuada por esses doentes antes da
admisso hospitalar foi mantida/substituda ou suspensa por um perodo superior a 24
horas;
Analisar a manuteno/ substituio ou suspenso teraputica encontrada e comparar
com as recomendaes existentes;
Identificar eventos adversos, verificados no internamento, ou factores de risco
relacionados com a deciso tomada;
Justificar a necessidade de implementao de programas de reconciliao teraputica no
momento da admisso hospitalar.

50
2 - Material e Mtodos

2.1 Desenho do Estudo

Foi realizado um estudo descritivo, observacional e transversal, para caracterizao do padro

habitual de teraputica crnica nos doentes com idade 65 anos internados no Servio de
Cirurgia Geral do Hospital de S. Francisco Xavier SA entre Novembro de 2004 e Dezembro de
2005 abrangendo um perodo de 12 meses.

Foi efectuada a determinao da frequncia da suspenso/alterao da teraputica instituda em

ambulatrio para patologias crnicas aps o internamento hospitalar.

Foram analisadas as recomendaes nacionais e/ou internacionais e bibliografia considerada

relevante que justificam a necessidade de suspender/ alterar a teraputica instituda em
ambulatrio em doentes submetidos a procedimento cirrgico bem como estimar os riscos
associados. As discrepncias encontradas foram comparadas com as recomendaes
existentes para cada grupo farmacoteraputico / medicamento.

Foram ainda identificados e analisados os eventos adversos verificados durante o perodo de

internamento descritos no processo clnico de cada doente.

2.2 Populao e amostra em estudo

O Hospital de S. Francisco Xavier um hospital geral, central onde esto sediadas as urgncias
geral de grau 4, peditrica e obsttrica da Zona Ocidental de Lisboa. Em 29 de Dezembro de
2005, com a publicao do Decreto-Lei 233/ 2005 foi integrado no Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental juntamente com os Hospitais de Egas Moniz e Santa Cruz.

O Servio de Cirurgia Geral dispe de 51 camas, admite todos os doentes com idade superior a
16 anos que apresentem problemas do foro cirrgico, sendo internados anualmente cerca de
2.000 doentes.

No perodo em estudo foram internados neste servio 1.997 doentes, dos quais 763 (38.2%)
apresentavam idade igual ou superior a 65 anos.

A dimenso mnima da amostra foi estimada em 336 doentes, considerando um nvel de

confiana de 95% e um erro de amostragem de 4% e ainda uma prevalncia do parmetro

51
principal em estudo de 50%.(61) Este procedimento o habitual quando o valor desta
prevalncia desconhecida pois permite maximizar a amostra.

O estudo incidiu sobre uma amostra populacional de 436 doentes, dos quais 376 cumpriam os
critrios de incluso.

2.3 - Critrios de incluso e de excluso

Critrios de incluso: Doentes com idade 65 anos e com teraputica instituda em ambulatrio
para patologias crnicas, admitidos no Servio de Cirurgia Geral do Hospital de S. Francisco
Xavier (HSFX) com indicao para cirurgia geral electiva, e/ou de emergncia, ou outro
procedimento diagnstico e teraputico e com durao de internamento superior a 24 horas.

Critrios de excluso: Doentes com idade <65 anos, doentes submetidos a cirurgia de
ambulatrio (tempo de internamento 24h), ou doentes sem teraputica crnica em
ambulatrio.

2.4 - Recolha de informao

Foi solicitada autorizao para a realizao do estudo Direco do Servio de Cirurgia Geral
do HSFX que deu parecer positivo. O modelo de consentimento informado utilizado e a recolha
de dados foram analisados e aprovados pela Comisso de tica. O Conselho de Administrao
do referido hospital autorizou a realizao do estudo. Foi pedido consentimento informado aos
doentes atravs da assinatura do documento aprovado, garantindo-se a confidencialidade e a
manuteno dos mesmos por um prazo de cinco anos.

A recolha de informao foi efectuada por consulta do processo clnico e registos hospitalares,
contacto com mdico assistente e entrevista ao doente ou a proxies (familiares ou
acompanhantes).

Os dados recolhidos corresponderam a doentes internados, que cumpriam os critrios de

incluso, entre Novembro de 2004 e Dezembro de 2005 no Servio de Cirurgia Geral do
Hospital de S. Francisco Xavier.

Procedeu-se elaborao de uma base de dados em Excell, em que cada registo correspondeu
a um episdio de internamento com a informao sobre as caractersticas do doente, do
internamento e da medicao crnica atravs das variveis em anlise. Estas foram, gnero,
idade, nmero de dias de internamento, tipo de admisso, diagnstico principal, patologias
associadas (nomeadamente cardiovasculares, do SNC, respiratrias, coagulopatias e diabetes)
52
classificao do risco anestsico, medicamentos consumidos no momento de internamento,
grupo farmacoteraputico a que pertencem, situao de suspenso/ manuteno teraputica e
eventos registados durante o perodo de internamento.

O IMC, tambm registado, foi calculado de acordo com a frmula IMC = Peso em Kg/ (Altura em
m)2 e a classificao utilizada foi a definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS).

Para o estabelecimento de episdio de internamento seguiu-se a definio que consta da

Portaria n 132/ 2003 e que a seguir se transcreve, perodo de tempo de internamento que
decorre ininterruptamente desde a data da admisso do doente at data da alta, em regime de
internamento, exceptuando-se o dia da alta.

Considerou-se internamento programado quando o procedimento foi efectuado com data de

realizao previamente marcada e internamento urgente quando esta data no se encontrava
definida com antecedncia.

O diagnstico principal foi codificado de acordo com a tabela da Classificao Internacional de

Doenas, 9 Reviso, Modificao Clnica (CID-9-MC), que inclui o conjunto de cdigos de
diagnsticos e procedimentos utilizados para a classificao e codificao da informao de
morbilidade e mortalidade para fins estatsticos e para indexao dos registos hospitalares por
doena e intervenes cirrgicas para armazenamento e pesquisa. Baseia-se na International
Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, 9 Reviso da ICD da
Organizao Mundial de Sade, 1975.

A classificao do risco anestsico foi elaborada e registada pelo anestesista de acordo com os
parmetros definidos pela American Society of Anesthesiology (ASA), classificao que tem em
considerao o estado clnico pr-operatrio do doente e a natureza do procedimento. Esta
classificao inicialmente definia 5 categorias de risco, ASA 1 a ASA 5, sendo que a primeira
corresponde a doentes sem alteraes fisiolgicas, bioqumicas ou psiquitricas e apresentando
processo patolgico localizado e a ltima a doentes moribundos, em que a cirurgia consiste na
nica opo para salvar a vida do doente. De uma forma geral, os doentes ASA 1 e 2
apresentam baixo risco e os doentes ASA 3 ou superior, elevado risco cirrgico. Posteriormente
foi adicionada uma sexta categoria (ASA 6) que inclui doentes em morte cerebral cujos rgos
se destinam a transplante.

O tipo de procedimento foi classificado em duas categorias, cirurgia e outros procedimentos

diagnsticos ou teraputicos.

53
De acordo com a prtica clnica do Servio de Cirurgia, e literatura consultada, foram
considerados como factores de risco extra-cirrgico mais frequentes a diabetes mellitus, a
hipertenso arterial, a doena pulmonar obstructiva crnica (DPOC), obesidade, anti-agregao/
anti-coagulao e existncia/ colocao de prteses.

Os medicamentos foram classificados utilizando a classificao farmacoteraputica do

Formulrio Hospitalar Nacional de Medicamentos oficializada pelo Despacho n 21844 de 26 de
Outubro de 2004 do Ministrio da Sade

O perfil farmacoteraputico de cada doente durante o internamento, definido como o registo

cronolgico da informao relacionada com o medicamento que permite efectuar o
acompanhamento para garantir uma utilizao segura e racional, foi analisado e comparado com
a informao existente sobre a teraputica crnica efectuada em ambulatrio.

Esta anlise permitiu identificar os medicamentos em que houve interrupo da teraputica, por
perodos superiores a 24 h (medicamentos suspensos) e aqueles em que esta interrupo no
se verificou, quer pela manuteno da teraputica previamente instituda ou sua substituio por
uma alternativa teraputica (medicamentos mantidos ou substitudos).

Considerou-se que o medicamento foi substitudo quando prescrito numa forma farmacutica
diferente da que estava instituda ou quando prescrito outro medicamento pertencente ao
mesmo grupo e sub-grupo farmacoteraputico.

Os eventos/ complicaes verificados no internamento foram recolhidos a partir de informao

contida no processo clnico ou codificada pelo mdico com essa atribuio aps a alta do
doente.

A informao recolhida foi registada em impresso prprio e incidiu sobre variveis

sociodemogrficas, clnicas e teraputicas.

2.5 Anlise estatstica

Os dados foram tratados utilizando o programa SPSS 17.0, usando como critrio de significado
estatstico um nvel de significncia de 5 por cento.

Aplicou-se a metodologia estatstica de anlise descritiva univariada e bivariada.

54
Para as variveis quantitativas foram determinadas as medidas de tendncia central, medidas
de disperso e de forma, e para as variveis qualitativas determinadas as frequncias relativas e
absolutas.

A associao estatstica entre as variveis foi avaliada atravs dos testes 2, e Teste Exacto de
Fisher, conforme aplicvel.

3 - Resultados e discusso

Foram analisados os processos clnicos de 436 doentes e aplicados os critrios de excluso

previamente definidos. Foram excludos 60 doentes, 35 porque apresentaram tempo de
internamento igual ou inferior a 24h, e 25 porque de acordo com a informao disponvel, no
efectuavam teraputica em ambulatrio. Cumpriam os critrios de incluso 376 doentes, que
constituem a amostra estudada.

As principais caractersticas sociodemogrficas e clnicas da amostra so apresentadas na

Tabela 1.

Tabela 1 Caracterizao demogrfica e clnica da amostra

Sexo Masculino 153 40,7% n = 376
Feminino 223 59,3%
Grupo etrio 65 79 anos 285 75,8% n = 376
80 anos 91 24,2%
Idade: n = 376
(mdia, mn. e mx, em anos) 75,2 6,8 (65-95)
Nvel de obesidade Baixo peso 5 2% n = 248
Peso normal 98 39,5%
Excesso de peso 105 42,3%
Obesos 40 16,2%
Doenas crnicas Aparelho cardiovascular 308 81,9% n = 376
Endc, nutric. ou metablicas 156 41,5%
Neoplasias 126 33,5%
Aparelho digestivo 78 20,7%
Aparelho geniturinrio 62 16,5%
Aparelho respiratrio 52 13,8%
Comorbilidades/ doente n = 376
(mdia, mn. e mx, n de comorbilidades) 4,15 1,601 (1-9)

55
A anlise desta tabela permite concluir que se verifica predominncia para o sexo feminino
(n=223, 59,3%), sendo esta predominncia superior verificada para a populao portuguesa,
uma vez que de acordo com dados do INE referentes a 31 de Dezembro de 2005, o sexo
feminino correspondia a 51.6% da populao.(1)

A predominncia de indivduos do sexo feminino que se verifica na populao portuguesa

poder ser explicada pelo facto de as diferenas entre os sexos se acentuam medida que
aumenta a faixa etria, sendo que a taxa de mortalidade entre os 65 e os 105 anos mais
elevada nos homens at aos 95 anos, verificando-se uma inverso desta tendncia aps este
ponto. A partir dos 95 anos a taxa de mortalidade menor nos homens que nas mulheres, isto
dever-se- ao facto de os homens que alcanam esta idade serem resultado de uma enorme
seleco natural, s chegando a esta idade os mais resistentes.(63) De acordo com dados da
Direco Geral de Sade de 2004 e da Fundao Francisco Manuel dos Santos, a probabilidade
de morrer aumenta fortemente com a idade, sendo a taxa de mortalidade por todas as causas
superior para o sexo masculino com idade compreendida entre os 65 e 74 anos ou com 75 ou
mais, anos, no sendo analisados de forma particular os dados referentes aos indivduos com
mais de 95 anos.(16,62))

A mdia de idades dos doentes no momento da admisso hospitalar foi de 75,2 6,8 anos (min:
65; mx: 95), sendo de referir que 91 doentes eram muito idosos, j que apresentavam idade
igual ou superior a 80 anos. Estes dados esto de acordo com o que se tem verificado a nvel
nacional e internacional, uma vez que, cada vez mais a idade por si s, no constitui factor de
excluso para procedimento cirrgico. Na verdade, a evoluo que se tem verificado nas
tcnicas anestsica e cirrgica, como referido anteriormente, tem permitido oferecer cuidados
cada vez mais diferenciados a doentes cada vez mais idosos. De acordo com alguns autores, as
taxas de resultados positivos e de eventos adversos encontrados, associados a cirurgia
vascular, oncolgica e ortopdica em doentes com idade superior a 75 anos foi semelhante
encontrada em doentes mais jovens.(3)

Apenas foi possvel calcular o IMC em 248 dos 376 doentes, j que a informao sobre o peso,
a altura, ou ambos, se encontrava omissa no processo clnico dos restantes. Destes 248
doentes, cento e quarenta e cinco (58,5%), apresentavam peso acima do recomendado, sendo
que 105 (42,3%) tinham excesso de peso, e 40 (16,2%) eram obesos. Os valores extremos de
IMC, correspondentes a baixo peso e obesidade mrbida (IMC <18,5 e IMC 40) foram
encontrados em doentes do sexo feminino (n = 7).

56
A DGS reconhece que a obesidade um problema importante de Sade Pblica e uma doena
crnica, com gnese multifactorial, constituindo uma ameaa para a sade e um importante
factor de risco para o desenvolvimento e agravamento de outras doenas. Na populao
portuguesa adulta, diversos estudos indicam uma prevalncia do excesso de peso e da
obesidade na ordem dos 40%, sendo mais elevada nas pessoas com mais de 55 anos,
conforme dados disponibilizados na pgina da referida instituio (consultada em 19/12/2012),
de referir que os dados encontrados na amostra estudada, acima referidos, esto de acordo com
os dados disponibilizados pela DGS.

A OMS indica que as doenas crnicas de declarao no obrigatria, como as doenas

cardiovasculares, a diabetes, a obesidade, o cancro e as doenas respiratrias, representam
cerca de 59% do total de 57 milhes de mortes por ano e 46% do total de doenas, afectando
pases desenvolvidos e pases em vias de desenvolvimento.

Portugal no constitui excepo, assim, de acordo com o Inqurito Nacional de Sade (INS) de
2005-2006, 5,2 milhes de pessoas sofriam de pelo menos uma doena crnica, 2,6 milhes
tinham duas ou mais doenas crnicas, 300 mil sofriam de cinco ou mais doenas crnicas.
Ainda de acordo com o referido inqurito, a doena crnica mais frequente a hipertenso,
tendo sido referida por 19,8% dos residentes em Portugal data da sua realizao. Quanto
diabetes estimou-se uma prevalncia de 6,5%, caracterizando-se por afectar mais indivduos
com idades superiores a 55 anos.(64)

Na amostra estudada todos os doentes apresentavam doenas crnicas, tendo sido encontrada
uma mdia de 4,15 1.601 comorbilidades por doente (mn 1 e mx. 9).

Das comorbilidades identificadas no processo clnico, as doenas do aparelho cardiovascular

foram as que apresentaram maior prevalncia, estando descritas em 308 (81,9%) dos 376
doentes estudados, sendo que 249 (66,2%) foram classificados como hipertensos e 50 (13,3%)
como apresentando doena vascular perifrica (Figura 1).

57
 HTA

51
D vasc perif
50

Out d cardiovasc
249

Figura 1 - N de doentes com doenas do aparelho cardiovascular

Dos doentes includos, 156 (41,5%) apresentavam registo de doenas endcrinas, nutricionais e
metablicas, tendo sido classificados como diabticos e/ou tendo dislipidmia, 77 (20,5%) e 51
(13,6%), respectivamente. (Figura 2).

DM

15 11 Dislipidmia
77
34
Obesidade

D. Tiroide
51

Out d endcrinas

Figura 2 - N de doentes com doenas endcrinas, nutricionais ou metablicas

As neoplasias encontravam-se presentes em 33,5% dos doentes (n=126), as doenas do

aparelho digestivo em 20,7% (n=78), e as doenas dos aparelhos, geniturinrio e respiratrio,
em 16,5% (n=62) e 13,8% (n=52), respectivamente.

58
A tabela 2, apresenta a caracterizao de diagnsticos e procedimentos realizados durante o
internamento dos doentes que integraram o presente estudo.

Tabela 2 Caracterizao de diagnsticos e procedimentos realizados

Diagnstico principal do internamento: n = 376
Doenas e perturbaes do aparelho digestivo 193 51,3%
Neoplasias 101 26,9%
Doenas do sistema circulatrio 32 8,5%
Fracturas e contuses 15 4,0%
Doenas e perturbaes do aparelho geniturinrio 8 2,1%
Alteraes gerais 8 2,1%
Outros 13 3,5%
Tipo de admisso: n = 375
Urgente 196 52,3%
Programada 179 47,7%
Procedimento: n = 376
Cirurgia 311 82,7%
Outro procedimento diagnstico ou teraputico 65 17,3%
Cirurgia: n = 311
Cirurgia do aparelho digestivo 227 73.0%
Cirurgia do sistema tegumentar 33 10,6%
Cirurgia do sistema msculo-esqueltico 20 6,4%
Cirurgia do aparelho cardiovascular 11 3,5%
Cirurgia do aparelho geniturinrio 8 2,6%
Outras cirurgias 12 3.9%
Risco anestsico: n = 260
ASA II 133 51,2%
ASA III 113 43,5%
ASA IV 14 5,4%
Durao da cirurgia: n = 244
(mdia, mn. e mx, em minutos) 10570.6 (13 545)
Durao da anestesia: n = 238
(mdia, mn. e mx, em minutos) 13577.7 (19 587)
Durao do internamento: n = 376
(mdia, mn. e mx, em dias) 17,423,4(2 183)

59
O diagnstico principal do internamento correspondeu na maioria dos doentes (n=193) a
doenas e perturbaes do aparelho digestivo, seguido das neoplasias e doenas do aparelho
cardiovascular.

Quanto ao tipo de internamento, um elevado nmero de doentes (n = 196) foi proveniente do

servio de urgncia, enquanto os restantes 179 tiveram internamento programado, tendo como
origem, na sua maior parte, a consulta externa do Hospital. No foi possvel identificar o tipo de
admisso num dos doentes estudados. Estes dados reflectem a realidade do hospital onde o
estudo foi realizado, pois trata-se de um hospital geral, central, onde est sediada a urgncia
geral grau 4 da zona ocidental de Lisboa, abrangendo cerca de 1 milho de habitantes.

Segundo dados apresentados por L. Campos e colaboradores no 11 Congresso Nacional de

Medicina Interna em 2005, no ano anterior, tinham sido registados 95 787 episdios de urgncia,
71,9% dos quais em resultado de agudizao da doena crnica, dando estes nmeros uma
ideia da dimenso e do peso da urgncia na actividade deste hospital.

Ao analisarmos os procedimentos realizados, verificamos que a maioria dos doentes foi

submetida a cirurgia geral (n = 311, 82,7%), sendo os restantes 65 doentes submetidos a outros
procedimentos diagnsticos ou teraputicos.

Nos doentes submetidos a cirurgia, estando de acordo com os diagnsticos principais

registados, as intervenes no aparelho digestivo (n=227, 73%) corresponderam ao
procedimento mais realizado, sendo que a maioria dos doentes foi submetida a intervenes no
fgado, vescula, tracto biliar e intestino. A reparao de hrnias foi efectuada em 46 doentes, 41
doentes foram submetidos a outras cirurgias abdominais, 15 a intervenes no estmago
(Figura 3).

60
 figado, vesic, tracto biliar

15 intestino
41 71
reparaes hrnia

out oper. abdominais

46
54 estmago

Figura 3 - N doentes submetidos a cirurgia do aparelho digestivo

De acordo com o Relatrio da Actividade em Cirurgia Programada da Administrao Central do

Sistema de Sade (ACSS),que teve por finalidade acompanhar a actividade cirrgica nacional
da responsabilidade do SNS, no 1 semestre de 2010, face a perodo homlogo de 2009, a
especialidade que em Portugal efectuou mais cirurgias foi a cirurgia geral, seguida da
oftalmologia e ortopedia.(65)

A consulta ao processo clnico permitiu encontrar informao quanto ao risco anestsico em 260
doentes, dos 311 que foram submetidos a cirurgia, estando esta informao omissa nos
restantes 51. Embora a maioria dos doentes (51,2%) tenha sido classificada como ASA II (baixo
risco anestsico), de referir que 48,9% foram classificados com ASA III/ IV (elevado risco
anestsico). Assim,133 doentes apresentavam doena sistmica moderada, controlada, sem
comprometimento da actividade normal mas que pode afectar a cirurgia e anestesia (ASA II),
113 doentes possuam doena sistmica grave, de difcil controlo, com comprometimento da
actividade normal e com impacto na anestesia e cirurgia (ASA III) e 14, apresentavam doena
sistmica grave, potencialmente fatal com grande impacto na anestesia e cirurgia (ASA IV).
Estes dados podero ser explicados quer pela faixa etria dos doentes estudados, quer pelo
carcter de urgncia de muitas das intervenes realizadas.

61
No foi encontrado registo da durao de cirurgia e anestesia para todos os doentes submetidos
a cirurgia, assim a durao do procedimento estava presente no processo clnico de 244
doentes e a durao da anestesia no de 238. A durao da anestesia e da interveno cirrgica
foi muito varivel, apresentando uma mdia de 135,9 77.7 minutos (a variar entre os 19 e os
587 minutos) e de 105,1 70.6 minutos (a variar entre os 13 e os 545 minutos),
respectivamente, reflectindo a diversidade e a menor ou maior complexidade das intervenes
realizadas.

Tambm o tempo de internamento diferiu muito, estando compreendido entre os 2 e os 183 dias,
correspondendo a estadia mdia a 17.4 e a mediana a 9,5 dias, para a amostra estudada.
Quando analismos a estadia mdia em funo do tipo de admisso verificmos que, de acordo
com o esperado, esta foi menor no caso dos doentes em que a admisso foi programada (mdia
de 9,311,2 dias) quando comparada com os doentes em que houve necessidade de
internamento urgente (mdia de 24.528,6 dias).

A Figura 4 apresenta o n de doentes em funo da mdia do tempo de internamento,

correspondendo esta medida estatstica ao ponto de corte (cut off). Verificmos que a maioria
dos doentes (n = 261, 69,4%) apresenta tempo de internamento inferior ou igual mdia.

300
261
250

200

150 115
100 mdia (2-17 dias)

50 > mdia (> 17 dias)

0
mdia (2-17 dias) > mdia (> 17 dias)

Figura 4 - N doentes/ mdia do tempo de internamento

Todos os doentes efectuavam teraputica para doenas crnicas, no momento do internamento,

correspondendo a mdia de medicamentos/ doente a 4,9 2,7 (mn.1; mx.14). A maioria dos
doentes tomava entre 3 e 5 medicamentos (n=160), sendo, no entanto, de referir que 107
doentes tomavam entre 6 e 8 medicamentos, 16 entre 9 e 10 e 22 doentes mais de 10

62
medicamentos. A caracterizao da teraputica crnica referente ao presente estudo
apresentada na tabela 3.

Os grupos farmacoteraputicos mais consumidos foram os medicamentos com aco no

aparelho cardiovascular, seguidos dos com aco no sistema nervoso central e no sangue.
Vrios autores tm encontrado um perfil de consumo de medicamentos na populao idosa,
para patologias crnicas, idntico ao encontrado no presente estudo.(6669)

Estes dados correspondem ao que espervamos encontrar, uma vez que no idoso a
polimedicao um fenmeno frequente, podendo o nmero de medicamentos tomados ser
elevado, tambm M. A. Soares em 2009 encontrou numa populao de idosos, uma mdia de 5
medicamentos tomados/ doente de forma crnica.(4)

Tabela 3 Caracterizao da teraputica crnica dos doentes

N de medicamentos: n = 376
mdia, mn e mx. 4,9 2,7 (1-14)

Nmero de medicamentos/ doente: n = 376

1-2 71 18,0%

3-5 160 42,6%

6-8 107 28,5%
9 - 10 16 4,3%
> 10 22 5,9%

Grupo farmacoteraputico: n = 376

Aparelho cardiovascular 302 80,3%
Sistema nervoso central 192 51,1%
Sangue 173 46,0%
Aparelho digestivo 128 34,0%
Hormonas e medicamentos usados tratamento doenas endcrinas 83 22,1%
Aparelho locomotor 77 20,5%
Aparelho respiratrio 30 8,0%
Nutrio 27 7,2%
Aparelho geniturinrio 23 6,1%

Medicao antialrgica 20 5,3%

Medicamentos antineoplsicos e imunomoduladores 14 3,7%
Outros 25 6,6%

63
Em 2005, de acordo com dados do INS, 52,3% dos residentes em Portugal tomaram
medicamentos receitados por um mdico e adquiridos numa farmcia. A anlise dos resultados
nacionais por grupos etrios do Inqurito Nacional de Sade 2005/2006 permite concluir que a
proporo de pessoas que tomaram medicamentos receitados aumenta com o envelhecimento,
com valores prximos de 30% at aos 24 anos, de 58,6% no grupo etrio intermdio (45-54
anos) e de 86,5% para os idosos avanados (75 e mais anos). Os medicamentos receitados e
tomados visavam, principalmente, a tenso arterial elevada, a reduo do nvel de colesterol, ou
a induo do sono, medicamentos, esses, que tambm encontramos com maior prevalncia na
amostra em estudo.(64)

A maior parte das doenas cardiovasculares, resulta de um estilo de vida inapropriado e de

factores de risco modificveis, a sua incidncia aumenta com a idade, sabemos tambm que as
doenas cardiovasculares representam a principal causa de morte no nosso pas sendo uma
importante causa de incapacidade, pelo que, reflectindo as patologias identificadas na amostra,
80,3% dos doentes efectuavam teraputica com aco no aparelho cardiovascular (n = 302),
51,1% tomava medicamentos com aco no sistema nervoso central (n = 192) e 46%, frmacos
com aco no sangue (n=173).

A Figura 5 apresenta a distribuio dos vrios grupos farmacoteraputicos, sendo de referir que
os dados encontrados esto de acordo, como vimos, com o descrito no INS de 2005 para a
populao portuguesa.(64)

350
302

300

250

192
200
173

150 128

100 83 77

50 30 27 25
23 20 14

Figura 5 - N de doentes/ grupo farmacoteraputico

64
Para os grupos farmacoteraputicos mais relevantes, medicao cardiovascular, com aco no
SNC, sangue e medicamentos usados no tratamento de doenas endcrinas, foi efectuada
anlise detalhada dos medicamentos tomados em ambulatrio e identificados no momento do
internamento (tabelas 4 a 7).

A tabela 4 apresenta a distribuio dos doentes em funo dos medicamentos cardiovasculares

que consumiam em ambulatrio.

Dos 302 doentes que efectuavam teraputica para o aparelho cardiovascular, a maioria estava
medicada com anti-hipertensores (n=264, 87.4%), destes, 190 efectuavam teraputica com
modificadores do eixo renina angiotensina (72%), 138 medicados com IECAs e 59 com ARAs,
de referir que 7 doentes mencionaram efectuar em simultneo teraputica com IECA e ARA, um
doente referiu efectuar teraputica com 2 IECAs em simultneo e 1 doente 2 ARAs em
simultneo. Os IECAs com administrao nica diria, perindopril e enalapril eram tomados por
51 e 31 doentes, respectivamente, no entanto 23 doentes efectuavam teraputica com captopril,
a intervalos de duas ou trs vezes ao dia. Quanto aos ARAs, a maioria das prescries
correspondia a losartan (n = 20) e irbersartan (n = 20).

Cento e nove doentes efectuavam teraputica com diurticos, estando a maioria medicada com
furosemida (n=57), 55 doentes tomavam bloqueadores da entrada de clcio e 48 depressores
da actividade adrenrgica.

Efectuavam teraputica com medicamentos antidislipidmicos 91 doentes, 80 dos quais

estavam medicados com estatinas. Quanto aos antiarrtmicos, a amiodarona, com aco nas
arritmias supraventriculares e ventriculares, foi o frmaco mais utilizado (n = 39).

Cinquenta e nove doentes tinham antianginosos prescritos no momento do internamento, sendo

os nitratos (DNI e MNI) os frmacos mais representados (n=42), seguidos da nitroglicerina
(n=23). Foi encontrado registo de teraputica com trimetazidina em 38 doentes. No angor a
trimetazidina, aumenta a reserva coronria, ou seja, aps o 15 dia de tratamento, aumenta o
tempo para o aparecimento das alteraes isqumicas e limita as quedas tensionais ligadas ao
esforo, sem provocar variaes significativas da frequncia cardaca, diminuindo
(70)
significativamente as crises anginosas.

65
Em Portugal embora a nica indicao aprovada do frmaco seja a utilizao na angina de peito
como teraputica adjuvante de segunda linha em doentes no controlados adequadamente ou
intolerantes a outra medicao, considerando mesmo, a entidade reguladora (INFARMED) e a
Agncia Europeia do Medicamento (EMA) que no deve ser utilizado para o tratamento de
zumbidos, vertigem ou perturbaes da viso, na prtica muitas vezes prescrita com esta
finalidade. Assim, apenas cinco doentes tinham trimetazidina prescrita como teraputica
adjuvante da angina de peito enquanto a maioria (n=33) tomava esta teraputica para outras
indicaes.

Tabela 4 Caracterizao da teraputica cardiovascular

Anti-hipertensores n = 264
Modificadores do eixo renina angiotensina 190 72,0%
Diurticos 109 41,3%
Bloqueadores da entrada do clcio 55 20,8%

Depressores da actividade adrenrgica 48 18,2%

Antidislipidmicos n = 91
Estatinas 80 87,9%

Derivados do cido fbrico (fibratos) 12 13,2%

Vasodilatadores (antianginosos) n = 59
Nitratos (DNI/ MNI) 42 71,2%
Nitroglicerina 23 39,0%

Trimetazidina 5 8,5%

Antiarrtmicos n = 42
Amiodarona 39 92,9%

Propafenona 3 7,1%

A tabela 5, na pgina seguinte, apresenta a distribuio dos doentes em funo dos

medicamentos que consumiam em ambulatrio para as doenas do sistema nervoso central,
sendo que cento e quarenta e seis doentes tomavam medicamentos deste grupo
farmacoteraputico

66
 Tabela 5 Caracterizao da teraputica com aco no SNC

Psicofrmacos n = 146
Ansiolticos, sedativos e hipnticos 128 87,7%

Antidepressores 37 25,3%
Antipsicticos 19 13,0%

Antiparkinsnicos n = 12
Antiepilpticos e anticonvulsivantes n=8

Os ansiolticos, representados maioritariamente pelas benzodiazepinas, foram os medicamentos

mais encontrados na amostra estudada, sendo o bromazepam o mais prescrito, seguido do
lorazepam. Estes dados esto de acordo com a prtica de utilizao deste grupo de
medicamentos, pois embora a sua prescrio no seja isenta de risco, nomeadamente pelo seu
potencial de dependncia, tolerncia e abuso, e ainda pela possibilidade de delrio e confuso,
associada utilizao de benzodiazepinas de semi-vida longa, continuam a ser muito prescritos
a idosos, como hipnticos e sedativos, em resultado da sua capacidade para aumentarem o
tempo total de sono, diminuindo o nmero de despertares durante a noite.(7174)

O segundo grupo mais presente na amostra estudada, correspondeu aos antidepressores que
eram tomados por 37 doentes, 26 dos quais tomavam inibidores selectivos da recaptao da
serotonina. Os ISRSs so considerados teraputica de primeira linha no tratamento da
depresso no idoso, dado que apresentam melhor perfil de segurana do que os antidepressivos
tricclicos, podendo os doentes agitados beneficiar de teraputica com antipsicticos.(7577)

A grande diferena verificada no nmero de doentes que tomavam benzodiazepinas e

antidepressores poder ser explicada pelo facto de no idoso, os sintomas iniciais do quadro
depressivo serem relativamente inespecficos, tais como a astenia, perturbaes de sono,
tristeza e ansiedade. frequente que as pessoas que convivem habitualmente com os idosos
associem idade avanada a melancolia e a tristeza devido a perdas afectivas, econmicas,
sociais e doenas crnicas, no valorizando as suas queixas. Os antipsicticos encontravam-se
presentes na prescrio de 19 doentes com predominncia para os antipsicticos atpicos.

Cento e setenta e trs doentes efectuavam teraputica pertencente ao grupo de medicamentos

com aco no sangue, assim, 118 doentes estavam medicados com antiagregantes plaquetrios
e 34 com anticoagulantes (Tabela 6).

67
 Tabela 6 Caracterizao da teraputica com aco no sangue

Antiagregantes plaquetrios n= 118

cido acetilsaliclico 87 73,7%

Ticlopidina 22 18,6%
Clopidogrel 12 10,2%
Dipiridamol 5 4,2%

Anticoagulantes n = 34
Varfarina 32 94,1%

Heparina de baixo peso molecular 3 8,8%

No idoso, a maioria das doenas cardiovasculares est relacionada com a possibilidade de

fenmenos tromboemblicos, nomeadamente a doena isqumica, a fibrilhao auricular, a
doena valvular e a ateroesclerose. Por este motivo, a prescrio de antiagregantes plaquetrios
e anticoagulantes comum nos doentes pertencentes a esta faixa etria, embora a sua
utilizao possa estar relacionada com risco aumentado de hemorragia, justificando a
necessidade de uma cuidadosa monitorizao do INR no caso de doentes a efectuar teraputica
com varfarina.(78)

A tabela 7 apresenta a distribuio dos doentes em funo da teraputica com hormonas e

outros medicamentos usados no tratamento de doenas endcrinas.

Tabela 7 Caracterizao da teraputica de doenas endcrinas

Hormonas e outros medicamentos usados tratamento de doenas endcrinas n = 83

Insulinas e antidiabticos orais n = 63

Antidiabticos orais 54 85,7%

Insulina 14 22,2%

Hormonas da tiroide n = 22

Corticosterides n=2

Embora 77 doentes estivessem, quanto patologia, classificados como diabticos apenas foi
encontrada meno a teraputica com antidiabticos orais ou insulinas, durante o internamento,
em 63 doentes, no tendo sido identificada teraputica para esta patologia nos restantes 14
doentes. Este facto poder ser explicado pela omisso desta informao no momento do
internamento, pelo que no foi includa na nota de admisso. A teraputica da diabetes tipo 2,
mais prevalente no doente idoso, inclui medidas no farmacolgicas como alterao na dieta,
68
exerccio fsico e reduo do peso, permitindo um melhor controlo glicmico, juntamente com a
instituio de teraputica medicamentosa, nomeadamente metformina.(7981)

Segundo Kennedy e colaboradores pelo menos 50% dos doentes submetidos a cirurgia toma
medicamentos para patologias crnicas. Assim, no momento do internamento necessrio
decidir sobre a manuteno ou suspenso desta teraputica considerando as implicaes da
deciso tomada.(82) A tabela 8 apresenta a distribuio dos doentes que mantiveram/
substituram ou suspenderam a teraputica crnica por um perodo superior a 24 horas. No foi
possvel saber qual foi a opo tomada em quatro doentes, dois medicados com diurticos e
dois medicados com antidislipidmicos.

Tabela 8 Caracterizao da deciso teraputica/ grupo farmacoteraputico

Nmero de doentes
Grupo/ subgrupo farmacoteraputico Manter/
Suspender
substituir
Aparelho cardiovascular:
Modificadores do eixo renina/ angiotensina (n = 190) 51 26,8% 139 73,2%

Diurticos (n = 109) 33 30,3 % 74 67,9 %

Antidislipidmicos (n = 91) 1 1,1% 88 96,7%

Vasodilatadores (antianginosos) (n = 59) 30 50,8% 29 49,2%

Bloqueadores da entrada do clcio (n = 55) 16 29,1% 39 70,9%

Depressores da actividade adrenrgica (n = 48) 13 27,1% 35 72,9%

Antiarrtmicos (n = 42) 25 59,5% 17 40,5%

Sistema Nervoso Central:
Ansiolticos, sedativos e hipnticos (n = 128) 63 49,2% 65 50,8%

Antidepressores (n = 37) 10 27,0% 27 73,0%

Antipsicticos (n = 19) 5 26,3% 14 73,7%

Antiparkinsnicos (n = 12) 3 25,0% 9 75,0%

Antiepilpticos e anticonvulsivantes (n = 8) 4 50,0% 4 50,0%

Sangue:

Antiagregantes plaquetrios (n = 118) 9 7,6% 109 92,4%

Anticoagulantes (n = 34) 15 44,1% 19 55,9%

Hormonas e medicamentos usados no tratamento de doenas endcrinas:

Antidiabticos orais (n = 54) 36 66,7% 18 33,3%

Insulina (n = 14) 9 64,3% 5 35,7%

Levotiroxina (n = 22) 10 45,5% 12 54,5%

Corticosteroides (n = 2) 1 50,0% 1 50,0%

69
Os grupos que apresentaram maior percentagem de suspenso corresponderam aos
antidislipidmicos e antiagregantes plaquetrios, apresentando valores superiores a 90%,
(96,7% e 92,4%, respectivamente). Esta deciso reflecte a preocupao existente com a
possibilidade de rabdomilise e hemorragia relacionada com a manuteno dos frmacos
pertencentes a estes grupos frmacoteraputicos e cujo risco se encontra documentado em
numerosa bibliografia.

Tambm Castanheira e colaboradores, em 2011, verificaram a suspenso da teraputica com

antidislipisdmicos em todos os doentes com esta teraputica em curso no momento da
incluso, e 81,4% dos que efectuavam teraputica com anticoagulantes e antitrombticos, num
estudo que abrangeu um grupo de doentes recrutados na consulta de anestesia e
consecutivamente admitidos para cirurgia geral electiva.(83) No entanto dados mais recentes
consideram que so necessrios mais estudos, uma vez que a preveno conferida pela
manuteno da teraputica com estatinas e antiagregantes plaquetrios parece ter maior
impacto positivo do que a segurana conferida pela sua suspenso. Assim, considera-se que a
deciso dever ser suportada em dados clnicos, cabendo ao farmacutico participar na
identificao de discrepncias e colaborar na tomada de deciso.(39,41,42,45,49)

A deciso de suspender a teraputica crnica foi superior deciso de manter para todos os
grupos/ sub-grupos farmacoteraputicos com excepo dos antianginosos, antiarrtmicos,
antidiabticos orais e insulina. Neste ltimo grupo, a deciso de manter/ substituir a teraputica
no peri-operatrio abrangeu 66,7% dos doentes, reflectindo a preocupao existente com a
necessidade de manuteno de um bom controlo glicmico. De referir que nos doentes
diabticos a probabilidade de ao longo da sua vida virem a necessitar de uma interveno
cirrgica superior da restante populao, considerando o envolvimento cardiovascular,
incluindo da circulao perifrica, e oftalmolgica, directamente relacionados com o controlo
glicmico. A deciso nos antiepilpticos e corticosteroides abrangeu igual nmero de doentes.

A anlise dos dados contidos na tabela 8 permite ainda verificar, que a teraputica com
modificadores do eixo renina angiotensina foi mantida apenas em cerca de um quarto dos
doentes (n= 51; 26,8%) medicados com estes frmacos no momento do internamento hospitalar,
todos os outros doentes (n= 139; 73,2%) viram a sua teraputica suspensa. De referir ainda, que
21 doentes tiveram a teraputica com estes frmacos suspensa embora no tenham sido
submetidos a cirurgia, no tendo sido encontrado registo do motivo que suportou a deciso.

A compreenso das implicaes clinicas, nomeadamente potenciais complicaes e benefcios

associados, deve guiar a deciso de manter ou suspender a teraputica crnica no peri-

70
operatrio. A maioria dos autores recomenda especial ateno quando se trata de doentes
submetidos a cirurgia e medicados com frmacos com aco no aparelho cardiovascular e SNC,
bem como medicamentos com aco no sangue, nomeadamente antiagregantes plaquetrios,
anticoagulantes e antitrombticos, hormonas e medicamentos usados no tratamento de doenas
endcrinas, grupos em que incidiu o presente estudo. Nos doentes submetidos a outros
procedimentos diagnsticos ou teraputicos parece no fazer sentido a suspenso da
teraputica crnica, desde que exista via oral disponvel.

De uma forma geral, verifica-se que a opo de suspender a teraputica crnica abrangeu um
maior nmero de medicamentos (67,6%) do que a opo de manter/ substitur esta mesma
teraputica independentemente do procedimento efectuado (Figura 6).

Estes dados esto de acordo com os encontrados por outros autores, assim, como j referido,
tambm Castanheira e colaboradores, em 2011, num estudo j mencionado, encontraram uma
percentagem de suspenso de 79,1% num estudo que abrangeu um grupo de 404 doentes
admitidos para cirurgia geral electiva.(83)

4
Suspender
334

Manter/ substituir

704
Desconhecido

Figura 6 - Caracterizao da deciso teraputica

A opo tomada foi comparada com as recomendaes existentes para a abordagem da

teraputica crnica no peri-operatrio. Estas recomendaes dependem da fonte consultada,
reflectindo, muitas vezes, a opinio de peritos e a falta de ensaios clnicos randomizados. Foram
tambm consultados os RCMs dos medicamentos, uma vez que incluem as condies e
especificaes em que o medicamento foi aprovado pela autoridade competente (Infarmed ou
Agncia Europeia do Medicamento), constituindo segundo a entidade reguladora, a base de
informao para os profissionais de sade, necessria a uma utilizao segura e eficiente do
medicamento.

71
Tabela 9 Caracterizao do cumprimento de recomendaes

Critrio Resultado da avaliao

n = 190
Suspenso da teraputica com modificadores do eixo renina Sim - 139 (73,2%)
(23,26,84)
angiotensina.
No - 51 (26,8%)
n = 118
Suspenso da teraputica com antiagregantes
.(23,24,26,27,45,49,8593) Sim 109 (92,4%)
plaquetrios
No 9 (7,6%)
n = 109
(24,26,93)
Suspenso da teraputica com diurticos. Sim- 74 (67,9%)
No 33 (30,3%)
n = 91
(26,39,41,42,93)
Suspenso da teraputica com antidislipidmicos. Sim 88 (96,7%)
No 1 (1,1%)
n = 32
(23,26,27,9398)
Suspenso da teraputica com varfarina. Sim 18 (56,3%)
No 14 (43,8%)
n = 146
(23,24,26,27,93)
Continuao da teraputica com psicofrmacos. Sim 61 (41,8%)
No 85 (58,2%)
n = 59
(24,27)
Continuao da teraputica com vasodilatadores (antianginosos). Sim 30 (50,8%)
No 29 (49.,2%)
n = 55
Continuao da terap. com bloqueadores da entrada de clcio.
(22,24,26,32,84) Sim 16 (29,1%)
No 39 (70,9%)
n = 39
(23,24,27,32,99,100)
Continuao da teraputica com bloqueadores . Sim 11 (28,2%)
No 28 (71,8%)
n = 47
Continuao da teraputica com antidiabticos orais (excepto
(24,26,27,93) Sim 30 (63,8%)
metformina).
No 17 (36,2%)
n = 39
(23,26,27)
Continuao da teraputica com amiodarona. Sim 23 (59%)
No 16 (41%)
n = 23
(26)
Continuao da teraputica com digoxina. Sim 13 (56,5%)
No 10 (43,5%)
n = 22
(24,26,27,93)
Continuao da teraputica com levotiroxina. Sim 10 (45,5%)
No 12 (54,5%)
n = 14
(24,26,27,93,101)
Continuao da teraputica com insulina. Sim 9 (64,3%)
No 5 (35,7%)
72
A tabela 9, na pgina anterior, apresenta a distribuio dos doentes de acordo com o
cumprimento das recomendaes para a abordagem da teraputica crnica dos grupos
farmacoteraputicos com maior expresso (medicamentos com aco no aparelho
cardiovascular, SNC, sangue e tratamento de doenas endcrinas) em doentes submetidos a
cirurgia.

Pela anlise desta tabela verificamos que existiu concordncia superior a 65% quando as
recomendaes correspondiam suspenso da teraputica crnica (com excepo da varfarina,
em que esta percentagem foi de 56%), ao contrrio do que aconteceu quando a recomendao
correspondia manuteno da mesma, em que a percentagem de concordncia, foi sempre
inferior a este valor.

A anlise da tabela 9 permite-nos ainda verificar que vrios autores recomendam a suspenso
da teraputica com diurticos, antidislipidmicos, antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes,
tendo sido este o critrio adoptado como recomendao no presente estudo. A percentagem de
cumprimento das recomendaes para estes grupos farmacoteraputicos foi elevada, tendo sido
superior a 90% no caso dos antiagregantes plaquetrios e antidislipidmicos.

A recomendao de suspenso, no dispensa, no entanto, no caso dos doentes medicados com

antiagregantes plaquetrios e estatinas, a necessidade de avaliao clnica caso a caso, pois as
implicaes decorrentes da suspenso desta teraputica, podem induzir modificaes na
evoluo do doente, exigindo individualizao e monitorizao. O American College of
Cardiology/American Heart Association, j referido, ao contrrio de muitos outros autores,
recomenda mesmo a continuao de estatinas no perdo perioperatrio, pois alguns estudos
verificaram que esta manuteno poder diminuir o risco complicaes cardiovasculares.(32)

A suspenso da teraputica com IECAs e ARAs no perioperatrio de doentes submetidos a

cirurgia objecto de controvrsia, pois se alguns autores recomendam a sua manuteno, a
maioria das fontes consultadas recomenda a suspenso destes medicamentos com pelo menos
10 horas de antecedncia em relao cirurgia de forma a evitar hipotenso intra-operatria.
Este facto confirmado pelos RCMs do captopril, enalapril, perindopril e lisinopril, que
documentam a possibilidade de ocorrncia de hipotenso em doentes submetidos a grande
cirurgia, tendo sido este o critrio adoptado no presente estudo, e verificando-se cumprimento
do mesmo em 139 dos 190 doentes (73.2%).(6,13,23,24,26,84)

73
Os autores que recomendam a manuteno de IECAs e ARAs baseiam a sua recomendao na
convico de que na maioria das situaes a hipotenso verificada se relaciona mais com um
balano hdrico inadequado e depleco de sdio resultante do jejum pr-operatrio, do que
com a manuteno da teraputica, podendo por isso a hipotenso ser evitada com um controlo
adequado de fluidos e ies, mantendo a teraputica com estes frmacos.(23)

Reflectindo a falta de consenso no que se refere melhor abordagem da teraputica com

modificadores do eixo renina angiotensina, verificmos que foi prescrito captopril em SOS a 60
dos 139 doentes a quem esta teraputica foi suspensa, no sendo claro em que situaes este
medicamento deveria ser administrado.

Da anlise da bibliografia indicada na tabela 9 resulta que recomendada a manuteno/

substituio no caso dos psicofrmacos, vasodilatadores, bloqueadores da entrada de clcio,
bloqueadores , hormonas e medicamentos usados no tratamento de doenas endcrinas,
antiarrtmicos, nomeadamente amiodarona e digoxina. A classificao utilizada para os
antipsicticos correspondeu do FHNM 9 Edio, de 2006, que inclui neste grupo, os
ansiolticos, sedativos e hipnticos, antipsicticos e os antidepressores

A concordncia entre a opo tomada, manuteno da teraputica crnica, nos doentes

estudados e as recomendaes, foi, como vimos, inferior a 65% para todos os grupos
mencionados, sendo mesmo inferior a 50% no caso dos psicofrmacos, bloqueadores da
entrada de clcio e bloqueadores . O maior grau de concordncia verificou-se com a insulina
(64,3%) e o menor com os bloqueadores (28,2%).

De referir que a manuteno da teraputica com bloqueadores das recomendaes que

apresenta maior nvel de evidncia, pois o ACC/AHA classifica-a como Classe I, ou seja a
teraputica deve ser mantida dado que o benefcio da manuteno excede largamente o risco
No foi encontrada documentao ou justificao para a necessidade de suspenso da
teraputica nos processos clnicos dos doentes em que a mesma se verificou.

O presente estudo analisou ainda os eventos adversos observados no perodo de internamento,

com excepo dos eventos infecciosos, considerados sem ligao real ou potencial opo
tomada face teraputica crnica instituda em ambulatrio. A anlise dos processos clnicos
dos doentes permitiu-nos identificar os eventos/ complicaes descritos na tabela 10, sendo de
referir que no foi possvel verificar a existncia de eventos no internamento de dois doentes,
por impossibilidade em aceder a essa parte do processo clnico.

74
 Tabela 10 Caracterizao dos eventos verificados no internamento

Alteraes no Sistema Cardiovascular 270 72,2% n = 374

Alteraes no Sistema Nervoso Central 61 16,3%

Alteraes Metablicas 26 7,0%

Alteraes no Aparelho Respiratrio 19 5,1%
bito 24 6.4%
Outros eventos 32 8,6%

Outros eventos mais prevalentes: n = 32

Insuficincia renal 13 40,6%

Insuficincia heptica 5 15,6%

Edemas 4 12,5%

Os eventos cardiovasculares no ps-operatrio so condicionados por numerosos factores, em

que se incluem o enfarte de miocrdio prvio, a insuficincia renal crnica, a insuficincia
cardaca congestiva, a hipertenso arterial, a diabetes, a angina de peito e a idade avanada.

A figura 7 descreve os eventos cardiovasculares verificados, sendo que as alteraes na tenso

arterial estavam documentadas no processo clnico de 248 doentes, e a arritmia, no de 103,
constituindo os eventos cardiovasculares com maior expresso.

2
Alt PA
7 6 31 1
Arritmia

Hemorrag
103
Choque

Tromboemb
248
AVC

EAM

Sincope

Figura 7 - Eventos cardiovasculares

75
A hipertenso arterial uma das disfunes clnicas com maior prevalncia em doentes em
regime de ambulatrio ou internamento. A hipertenso arterial sistlica crnica e a hipertenso
intraoperatria constituem factores de risco para hemorragia intracraniana. Sabe-se que o
achado de hipertenso arterial isolada, na ausncia de sintomas ou de novas leses em rgos
alvo, raramente requer tratamento imediato, no entanto devem considerar-se emergncias
hipertensivas situaes em que ocorra acentuada e abrupta elevao sisto-diastlica, com risco
iminente de leso aguda ou progresso de leso em algum rgo alvo ou ainda de morte.
Diversas causas podem condicionar situaes de emergncia hipertensiva, incluindo as de
natureza cardiovascular, renal, e cirrgica.

Tambm a urgncia hipertensiva requer uma ateno diferenciada, esta caracteriza-se por
importante aumento dos valores tensionais, no entanto, sem que o doente apresente sintomas
de gravidade ou sinais de risco iminente de comprometimento dos rgos alvo. Requer a
reduo da tenso arterial de forma mais lenta e gradual do que a emergncia hipertensiva. A
hipertenso ps-operatria inclui-se no grupo da emergncia hipertensiva quando a tenso
sistlica superior a 190 mmHg e/ou tenso diastlica maior que 100 mmHg.

Na tabela 11 encontram-se descritas as alteraes cardiovasculares com maior representao

encontradas na amostra estudada. As alteraes na tenso arterial estavam documentadas em
248 doentes, dos quais, 69 apresentaram episdios de hipotenso e 206 episdios de tenso
arterial sistlica> a 160 mmHg. A existncia de arritmia foi registada no processo clnico de 103
doentes, sendo que 62 apresentaram episdios de taquicardia e 44 de bradicrdia.

Tabela 11 Caracterizao das alteraes cardiovasculares com maior peso relativo

Alteraes na tenso arterial: n = 248

T. arterial sistlica > 160 mmHg 206 83,1%
T. arterial sistlica > 160 e p. arterial diastlica <70 mmHg 16 6,5%
T. arterial sistlica 180 e/ou p. arterial diastlica 110 mmHg 104 41,9%
T. arterial sistlica < 90 e p. arterial diastlica <60 mmHg 69 27,8%
T. arterial sistlica <90 e p. arterial diastlica <60 mmHg e freq. cardaca> 100 bat/ min 16 6,5%

Arritmia: n = 103
Taquicrdia 62 60,2%
Bradicrdia 44 42,7%

76
As alteraes verificadas no ps-operatrio, como a extubao, a dor e a hipotermia podem
condicionar o aparecimento de arritmia. De acordo com dados publicados por Walsh e
colaboradores, em 2007, A incidncia de arritmia em cirurgia major abdominal ou vascular oscila
entre 4 e 20%, muitas vezes associada a outras complicaes.(102) Os factores que condicionam
esta variabilidade incluem, entre outros, as caractersticas dos doentes, o tipo de anestesia e
cirurgia, o perodo de observao e os mtodos de monitorizao utilizados. O seu tratamento
inclui a utilizao de oxignio, analgsicos, teraputica especfica ou mesmo ventilao
assistida. No presente estudo, verificou-se registo de arritmia em 27% dos doentes o que poder
ser explicado pelo facto de todos os doentes serem idosos, com elevada prevalncia de
alteraes cardiovasculares.

O EAM no ps-operatrio o evento mais temido, pelo elevado risco de mortalidade que
representa. Ocorre habitualmente nos primeiros 3 dias aps o procedimento. O seu diagnstico
difcil, pois muitas vezes a dor precordial est ausente, sendo esta ausncia em parte
explicada pela aco dos analgsicos e sedativos prescritos neste perodo. Quando presente, a
dor muitas vezes interpretada como tendo outra origem como a prpria interveno ou posio
do doente.

Foi encontrado o registo de EAM no processo clnico de um doente pertencente amostra

estudada. Tratava-se de uma doente, do sexo feminino, muito idosa (89 anos), com registo de
enfarte de miocrdio prvio e hipertenso arterial, factores que juntamente com a idade
avanada, que a doente tambm apresentava, condicionam o aumento do risco de eventos
cardiovasculares. Esta doente foi admitida atravs da urgncia, por colelitase, tendo sido
registada a sua teraputica crnica na nota de entrada. A doente estava medicada com 8
frmacos, tendo sido todos suspensos por perodo superior a 24 horas, embora no tenha sido
submetida a cirurgia, no existindo por isso risco de interaco com os anestsicos. Dos oito
medicamentos que a doente tomava de forma crnica, cinco pertenciam ao grupo dos
medicamentos com aco no aparelho cardiovascular (digoxina, enalapril, espironolactona,
furosemida e nitroglicerina). A doente tomava ainda um anticoagulante oral (varfarina) que
tambm foi suspenso durante igual perodo de tempo. A consulta ao RCM da digoxina permite
verificar que em doentes em tratamento com digoxina e diurticos associados a um IECA, ou
apenas diurticos, a interrupo da digoxina demonstrou resultar num agravamento do estado
clnico. No caso desta doente estavam presentes dois diurticos (espironolactona e furosemida)
e um IECA (enalapril). No foi encontrada no processo clnico da doente justificao para a
suspenso da teraputica crnica.

77
Quanto aos eventos verificados a nvel do sangue, verificou-se o registo da ocorrncia de
hemorragia em sete doentes e de tromboembolismo venoso, em trs. Sabemos que nos doentes
que efectuem teraputica anticoagulante prvia cirurgia importante proceder a um ajuste
adequado da anticoagulao de forma a minimizar os eventos trombticos e hemorrgicos,
muitas vezes recorrendo administrao de heparina de baixo peso molecular e reintroduzindo
gradualmente a anticoagulao oral. A anlise dos processos clnicos destes doentes permitiu,
no entanto, verificar que a maioria dos doentes que tiveram hemorragia (n=6) no efectuava
teraputica com anticoagulantes, e que no nico doente medicado em ambulatrio com varfarina
a teraputica foi suspensa. Verificou-se uma situao idntica para os doentes com registo de
eventos tromboemblicos, pois de acordo com os dados disponveis, tambm no estavam
medicados com anticoagulantes em ambulatrio, no sendo possvel estabelecer qualquer
relao entre teraputica e eventos, devendo a sua ocorrncia ser explicados por outros
factores.

A Figura 8 apresenta as alteraes a nvel do SNC. A agitao/ ansiedade foi a manifestao

mais documentada (n= 19), seguida da confuso/ desorientao (n=16) e prostrao/ astenia/
cansao (n= 14)

2 Agit/ ansiedade
2 Conf/ desorient
11 19
Prost/ asten/ cans
Depresso
12 Tonturas

16 Insonias

14 Convulses

Figura 8 Eventos relacionados com o SNC

A funo cerebral encontra-se afectada no perodo imediato ps anestesia. H diminuio do

nvel de conscincia, comprometimento da ateno e memria. Os doentes podem apresentar
amnsia completa por vrias horas aps anestesia geral, apesar de estarem completamente
acordados. O delrio pode ocorrer num curto perodo de tempo, manter-se durante um perodo
que varia entre algumas horas at vrios dias, tendo por isso, carcter agudo e curso flutuante.
78
O delrio caracteriza-se por alteraes ao nvel de conscincia e ateno, podendo ser
desencadeado por factores relacionados com a anestesia (despertar rpido, desflurano e
sevoflurano), com a cirurgia (dor e tipo de cirurgia), doente (idade, ansiedade pr-operatria) e
medicao instituda (anticolinrgicos, metoclopramida, barbitricos). No perodo ps-operatrio,
existe ainda a possibilidade de alteraes no padro de sono.

Dos 19 doentes que apresentaram agitao ou ansiedade documentadas no ps-operatrio, 14

estavam medicados com medicamentos com aco no SNC, destes 14 doentes, 11 estavam
medicados com psicofrmacos, tendo a teraputica com psicofrmacos sido suspensa em 72%
dos doentes (n=8). A totalidade dos doentes com episdios de confuso ou desorientao
registados no processo clnico efectuava teraputica com medicamentos com aco no SNC em
ambulatrio, sendo que 7 doentes estavam medicados com psicofrmacos, tendo esta
teraputica sido suspensa em 5 doentes, esta elevada percentagem de suspenso poder
explicar, a par de outros factores, as alteraes no SNC verificadas.

As alteraes da glicmia capilar e eletrolticas, foram as alteraes metablicas encontradas

com maior expresso (Figura 9).

2
2
3 Alt glicmia capilar
Hipocalimia
Hipercalimia
20
Hiponatrmia

Figura 9 Eventos metablicos

79
As complicaes crnicas da diabetes incluem alteraes vasculares, que condicionam, a
necessidade de interveno cirrgica. De entre os vrios factores a serem avaliados no peri-
operatrio dos doentes diabticos o controlo glicmico um dos mais importantes, resultando de
uma adequada teraputica.

Sabemos que a hiperglicemia e a resistncia insulnica, so achados comuns em doentes

submetidos a stress cirrgico. Alguns autores tm documentado a relao entre hiperglicmia e
infeco, e aumento do tempo de internamento, razes que justificam a necessidade de
manuteno da teraputica com antidiabticos orais ou a sua substituio por
(24,26,27,93,103)
insulina. Dos 20 doentes que apresentaram alteraes da glicmia capilar, 16 tinham
diagnstico de diabetes, o que est de acordo com o facto de muitos doentes diabticos
desconhecerem a sua doena ou no estarem diagnosticados. Dos 16 doentes referidos,
apenas 13 estavam medicados com antiabticos orais ou insulina em ambulatrio, e apenas 6
mantiveram esta teraputica.

Os doentes estudados foram divididos em dois grupos, de acordo com as seguintes variveis
demogrficas e clnicas, grupo etrio (idade compreendida entre os 65 e os 79 anos ou doentes
com idade igual ou superior a 80 anos), n de comorbilidades (inferior ou superior mdia do n
de comorbilidades), tipo de admisso (programada ou urgente), procedimento (cirurgia ou outro
procedimento diagnstico ou teraputico), classificao do estado fsico do doente (ASA II ou
ASA III/IV), durao da cirurgia (inferior ou superior mdia), tempo de internamento (inferior ou
superior mdia do tempo de internamento). Foram ainda divididos, tambm em dois grupos de
acordo com as variveis relacionadas com a teraputica a seguir indicadas, medicao crnica
(inferior ou superior mdia do n de medicamentos no momento do internamento), grupo
farmacoteraputico e deciso de manuteno/ substituio ou suspenso da teraputica crnica.

Os dados referentes aos eventos no internamento foram obtidos por consulta ao processo
clnico de cada doente. Comparou-se a proporo de doentes que apresentaram eventos
adversos no internamento em cada um dos grupos identificados.

80
 Tabela 12 Associao entre grupo etrio e eventos adversos

65 79 anos 80 anos
(n = 284) (n = 90) p value
bito (n = 24) 16 (5,6%) 8 (8,9%) 0,272
Eventos Cardiovasculares (n = 270) 199 (70,1%) 71 (78,9%) 0,104
Arritmia (n =103) 65 (22,9%) 38 (42,2%) <0,001
Taquicardia (n = 62) 36 (12,7%) 26 (28,9%) <0,001
Alteraes na TA (n = 248) 179 (63,0%) 69(76,7%) 0,017
Alteraes no SNC (n = 61) 40 (14,1%) 21 (23,3%) 0,038
Eventos Metablicos (n = 26) 19 (6,7%) 7 (7,8%) 0.724

A amostra estudada incluiu 284 doentes com idade compreendida entre os 65 e os 79 anos e 90
doentes com mais de 80 anos. Pela anlise da tabela 12, verifica-se que a proporo de doentes
que apresentaram eventos no internamento foi sempre superior no grupo dos doentes muito
idosos, sendo esta diferena estatisticamente muito significativa na arritmia e taquicardia (p
<0,001) e significativa nas alteraes da tenso arterial e SNC (p <0,05). Os resultados obtidos
esto de acordo com o esperado, uma vez que as doenas cardiovasculares e do SNC esto
fortemente relacionadas com a idade, embora a sade percepcionada pelo individuo nem
sempre corresponda sua sade objectiva.(57) No se observou diferena com significado
estatstico no que respeita ao bito ou aos eventos metablicos, facto que poder ser explicado
pelo pequeno nmero de doentes. De forma idntica no se observou diferena com significado
estatstico, quando os eventos cardiovasculares foram analisados em conjunto.

O grupo de pessoas com 80 e mais anos o segmento populacional que mais cresce
anualmente em Portugal, sendo que o grupo de pessoas com 65 ou mais anos constitua 19%
da populao em 2011.(104) De acordo com projeces das Naes Unidas Para 2020, espera-se
que a proporo de populao de 65 e mais anos aumente para 21%, incluindo este valor 6% de
indivduos com 80 ou mais anos, justificando uma anlise aprofundada deste segmento
populacional. O presente cenrio demogrfico refora o estatuto de sociedade envelhecida.

Assim, o aumento significativo da longevidade humana e da proporo de pessoas com idade

avanada so factores que justificam a realizao de estudos centrados neste subgrupo
populacional. Na ltima fase da vida, a heterogeneidade de vivncias maior, facto que se
traduz em vrios perfis de pessoas com idade avanada e numa grande divergncia de
resultados nos estudos que focam este grupo etrio. As pessoas idosas no constituem um

81
grupo homogneo, justificando a estratificao em mais do que um grupo de idosos, como
aconteceu no presente estudo.(105)

Quanto ao estado clnico dos doentes no momento do internamento, todos apresentavam

doenas crnicas. A mdia das comorbilidades correspondeu a 4.15, valor que serviu de cut off
para a anlise entre comorbilidades e eventos no ps-operatrio (tabela 13).

Tabela 13 Associao entre n de comorbilidades e eventos adversos

mdia (1 - 4) > mdia (> 4)

(n = 217) (n = 157) p value
bito (n = 24) 11 (5,1%) 13 (8,3%) 0,211
Eventos Cardiovasculares (n = 270) 146 (67,3%) 124 (79,0%) 0,013
Arritmia (n =103) 50 (23,0%) 53 (33,8%) 0,022
Taquicardia (n = 62) 26 (12,0%) 36 (22,9%) 0.005
Alteraes na TA (n = 248) 134 (61,8%) 114 (72,6%) 0,028
Alteraes no SNC (n = 61) 28 (12,9%) 33 (21,0%) 0,036
Eventos Metablicos (n = 26) 12 (5,5%) 14 (8,9%) 0.204

Ao compararmos o grupo de doentes com nmero de comorbilidades inferior ou igual mdia

com o grupo que apresentou nmero de comorbilidades superior, encontrmos uma proporo
de eventos adversos, em qualquer dos grupos considerados, superior no grupo de doentes com
maior nmero de comorbilidades (tabela 13).

Quando analismos a associao entre estas varveis, verificmos que existia diferena
estatisticamente significativa para todos os eventos observados, nestes dois grupos, com
excepo dos eventos metablicos e bito. semelhana do que aconteceu quando estudmos
a relao entre doentes idosos e muito idosos e a ocorrncia de eventos adversos no ps-
operatrio, este facto poder ser explicado pelo pequeno nmero de doentes, considerando que
a diferena estatisticamente significativa encontrada para a ocorrncia de alteraes
cardiovasculares e no SNC, est de acordo com o previsto j que seria de esperar que doentes
com maior nmero de doenas crnicas tivessem mais eventos adversos no ps-operatrio.

82
 Tabela 14 Associao entre tipo de admisso e eventos adversos

Programada Urgente
(n = 178) (n = 195) p value
bito (n = 24) 5 (2,8%) 19 (9,7%) 0.006
Eventos Cardiovasculares (n = 269) 115 (64,6%) 154 (79,0%) 0,002
Arritmia (n =103) 40 (22,5%) 63 (32,3%) 0,034
Taquicardia (n = 62) 17 (9,6%) 45 (23,1%) <0,001
Alteraes na TA (n = 247) 103 (57,9%) 144 (73,8%) 0,001
Alteraes no SNC (n = 61) 18 (10,1%) 43 (22,1%) 0,002
Eventos Metablicos (n = 26) 7 (3,9%) 19 (9,7%) 0,028

A cirurgia electiva, ao permitir uma admisso programada, permite efectuar um tratamento

cirrgico planeado, no urgente, enquanto a cirurgia de urgncia ou emergncia, pelo contrrio,
requer ateno e deciso imediatas. Em situao de emergncia, o tratamento cirrgico
imediato deve ser considerado, uma vez que pode estar em risco a vida do doente. O carcter
de urgncia ou emergncia da interveno, condiciona a avaliao e preparao prvia do
doente, representado por isso, a admisso urgente, um factor de risco no doente cirrgico. No
foi possvel, como vimos anteriormente, aceder parte do processo clnico que nos permitiria
identificar e caracterizar eventos no internamento em dois doentes, e no foi encontrado registo
quanto ao tipo de admisso, num outro. Os resultados encontrados, maior percentagem de
doentes com eventos no ps-operatrio no grupo de doentes admitidos com carcter de
urgncia, est de acordo com o esperado. De referir que esta diferena foi significativamente
diferente para todos os eventos descritos na tabela 14.

Tabela 15 Associao entre procedimento e eventos adversos

Cirurgia Out. proced.diagn. terap.

(n = 309) (n = 65) p value
bito (n = 24) 17 (5,5%) 7 (10,8%) 0,158
Eventos Cardiovasculares (n = 270) 219 (70,9%) 51 (78,5%) 0,215
Arritmia (n =103) 86 (27,8%) 17 (26,2%) 0,783
Taquicardia (n = 62) 49 (15,9%) 13 (20,0%) 0,414

Alteraes na TA (n = 248) 200 (64,7%) 48 (73,8%) 0,157

Alteraes no SNC (n = 61) 47 (15,2%) 14 (21,5%) 0,209
Eventos Metablicos (n = 26) 20 (6,5%) 6 (9,2%) 0,423

83
Ao contrrio do que acontece com as variveis grupo etrio, n de comorbilidades e tipo de
admisso, parece no existir diferena na percentagem de doentes que apresentaram eventos
no internamento, quando se compara o grupo submetido a cirurgia com o grupo submetido a
outro procedimento diagnstico ou teraputico. Estes dados podero ser explicados pelo facto
de a interveno cirrgica, quando realizada, embora mais invasiva, pressupe a existncia de
condies fisiopatolgicas que permitiram a sua realizao.

Tabela 16 Associao entre classificao ASA e eventos adversos

ASA II ASA III/ IV

(n = 132) (n = 127) p value
bito (n = 12) 2 (1,5%) 10 (7,9%) 0,015
Eventos Cardiovasculares (n = 181) 86 (65,2%) 95 (74,8%) 0,091
Arritmia (n =67) 31 (23,5%) 36 (28,3%) 0,372
Taquicardia (n = 40) 15 (11,4%) 25 (19,7%) 0,064
Alteraes na TA (n = 165) 75 (56,8%) 90 (70,9%) 0,019
Alteraes no SNC (n = 37) 11 (8,3%) 26 (20,5%) 0,005
Eventos Metablicos (n = 14) 6 (4,5%) 8 (6,3%) 0,533

A avaliao pr-anestsica inclui a classificao do estado fsico do doente, definida pela

Sociedade Americana de Anestesiologistas e adoptada internacionalmente como Classificao
ASA. Esta classificao permite identificar, previamente anestesia e cirurgia, os grupos de
risco. Inclui 6 categorias, compreendidas entre I e VI, em que o I corresponde ao individuo
saudvel e o VI ao doente em morte cerebral, potencial dador de rgos. Os doentes ASA I e
ASA II apresentam baixo risco, enquanto os doentes ASA III e ASA IV elevado risco cirrgico.

Dos 311 doentes submetidos a cirurgia foi encontrada meno classificao do seu estado
fsico em 260 doentes,133 ASA II e 127 ASA III ou IV. Num dos doentes classificados como ASA
II no foi possvel aceder a parte do processo clnico para verificar o registo de eventos no ps-
operatrio.

Assim, pela anlise da tabela 16, verificamos que a proporo de doentes que apresentou
eventos adversos no internamento foi, de acordo com o previsto, sempre maior no grupo de
doentes classificados como ASA III ou IV, sendo esta diferena estatisticamente significativa no
grupo de doentes que apresentaram alteraes da tenso arterial, no SNC ou com bito durante
o internamento.

84
A anlise da tabela 17 permite concluir no haver diferena estatisticamente significativa, com
excepo da taquicardia, na proporo de eventos que se verificou no grupo em que a durao
de cirurgia foi superior mdia, quando comparada com o grupo de doentes em que esta
durao foi inferior.

Tabela 17 Associao entre durao da cirurgia e eventos adversos

mdia ( 105 min.) > mdia (>105 min.)

(n = 145) (n = 98) p value
bito (n = 13) 5 (3,4%) 8 (8,2%) 0,109
Eventos Cardiovasculares (n = 173) 104 (71,7%) 69 (70,4%) 0,824
Arritmia (n = 65) 35 (24,1%) 30 (30,6%) 0,263
Taquicardia (n = 37) 16 (11,0%) 21 (21,4%) 0,027
Alteraes na TA (n = 157) 91 (62,8%) 66 (67,3%) 0,463
Alteraes no SNC (n = 39) 18 (12,4%) 21 (21,4%) 0,060
Eventos Metablicos (n = 15) 9 (6,2%) 6 (6,1%) 0,979

Foi efectuada anlise idntica, comparando o grupo de doentes que teve tempo de internamento
inferior ou igual, demora mdia da amostra, com o grupo dos que apresentaram tempo de
internamento superior a esta (17,4 dias). Estes dados podem ser consultados na tabela 18.

Tabela 18 Associao entre tempo de internamento e eventos adversos

mdia (2 -17 dias) > mdia (>17 dias)

(n = 260) (n = 114) p value
bito (n = 24) 8 (3,1%) 16 (14,0%) <0,001
Eventos Cardiovasculares (n = 270) 173 (66,5%) 97 (85,1%) <0,001
Arritmia (n =103) 59 (22,7%) 44 (38,6%) 0,002
Taquicardia (n = 62) 30 (11,5%) 32 (28,1%) <0,001
Alteraes na TA (n = 248) 158 (60,8%) 90(78,9%) 0,001

Alteraes no SNC (n = 61) 26 (10,0%) 35 (30,7%) <0,001

Eventos Metablicos (n = 26) 10 (3,8%) 16 (14,0%) <0,001

O tempo de internamento variou entre os 2 e os 183 dias, sendo que 57 doentes tiveram tempo
de internamento superior a 30 dias. O internamento prolongado considerado um factor de risco

85
para infeco da ferida operatria, complicao que se encontra fora do mbito do presente
estudo. No entanto, semelhana do que acontece com esta complicao, quando comparamos
a proporo de doentes que apresentaram outros eventos adversos no internamento em funo
do tempo de internamento, verificamos que existe diferena estatisticamente significativa entre o
grupo que teve tempo de internamento inferior mdia e o grupo que apresentou tempo de
internamento superior, estando registado maior nmero de eventos no grupo de doentes com
internamento mais prolongado.

Todos os doentes estudados efectuavam teraputica crnica. Quando se analisou a relao

existente entre o n de medicamentos tomados de forma crnica em ambulatrio e os eventos
adversos registados no internamento verificmos que a proporo de eventos foi sempre maior
no grupo que tomava mais medicamentos, sendo esta diferena estatisticamente significativa no
caso dos eventos cardiovasculares, nomeadamente alteraes da tenso arterial, arritmia e
taquicardia (tabela 19).

Tabela 19 Associao entre medicao crnica e eventos adversos

mdia ( 1-5 meds.) > mdia ( > 5 meds)

(n = 260) (n = 114) p value
bito (n = 24) 11 (4,8%) 13 (9,0%) 0,103
Eventos Cardiovasculares (n = 270) 152 (66,1%) 118 (81,9%) 0,001
Arritmia (n =103) 52 (22,6%) 51 (38,6%) 0,007

Taquicardia (n = 62) 25 (10,9%) 37 (25,7%) <0,001

Alteraes na TA (n = 248) 139 (60,4%) 109 (75,7%) 0,002
Alteraes no SNC (n = 61) 31 (13,5%) 30 (20,8%) 0,061
Eventos Metablicos (n = 26) 12 (5,2%) 14 (9,7%) 0,096

Segundo alguns autores existe uma associao entre estar medicado com alguns grupos
farmacoteraputicos, tomados de forma crnica, e a ocorrncia de complicaes.(82) Assim, foi
estudada a associao entre teraputica com medicamentos com aco no aparelho
cardiovascular em ambulatrio (tabela 20) e teraputica com medicamentos com aco no
sistema nervoso central, tambm em ambulatrio (tabela 21) e eventos cardiovasculares e no
sistema nervoso central, respectivamente.

86
 Tabela 20 Associao entre estar medicado com teraputica cardiovascular e ocorrncia de eventos

Teraputica
Outra teraputica
cardiovascular
(n=300) (n = 74) p value
bito (n = 24) 20 (6,7%) 4 (5,4%) 1,000
Eventos Cardiovasculares (n = 270) 228 (76,0%) 42(56,8%) 0,001

Arritmia (n =103) 87 (29,0%) 16(21,6%) 0,203

Taquicardia (n = 62) 50 (16,7%) 12(16,2%) 0,926
Alteraes na TA (n = 248) 209 (69,7%) 39 (52,7%) 0,006

Verificou-se que a proporo de bito e eventos cardiovasculares, incluindo arritmia, taquicardia

e alteraes na PA foi maior no grupo de doentes medicados com teraputica para o aparelho
cardiovascular do que no grupo de doentes medicados com outra teraputica. Esta diferena foi
estatisticamente significativa no caso dos eventos cardiovasculares, quando analisados
globalmente, e das alteraes da tenso arterial, analisadas isoladamente, estes dados esto de
acordo com os encontrados por outros autores.(82)

Tabela 21 Associao entre estar medicado com teraputica do SNC e ocorrncia de eventos

Teraputica SNC Outra teraputica

(n = 190) (n = 184) p value

Alteraes no SNC (n = 61) 45 (23,7%) 16 (8,7%) <0,001
Agitao/ ansiedade (n =19) 14 (7,4%) 5 (2,7%) 0,041
Confuso/ desorientao (n =16) 9 (4,7%) 7 (3,8%) 0,656

Prostrao/ astenia (n =14) 11 (5,8%) 3 (1,6%) 0,034

Depresso (n =12) 10 (5,3%) 2 (1,1%) 0,022
Tonturas (n =11) 9 (4,7% 2 (1,1%) 0,037

Quando analisamos a proporo de doentes com alteraes a nvel do SNC verificamos que
esta sempre maior no grupo de doentes que tomava esta teraputica, sendo esta diferena
estatisticamente significativa para todos os eventos com excepo da confuso e desorientao.

Os dados encontrados podero ser explicados pelo facto de o delrio no ps-operatrio poder
ser desencadeado por vrios factores, nomeadamente patologia de base e factores relacionados
com a anestesia e a cirurgia, para alm da medicao instituda, como referido anteriormente.

87
No foi possvel verificar a existncia de alteraes no internamento em dois doentes, por
impossibilidade em aceder a essa parte do processo clnico. Assim, foi tambm estudada, em
374 doentes, a relao existente entre a manuteno/ substituio ou suspenso da teraputica
nos principais grupos farmacoteraputicos (medicao cardiovascular e com aco no SNC) e
eventos encontrados (tabelas 22 e 23).

Compararam-se os eventos cardiovasculares verificados no grupo em que a teraputica com

antihipertensores, de uma forma global, e mais detalhadamente nos modificadores do eixo
renina angiotensina e diurticos foi mantida ou substituda e o grupo de doentes em que esta foi
suspensa. Selecionaram-se estes subgrupos farmacoteraputicos pois existe alguma
controvrsia quanto melhor atitude a tomar quanto necessidade de garantir um perodo de
suspenso que permita evitar a hipotenso durante a interveno cirrgica e a interaco com
os anestsicos (tabela 22).

Tabela 22 Associao entre deciso teraputica (med. cardiovascular) e ocorrncia de eventos

Manuteno/
Suspenso
substituio
Antihipertensores
(n = 54) (n = 212) p value

Eventos Cardiovasculares (n = 206) 37 (68,5%) 169 (79,7%) 0,079

Arritmia (n = 81) 14 (25,9%) 67 (31,6%) 0,418

Taquicardia (n = 48) 8 (14,8%) 40 (18,9%) 0,489

Alteraes na TA (n = 189) 34 (63%) 155 (73,1%) 0,142

Modificadores do eixo renina angiotensina

(n = 51) (n = 139) p value

Eventos Cardiovasculares (n = 150) 38 (74,5%) 112 (81,8%) 0,272
Arritmia (n =60) 18 (35,3%) 42 (30,7%) 0,544
Taquicardia (n = 35) 9 (17,6%) 26 (19,0%) 0,835
Alteraes na TA (n = 141) 35 (68,6%) 106 (77,4%) 0,218
Diurticos

(n = 33) (n = 73) p value

Eventos Cardiovasculares (n = 83) 25 (75,8%) 58 (79,5%) 0,669

Arritmia (n = 29) 9 (27,3%) 20 (27,4%) 0,989

Taquicardia (n = 18) 6 (18,2%) 12 (16,4%) 0,825
Alteraes na TA (n = 78) 25 (75,8%) 53 (72,6%) 0,733

88
No encontrmos diferena com significado estatstico para nenhum dos eventos, embora tenha
sido encontrada uma pequena diferena percentual na maioria dos eventos verificados quando
comparamos o grupo dos doentes em que a teraputica foi mantida com o grupo em que a
mesma foi suspensa. Estes dados podero ser explicados pelo pequeno nmero de doentes
envolvidos e pela necessidade de individualizao da deciso face a cada doente concreto.

Confere e colaboradores, em 2005, num estudo que envolveu 267 doentes hipertensos
medicados com modificadores do eixo renina angiotensina submetidos a cirurgia geral,
estudaram a relao entre o tempo de suspenso destes frmacos e eventos adversos no ps-
operatrio. Os doentes foram divididos em dois grupos, um em que os doentes suspenderam a
teraputica na manh da cirurgia e outro em que a mesma foi suspensa at s 24h anteriores
cirurgia. Estes autores tambm no encontraram diferenas entre os grupos quanto incidncia
de hipotenso grave ou severa (PA 65 mm Hg) nos primeiros trinta minutos aps a induo
anestsica, embora tenham verificado que a hipotenso moderada (PA 85 mm Hg) era mais
frequente nos doentes que mantiveram a teraputica at ao dia da interveno. Quando
estudaram a incidncia quer de hipotenso moderada (p=0,43), quer severa (p=0,97), no
perodo compreendido entre 31 a 60 minutos aps a induo anestsica, esta foi semelhante
nos dois grupos.(106)

De igual forma, foram tambm comparados os eventos a nvel do SNC verificados no grupo em
que a teraputica com psicofrmacos foi mantida ou substituda e o grupo de doentes em que
esta foi suspensa (tabela 23).

Tabela 23 Associao entre deciso teraputica (psicofrmacos) e ocorrncia de eventos

Manuteno/
Suspenso
substituio
Psicofrmacos
(n = 61) (n = 85) p value

Alteraes no SNC (n = 61 ) 12 (19%) 17 (26,6%) 0,313

Agitao/ ansiedade (n =19 ) 3 (4,8%) 8 (12,5%) 0,121
Confuso/ desorientao (n = 16) 3 (4,8%) 2 (3,1%) 0,578
Prostrao/ astenia (n = 14) 1 (1,6%) 5 (7,8%) 0,098
Depresso (n = 12) 3 (4,8%) 5 (7,8%) 0,479
Tonturas (n = 11) 2 (3,2%) 4 (6,3%) 0,414

Tambm no foi possvel encontrar diferenas com significado estatstico entre os grupos
estudados, tendo sido igualmente encontrada uma pequena diferena percentual na maioria dos
eventos verificados, que poder resultar da reduzida dimenso da amostra.
89
4. Concluses

A proporo de idosos na populao em geral tem vindo a aumentar justificando uma ateno
diferenciada no que se refere abordagem teraputica desta faixa etria. Tambm o subgrupo
dos muito idosos (idade 80 anos) tem acompanhado esta tendncia de crescimento, no Reino
Unido a esperana de vida s inferior a 5 anos quando a idade igual ou superior a 86 anos
para os homens e a 89 para as mulheres, em Portugal a esperana de vida para os indivduos
com 65 anos, em 2011 era de 18,8 anos.(107,108) No nosso estudo a percentagem de muito idosos
submetidos a procedimento cirrgico foi de 24% confirmando este crescimento e necessidade
de monitorizao.

Outro factor que justifica uma abordagem diferenciada corresponde evoluo verificada nas
opes que se colocam ao doente, pois actualmente possvel realizar procedimentos
cirrgicos major em doentes idosos com uma taxa de resultados e eventos adversos semelhante
das outras faixas etrias. O factor idade por si s d uma informao muito limitada sobre as
condies do doente j que poder existir uma enorme diferena entre idade cronolgica e idade
fisiolgica, assim, outros factores a analisar incluem as comorbilidades e estado fisiopatolgico
presentes, a teraputica em curso e a natureza de urgncia ou no da realizao do
procedimento, bem como a durao do mesmo. 82,7% dos doentes includos (idade 65 anos)
foram submetidos a cirurgia, dados que esto de acordo com o aumento verificado na
abordagem cirrgica dos doentes pertencentes a esta faixa etria.

A estabilizao das doenas crnicas, muitas vezes recorrendo utilizao de teraputica

medicamentosa um dos factores que tem permitido a realizao em segurana de
procedimentos cirrgicos em doentes idosos. A mdia de frmacos encontrada na nossa
amostra (4,9 medicamentos/ doente) e o leque de medicamentos encontrados, maioritariamente
representados pelos medicamentos com aco nos aparelhos cardiovascular (80,3%) e sistema
nervoso central (51,1%), d ideia da importncia que a gesto da teraputica crnica poder ter
nos eventos adversos verificados no ps-operatrio.

Dando cumprimento aos objectivos do estudo, procurmos estabelecer uma relao entre
eventos no internamento e variveis demogrficas, clnicas e relacionadas com a teraputica na
amostra estudada.

Em primeiro lugar, identificmos e caracterizmos os eventos no internamento por consulta aos

dados contidos no processo clnico de cada doente. Dos 374 doentes em que foi possvel
aceder ao processo clnico na sua totalidade, 270 apresentaram alteraes cardiovasculares. As

90
alteraes no SNC, metablicas e no aparelho respiratrio, foram por ordem decrescente, as
outras alteraes encontradas, dados que esto de acordo com as patologias crnicas mais
prevalentes na amostra estudada. Foi encontrado registo de bito em 24, dos doentes
estudados.

De entre as alteraes encontradas a nvel do sistema cardiovascular as alteraes na tenso

arterial estavam documentadas em 248 doentes, sendo que 206 apresentaram episdios de
tenso arterial sistlica superiores a 160 mmHg, dos quais 104 tiveram no decurso do
internamento registo de valores para a sistlica 180 e/ou 110 mmHg para a diastlica. Sabe-
se que o controlo tensional, ao evitar o desenvolvimento de leses cardiovasculares, tem como
objectivo reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovascular, pelo que a preveno de episdios
hipertensivos dever ser uma prioridade.

No nosso estudo a proporo de eventos adversos no grupo dos doentes muito idosos foi
sempre superior que se verificou no grupo de doentes com idade compreendida entre os 65 e
os 79 anos, resultando certamente, este facto de uma conjugao de factores, pois 87,9 % dos
doentes mais idosos apresentavam doenas do aparelho cardiovascular, cerca de metade
(53,9%) tomava mais de 5 medicamentos em simultneo, foram na sua maioria admitidos com
carcter de urgncia (74,7%) e apresentaram risco anestsico mais elevado (ASA III/IV =
87,8%). Esta diferena foi estatisticamente muito significativa no caso da arritmia de uma forma
geral, e taquicardia quando analisada em particular (p-value <0,001), e significativa nas
alteraes na tenso arterial (p-value = 0,017) e no SNC (p-value = 0,038).

Quando estudmos a associao entre o nmero de comorbilidades e os eventos no

internamento, encontrmos tambm, uma proporo superior de eventos no grupo de doentes
com n de comorbilidades superior mdia, o que est de acordo com os resultados esperados,
uma vez que seria de esperar um maior nmero de complicaes nos doentes com maior
nmero de doenas crnicas. Esta diferena foi estatisticamente significativa para todos os
eventos com excepo do bito e dos eventos metablicos.

Foi tambm possvel estabelecer uma relao entre o tipo de admisso, urgente ou programada,
e o aparecimento de alteraes, sendo que a proporo de doentes que apresentaram eventos
foi sempre superior no grupo dos doentes urgentes, com diferena estatisticamente significativa,
para todos os eventos. Tambm estes dados esto de acordo com o esperado, uma vez que a
cirurgia urgente corresponde a uma interveno, cuja data de realizao no foi possvel marcar
previamente, e que foi efectuada por imperativo da situao clnica do doente, em resultado de
uma doena aguda ou crnica agudizada ou leso traumtica. Em contraste, uma interveno

91
programada, apresenta inmeras vantagens, nomeadamente as que resultam de ser possvel
efectuar uma avaliao detalhada, inclusive da medicao em curso, planificao das alteraes
a fazer, se as houver e marcao prvia.

Quando estudmos a associao entre o estado fsico do doente, dado pela classificao ASA e
eventos registados, verificmos que os doentes com elevado risco anestsico (ASA III/IV)
apresentaram sempre maior proporo de eventos adversos, sendo esta diferena
estatisticamente significativa nos doentes com registo de bito (p-value = 0,015), nos que
apresentaram alteraes na tenso arterial (p-value = 0,019) e nos que apresentaram alteraes
no SNC (p-value = 0,005).

De forma contrria, no foi possvel estabelecer qualquer relao entre, o tipo de procedimento
(cirurgia ou outro procedimento diagnstico ou teraputico), ou a durao da cirurgia, e a
ocorrncia de eventos, com excepo da meno a taquicardia que foi encontrada em 21,4%
dos doentes com cirurgia com durao superior mdia e 11,0% dos que tiveram intervenes
com durao inferior ou igual a esta mesma mdia (p-value = 0,027). Estes dados podero ser
explicados pelo facto de a realizao de procedimentos mais invasivos (cirurgia) ter sido
analisada de forma global, no tendo sido efectuada qualquer estratificao dos doentes a eles
submetidos (por exemplo, separando procedimentos minimamente, moderadamente e altamente
invasivos).

Kennedy e colaboradores, encontraram um aumento do risco de complicaes ps-operatrias

nos doentes que tomavam medicamentos de forma regular para doenas crnicas
independentemente do grupo farmacoteraputico a que os mesmos pertenciam e, de uma forma
particular, nos que faziam teraputica com os medicamentos pertencentes aos grupos
farmacoteraputicos cardiovascular e do SNC, que foram os de maior prevalncia na nossa
amostra.(82)

Uma vez que fazia parte dos critrios de incluso de doentes ter medicao crnica prescrita no
momento do internamento, no foi possvel ter um grupo de controlo que nos permitisse
comparar doentes com e sem teraputica crnica, justificando no futuro maior investigao
nesta rea. Embora no tenha sido possvel estudar a relao entre efectuar teraputica crnica
e a ocorrncia de eventos, de referir, que foram encontrados eventos no ps-operatrio em
291 dos doentes estudados, sendo que em dois doentes no foi possvel encontrar no dirio
clnico informao sobre os eventos verificados no internamento.

92
 (82)
Quando, semelhana de Kennedy e colaboradores , comparmos os doentes que faziam
teraputica cardiovascular, com os que faziam teraputica pertencente a outros grupos
farmacoteraputicos, no que respeita ocorrncia de eventos no internamento, encontrmos
tambm diferena estatisticamente significativa entre estes dois grupos, tendo encontrado uma
proporo de eventos adversos a nvel cardiovascular de 76 % para os doentes com teraputica
cardiovascular e de 56,8 % para os doentes com outra teraputica (p-value = 0,001). De igual
forma, comparmos o grupo de doentes com teraputica com aco no SNC e o grupo de
doentes com outra teraputica, tendo tambm encontrado uma maior proporo de alteraes
no SNC no primeiro grupo,23,7% contra 8,7% nos doentes do segundo grupo (p-value < 0,001).

Vrios autores tm estudado o risco associado opo de manter ou suspender a teraputica

crnica no peri-operatrio. A medicao crnica maioritariamente administrada por via oral, via
que no est disponvel durante um perodo de tempo varivel aps a cirurgia, obrigando ao
recurso a via de administrao alternativa, se a deciso de manter a teraputica crnica for
considerada, e existir opo teraputica disponvel.

A par da dificuldade na utilizao da via oral, devem ser considerados outros parmetros, que
iro condicionar directamente a deciso teraputica, como a possibilidade de interaco entre a
teraputica crnica e os anestsicos, e a possibilidade de eventos adversos directamente
relacionados com a teraputica. No nosso estudo verificmos que a preocupao com o
aparecimento de eventos adversos directamente relacionados com a teraputica crnica uma
realidade na prtica clnica do hospital em que o mesmo decorreu, j que a deciso de
suspender excedeu largamente, a deciso de manter a teraputica crnica (67,6% contra
32,1%). No foi possvel saber, atravs da consulta ao processo clinico, qual a deciso tomada
em 4 medicamentos.

Contudo, a manuteno de alguns grupos farmacoteraputicos to importante quanto a

suspenso de outros, ao contribuir para evitar a progresso da doena ou mesmo evitar o
aparecimento de sndrome de privao, nomeadamente, no caso dos psicofrmacos,
antianginosos, bloqueadores , amiodarona e digoxina, entre outros.

Quando analismos a deciso por grupo farmacoteraputico verificmos que a principal

preocupao que conduziu suspenso da teraputica foi a possibilidade de eventos adversos
no ps-operatrio, nomeadamente, hemorragia associada teraputica com antiagregantes
plaquetrios (suspenso em 92,4% dos doentes), a possibilidade de rabdomilise associada
manuteno da teraputica com antidislipidmicos (suspenso em 96,7% dos doentes) e a

93
possibilidade de hipotenso com a manuteno da teraputica com modificadores do eixo renina
angiotensina (suspenso em 73,2% dos doentes).

A elevada percentagem de suspenso de antiagregantes plaquetrios e antidislipidmicos no

nos permitiu estudar a relao entre a manuteno da teraputica e a ocorrncia do evento, uma
vez que a teraputica com antiagregantes plaquetrios apenas foi mantida em 9 doentes,
destes, apenas 4 foram submetidos a cirurgia, e nenhum destes apresentou hemorragia.
semelhana do que aconteceu com os antiagregantes plaquetrios, tambm no foi possvel
avaliar o risco de rabdomilise associado manuteno de antidislipidmicos pois a teraputica
apenas foi mantida num doente, submetido a outro procedimento diagnstico ou teraputico.

Esta uma rea que ser necessrio aprofundar no futuro, pois recentemente tem sido sugerida
a manuteno destes grupos farmacoteraputicos, aps avaliao individualizada dos doentes,
pela proteco cardiovascular que antiagregantes plaquetrios e antidislipidmicos conferem

Quanto aos modificadores do eixo renina angiotensina, embora os nmeros tenham sido um
pouco maiores, pois dos 51 doentes que mantiveram a teraputica, 41 foram submetidos a
cirurgia, 6 dos quais com episdio de hipotenso documentada, no foi igualmente possvel
estabelecer esta relao ou a sua ausncia. Os fenmenos de hipotenso identificados
poderiam ser explicados pela instabilidade hemodinmica verificada.

Verificmos tambm, que, reflectindo a falta de consenso no que se refere melhor abordagem
da teraputica com modificadores do eixo renina angiotensina, 60 dos 139 doentes a quem esta
teraputica foi suspensa, tiveram no ps-operatrio, prescrio de captopril em SOS, no sendo,
no entanto, claro em que situaes este frmaco deveria ser administrado. Assim, em alguns
doentes existia a informao complementar de que o captopril deveria ser administrado quando
a PAS apresentasse valores superiores a 170, a 180 ou mesmo 190 mmHg, enquanto noutros, a
informao complementar definia como condio para administrao, valores de PAD> 100
mmHg. A clarificao destas prescries um dos pontos em que a participao do
farmacutico contribuir, certamente, para a uniformizao da melhor prtica.

Parece no ter existido igual sensibilidade para a possibilidade de descompensao das

doenas crnicas resultante da suspenso da medicao crnica, possivelmente porque o
perodo de suspenso varivel e limitado no tempo. Assim, uma percentagem de doentes
medicados com frmacos com aco no SNC, que variou entre os 50 e os 75% viram a sua
teraputica suspensa por um perodo superior a 24h, quando a sua manuteno
recomendada, j que a confuso e desorientao e outras alteraes no SNC no ps-operatrio

94
podem ter vrias origens, sendo a suspenso de psicofrmacos um dos possveis factores
desencadeantes.

Embora no tendo sido encontrada diferena estatisticamente significativa entre o grupo de

doentes em que a teraputica com psicofrmacos foi suspensa e o grupo em que esta foi
mantida, a proporo de eventos adversos foi sempre maior para o grupo em que a teraputica
foi suspensa, com excepo da ocorrncia de confuso/ desorientao, o que parece suportar
os dados da bibliografia. Assim, 26,2% dos doentes com teraputica suspensa apresentaram
algum evento adverso a nvel do SNC, enquanto os doentes que mantiveram esta teraputica
apresentaram uma proporo de 19%. Quando detalhmos esta informao verificmos que
tambm os doentes com psicofrmacos suspensos apresentaram mais episdios de agitao/
ansiedade (12,5%), prostrao/astenia/cansao (7,8%), depresso (7,8%), e tonturas (6,3%), do
que os que mantiveram a teraputica, nos quais as propores foram respectivamente de 4,8%,
1,6%,4,8% e 3,2%

Tambm a deciso de manter a teraputica com outros frmacos em que esta abordagem
recomendada, como, os antianginosos, os bloqueadores dos canais de clcio, os bloqueadores
, a amiodarona ou digoxina, variou entre os 28 e os 59%, percentagem que se considera baixa
quando comparada com o recomendado. As patologias que justificam a prescrio destes
medicamentos, e o risco associado sua suspenso, fundamentam a necessidade de
sensibilizao para a vantagem de documentar e justificar a opo da interrupo teraputica.

Como nota final, consideramos que a reconciliao teraputica em doentes cirrgicos, ser uma
actividade a desenvolver e ampliar nos hospitais portugueses, uma vez que a manuteno e
anlise de listas actualizadas da medicao em curso para cada doente permite aumentar a
segurana na utilizao do medicamento, nomeadamente no momento do internamento, como
foi o caso do presente estudo. A melhoria da comunicao entre cuidados primrios e
hospitalares, e a existncia de um formulrio de medicamentos para ambulatrio muito
contribuir para a segurana do doente.

No caso particular dos doentes submetidos a procedimento cirrgico, a anlise da sua

medicao crnica efectuada pelo anestesista aquando da avaliao pr-operatria, no
entanto vrias dificuldades se colocam, pois nem todos os doentes so submetidos a esta
avaliao, j que, so abrangidos apenas os doentes que so operados, escapando mesma
os doentes submetidos a outros procedimentos diagnsticos e teraputicos. H ainda a
considerar que o doente, nem sempre conhece bem a sua teraputica, no conseguindo por
isso transmitir com rigor esta informao. Por outro lado, as intervenes realizadas com

95
carcter de urgncia, no permitem com antecedncia, uma anlise e planificao, embora
sejam tambm precedidas de pr-avaliao pelo anestesista.

Considera-se que a expanso da reconciliao teraputica ter igualmente vantagem noutras

situaes em que se verifique a transio entre nveis de prestao de cuidados, como a
transferncia entre servios, instituies ou no momento da alta, e tambm abrangendo outros
grupos de doentes. A reconciliao teraputica, correspondendo actividade de deteco, e
correco de potenciais erros existentes na lista dos medicamentos de cada doente, permite ao
mdico assistente tomar atempadamente e de forma consistente decises informadas e
suportadas na medicao anterior. (109)

De considerar que a manuteno, em todas as situaes, de listas actualizadas da medicao

em curso um desafio, exige recursos, podendo numa primeira fase ser necessrio selecionar
medicamentos ou grupos de doentes a abranger. A teraputica cardiovascular e a teraputica
com aco no SNC pelas caractersticas das patologias que justificaram a sua prescrio e risco
associado sua interrupo so considerados prioritrios. Uma vez que no idoso a
polimedicao um fenmeno frequente, este ser certamente um dos grupos de doentes que
beneficiar da reconciliao teraputica.

Considera-se que o farmacutico hospitalar pelo conhecimento da teraputica, posio no

circuito de utilizao do medicamento e participao na equipa prestadora de cuidados, poder
contribuir para o sucesso desta actividade. Neste contexto so cada vez mais importantes a
implementao de estratgias de comunicao e de informao e a participao do
farmacutico hospitalar na seleco do medicamento mais adequado a cada doente,
considerando-se nesta etapa, as caractersticas da patologia e do doente, outras
comorbilidades, e ainda a oportunidade do tratamento.

Vrias metodologias tm sido propostas, incluindo a utilizao de algoritmos de deciso e

sistemas electrnicos. Assim, importante garantir que a metodologia adoptada permite
identificar com facilidade as alteraes no perfil farmacoteraputico dos doentes no momento de
transio entre servios ou instituies.(107,109111) Actualmente a existncia de sistemas de
prescrio informatizada nos hospitais e o acesso aos dados de prescrio nos cuidados
primrios vm contribuir para uma maior facilidade no estabelecimento da reconciliao
teraputica e servir certamente de suporte divulgao desta prtica profissional no mbito da
actividade teraputica.

96
III Perspectivas futuras

O aumento da prevalncia de patologias crnico-degenerativas, associadas ao envelhecimento

gradual da populao mundial, sem que se assistisse a uma reduo na incidncia das doenas
agudas e dos acidentes ocasionais, implicou o desenvolvimento de medicamentos cada vez
mais eficazes, mas tambm com maiores riscos para o doente e, certamente, bem mais
dispendiosos.

A segurana na utilizao do medicamento um tema cada vez mais actual sendo que a
preveno de eventos adversos deve guiar o desempenho dos profissionais de sade.

O farmacutico hospitalar, integrando a equipa prestadora de cuidados de sade, tem vindo

progressivamente a modificar o exerccio da sua profisso, passando a desempenhar funes e
actividades centradas na prestao de cuidados, nomeadamente na preveno de erros de
medicao.

Os erros de medicao constituem um problema real, com impacto significativo, que se pode
verificar em qualquer ponto do circuito do medicamento. Assim, possvel encontrar erros de
medicao na seleco, aquisio, prescrio, distribuio, administrao e/ ou monitorizao
de frmacos. Os momentos de admisso e alta de doentes, momentos em que necessrio
efectuar uma nova prescrio, constituem uma oportunidade para efectuar uma reviso
teraputica mas tambm podem constituir algum risco, nomeadamente da omisso de
teraputicas necessrias, previamente institudas, nem sempre conhecidas. Para contrariar este
risco, existem hoje programas de reconciliao teraputica com o objectivo de prevenir erros de
medicao na transio entre servios ou instituies.

Os programas de reconciliao teraputica consistem na obteno de listas exaustivas e

actualizadas da teraputica em curso, comparar esta lista com a prescrio efectuada aps
admisso hospitalar, ou transferncia entre servios ou instituies prestadoras de cuidados de
sade, identificao de discrepncias e comunicao das mesmas ao mdico responsvel pelo
doente. No anexo III apresenta-se proposta de folha para recolha de dados no momento da
admisso hospitalar adaptada da campanha promovida pelo Institute for Safe Medication
Practices Canada.(18)

Este primeiro passo, embora importante, parece-nos insuficiente, uma vez que s a
documentao e justificao das opes teraputicas efectuadas, nomeadamente quais os
medicamentos a manter, quais os que devem ser substitudos e quais devem ser suspensos, e
porqu, permitir garantir que a deciso foi tomada com total conhecimento. Assim, considero

97
que a identificao de discrepncias deve ser sempre complementada pela validao
farmacutica da teraputica farmacolgica e monitorizao da sua utilizao, actividade a ser
desenvolvida pelo farmacutico que d apoio a cada servio clnico, dada a especificidade quer
das patologias tratadas quer da teraputica utilizada.

O farmacutico hospitalar atravs das suas actividades de seleco, reviso e validao da

teraputica, pode contribuir para aumentar a eficcia e segurana na utilizao do medicamento,
de forma a conseguir resultados positivos em sade. A colaborao com o mdico no processo
de tomada de deciso para a prescrio suporta a actividade de gesto da teraputica,
actividade com especial significado no caso dos doentes com doena crnica, de forma a
cumprir os seis pressupostos da utilizao racional, o medicamento certo, apoiado na
documentao e informao certas, para o doente certo, na dose certa, administrado pela via
certa, no tempo certo.

A deciso sobre a melhor alternativa teraputica evoluiu de uma actividade tida como simples,
segura e em que se avaliavam duas ou mais possibilidades teraputicas com valor econmico
semelhante, para uma actividade complexa, com custos, por vezes, altamente divergentes.

Como referido, o primeiro passo de um programa de reconciliao teraputica consiste na

obteno de uma lista exaustiva e actualizada da medicao em curso, a anlise desta lista
permite mais do que identificar discrepncias, verificar, medicamento a medicamento, a
utilizao em indicaes aprovadas, a existncia de alternativas considerando o nvel de
evidncia, fora de recomendao e o custo.

Em primeiro lugar importa identificar quais os medicamentos que constituem alternativas entre
si, pois esta seleco condiciona de forma decisiva as concluses que sero tomadas.

O envolvimento do doente e seus familiares ou cuidadores neste processo de reconciliao,

nomeadamente explicando a importncia de ter disponvel uma lista actualizada da medicao
que toma, facilitar certamente a fluidez do processo. No anexo IV apresenta-se uma proposta
de modelo para carto da medicao, instrumento que permitir uma identificao rpida da
teraputica em curso, e que desejvel que acompanhe sempre o doente com medicao
crnica, adaptado tal como a folha para recolha de dados no momento da admisso hospitalar,
da campanha promovida pelo Institute for Safe Medication Practices Canada.(18)

Sabe-se que o leque de medicamentos que se encontram disponveis em cada hospital, reflecte
as opes teraputicas contidas no Formulrio Hospitalar Nacional de medicamentos, suas
adendas e a poltica de utilizao de medicamentos da instituio, ou seja, a escolha selectiva
perante uma larga oferta de medicamentos com valor varivel. Deve ser suficientemente

98
abrangente, de forma a permitir tratar as patologias mais prevalentes na instituio, mas
suficientemente restricto, de forma a evitar duplicaes desnecessrias.

Assim, comum serem internados doentes com teraputica instituda, que no se encontra
disponvel em ambiente hospitalar. Esta situao mais frequente quando consideramos os
doentes idosos, cujo nmero tem vindo a aumentar significativamente nas ltimas dcadas. Este
grupo de doentes consome proporcionalmente mais medicamentos, na maior parte dos casos de
uso crnico. O facto de no existir, em utilizao corrente, um formulrio para ambulatrio,
embora em 1998 tenha sido efectuada uma adaptao do Formulrio Europeu para Ambulatrio
com o patrocnio e coordenao do Infarmed, favorece a disperso das prescries, dificultando
a resposta teraputica no momento do internamento.

O facto de muitos dos doentes que so internados estarem medicados com frmacos que no
se encontram disponveis na instituio que os acolhe, constitui justificao adicional para a
necessidade de complementar a identificao de discrepncias medicamentosas com uma
atitude proactiva de sugesto de alternativas.

Cada vez que proposto um novo medicamento para utilizao em ambiente hospitalar este
objecto de avaliao podendo vir a ser classificado, numa de cinco categorias:

Medicamentos que representam inovaes teraputicas

Medicamentos que expressam avanos teraputicos importantes
Medicamentos que apresentam alguns benefcios
Frmacos homlogos ou equivalentes
Frmacos "me too".

Os medicamentos prescritos a doentes em regime de ambulatrio e que no existem em

ambiente hospitalar encontram-se normalmente includos nos grupos 3, 4 ou 5. Assim, na minha
opinio, a implementao de programas de equivalentes teraputicos, complementares de
programas de reconciliao teraputica permitiro identificar e dar resposta em tempo til
necessidade de substituio de uma teraputica que deveria ser mantida.

Os programas de equivalentes teraputicos definem trs grupos de frmacos, os que possuem

frmacos com um equivalente teraputico no formulrio, devendo efectuar-se a substituio pelo
medicamento includo no mesmo, frmaco que no aconselhvel substituir, sendo
recomendado que o doente continue no hospital com o mesmo tratamento que iniciou no
ambulatrio, mesmo que tenha de ser adquirido de forma pontual e frmacos sem valor
teraputico no doente internado, sendo recomendada a sua suspenso durante o internamento
hospitalar.

99
Entende-se por equivalente teraputico um frmaco com estrutura qumica diferente do original,
mas do qual se espera actividade teraputica e perfil de efeitos adversos semelhante, quando
administrado a um doente em doses equivalentes. Espera-se que no constitua nenhuma
melhoria na relao custo/ efectividade, no entanto, estima-se que a sua incluso nos
procedimentos de compra possa vir a ter vantagens na gesto da teraputica de cada doente.

Esta incluso tem ainda como objectivo identificar o frmaco mais econmico, determinando-se
desta forma, qual o medicamento que existir em cada momento para utilizao na instituio.
Alm disso, so considerados equivalentes teraputicos s especialidades farmacuticas
compostas por associaes de princpios activos ou formulaes retard, as especialidades
constitudas pelos princpios activos individuais ou de libertao imediata, quando em esquemas
posolgicos equivalentes.

Em alguns grupos farmacolgicos estabelecem-se como equivalentes teraputicos dois, trs ou

mais frmacos. possvel definir as indicaes clnicas especficas em que se consideram
equivalentes e estabelecer excepes. Uma vez definido o frmaco como equivalente
teraputico, estabelece-se a dose e intervalo de administrao recomendados para realizar a
substituio, tendo em conta a posologia usual recomendada para cada indicao.

Estes programas, reconciliao e equivalentes teraputicos, devem ser objecto de avaliao

peridica de todo o processo e dos resultados obtidos. Para serem realizados com a mxima
eficincia, requerem um mtodo de trabalho rigoroso, com procedimentos de trabalho
protocolados e validados.

Uma vez que so altamente consumidores de recursos prev-se a necessidade de estabelecer

critrios de incluso. Assim, considero prioritria a incluso de doentes idosos, com doenas
crnicas e medicao em curso internados em servios cirrgicos. Tambm o momento da alta
dever ser considerado prioritrio, pois como descrito anteriormente, a poltica de utilizao do
medicamento de cada instituio, condiciona muitas vezes a necessidade de substituio
teraputica que poder manter-se ou no apenas durante o internamento.

Prev-se que a implementao de programas de reconciliao teraputica no momento da

admisso hospitalar tenham como principal resultado evitar a suspenso de teraputica que
deveria ser mantida, enquanto no momento da alta, o principal resultado obtido seja evitar as
duplicaes teraputicas.

Os avanos tecnolgicos que se tm verificado a nvel hospitalar muito contribuem para uma
maior facilidade no acesso a dados e possibilidade de interveno. Muitos dos dados do
processo clnico encontram-se hoje disponveis on line dispensando a consulta de documentos

100
em papel, extensos, nem sempre acessveis. Mantm-se no entanto a necessidade de
interaco e conjugao de esforos entre os elementos da equipa de sade, nomeadamente
entre os que pertencem aos cuidados primrios e aos cuidados hospitalares, e entre estes, e o
doente, familiares ou cuidadores.(111)

Como referido anteriormente tambm as recomendaes sobre que medicamentos e em que

situaes suspender ou manter, nem sempre so claras, pelo que mais estudos
epidemiolgicos, com dados alargados muito contribuiro certamente para que seja possvel
tomar decises informadas numa rea to importante como a da reconciliao teraputica.

101
IV - Referncias bibliogrficas

1. Instituto Nacional de Estatstica (INE). Estimativas Provisrias de Populao Residente

Portugal, NUTS II, NUTS III e Municpios 2005. 2006:112.

2. Instituto Nacional de Estatstica (INE). Estimativas Provisrias de Populao Residente

Portugal, NUTS II, NUTS III e Municpios 2008. 2009:1222.

3. Preston S, Southall A, Nel M, Das S. Geriatric surgery is about disease, not age. J R Soc
Med. 2008;101(8):40915.

4. Soares MA. Avaliao da teraputica potencialmente inapropriada no doente idoso. Lisboa.

Tese [Doutoramento em Farmacoepidemiologia] - Faculdade de Farmcia da Universidade
de Lisboa; 2009.

5. Soares MA. O medicamento e o idoso. [Internet] Pharm Bras. [citado em 27 de Junho de

2012]; Disponvel em: http://www.portaleducacao.com.br/farmacia/artigos/144/o-
medicamento-e-o-idoso

6. Barnett SR. Polypharmacy and perioperative medications in the elderly. Anesthesiology

Clin. 2009;27(3):37789.

7. Oliveira V, Oliveira GSA. Uso de medicamentos pelo idoso. CIM Informa. 2003 Mar;01.

8. Bell CM, Baicar J, Bierman AS, Li P, Mamdani MM, Urbach DR. Potentially unintended
discontinuation of long-term medication use after elective surgical procedures. Arch Intern
Med. 2006;166:252531.

9. Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, et al.
Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med.
2005;165:4249.

10. Reeder T, Mutnick A. Can Pharmacists Improve the Accuracy of Medication Histories? Am J
Health Syst Pharm. 2008;65:85760.

11. Chhabra PT, Rattinger GB, Hare ME, Parsons KL, Zuckerman IH. Medication reconciliation
during the transition to and from long-term care settings: A systematic review. Res Social
Adm Pharm. 2012 Feb;8(1):6075.

12. FitzGerald R. Medication errors: the importance of an accurate drug history. Br J Clin
Pharmacol. 2009 Jun;67(6):6715.

13. Caramellli B, Pinho C, Calderaro D, Gualandro DM, Yu PC. I Guidelines for perioperative
evaluation. Arq Bras Cardiol. 2007;89(6):e172e209.

14. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Technical patient safety
solutions for medicines reconciliation on admission of adults to hospital: patient safety
guidance 1 [documento na Internet]. 2007 [citado em 12 de Janeiro de 2012]. Disponvel
em: www.nice.org.uk/PSG001

15. NHS Cumbria. Medicine Reconciliation. A Practice Guide. NHS Cumbria Medicines
Management Team; 2011.

102
16. Direco Geral de Sade. Circular Normativa No: 2/DGCG. Diagnstico, Tratamento e
Controlo da Hipertenso Arterial [documento na Internet]. 2004 [citado em 12 de Fevereiro
de 2013]. Disponvel em: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i006254.pdf

17. Canadian Society of Hospital Pharmacists. Seamless care: statement [documento na

Internet]. 2004 [citado e 11 de Maro de 2013]. Disponvel em:
http://www.cshp.ca/dms/dmsView/1_S_Seamless_Care_2004.pdf

18. Institute for Safe Medication Practices Canada (ISMP Canada). Getting Started Kit:
Medication Reconciliation Prevention of Adverse Drug Events How-to Guide [documento na
Internet]. 2007 [citado em 5 de Fevereiro de 2010]. Disponvel em:
http://www.saferhealthcarenow.ca

19. Institute for Safe Medication Practices Canada (ISMP Canada), CSHP Ontario Branch.
Optimizing Communication about Medications at Transitions of Care in Ontario [documento
na Internet]. 2010 [citado em 11 de Maro de 2013]. Disponvel em: http://www.ismp-
canada.org/download/MedRec/Optimizing_Communication_about_Medications_at_Transiti
ons_of_Care_in_Ontario_Report.pdf

20. Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconcilable differences: correcting medication errors at

hospital admission and discharge. Qual Saf Health Care. 2006;15:1226.

21. Organizao Mundial de Sade (OMS). Assuring Medication Accuracy at Transitions in

Care. Patient Safety Solutions [documento na Internet]. Maio 2007 [citado em 12 de Maro
de 2013];1(Solution 6).Disponvel em: http://www.who.int/patientsafety/solutions/patient
safety/PS-Solution6.pdf

22. Ersan T. Perioperative management of the geriatric patient. [documento na Internet].

Medscape, Drugs Diseases and Procedures; 2011 [citado em 28 de Junho de 2012].
Disponvel em: http://emedicine.medscape.com/article/285433-overview.

23. Pass S, Simpson R. Discontinuation and reinstitution of medications during the

perioperative period. Am J Health Syst Pharm. 2004 May;61(1):899912.

24. Kuwajerwala N. Perioperative medication management. [documento na Internet].

Medscape, Drugs Diseases and Procedures; 2008 [citado em 28 de Junho de 2012].
Disponvel em: http://emedicine.medscape.com/article/284801-overviewshowall.

25. RCM digoxina (Lanoxin) [documento na Internet]. 2011 [citado em 22 de Janeiro de 2013].
Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

26. Roig R, et al. Manejo perioperatorio de la medicacin crnica no relacionada con la ciruga.
An Med Interna (Madrid). 2004;21(6):291300.

27. Mercado D, Petty B. Perioperative medication management. Med Clin North Am.
2003;87(1):4157.

28. Ramos G, Ramos Filho J, Pereira E, Gabriel Neto S, Chaves E. Manuseio peri-operatrio
do paciente em uso de amiodarona. Rev Bras Anestesiol. 2004;54(4):57381.

29. RCM cloridrato de amiodarona (Cordarone) [documento na Internet]. 2011 [citado em 2 de

Dezembro de 2012]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

30. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade IP (Infarmed). Formulrio

Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM). 9a Ed. 2006.

103
31. Domanski D, Schwarz E. Is the Perioperative use of -Blockers still recommended? A
critical review of recent controversies. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2009 Dec;14(4):258
68.

32. Fleisher LA L, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al.
Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery:
executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on practice guidelines (Writing Committee to Revise the 2002
Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) developed in
collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear
Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology,
and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol. 2007;50(17):170732.

33. RCM atenolol (Azevedos) [documento na Internet]. 2008 [citado em 3 de Dezembro de

2012]. Disponvel em : http://www.infarmed.pt/infomed

34. RCM bisoprolol (Accord) [documento na Internet]. 2011 [citado em 3 de Outubro de 2012 ].
Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

35. RCM propranolol (Accord) [documento na Internet]. 2012 [citado em 21 de Janeiro de

2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

36. Devereaux P, et al. Rationale, design, and organization of the PeriOperative ISchemic
Evaluation (POISE) trial: a randomized controlled trial of metoprolol versus placebo in
patients undergoing noncardiac surgery. Am Heart J. 2006 Aug;152(2):22330.

37. RCM mononitrato de isossorbida (Ismo) [documento na Internet]. 2007 [citado em 21 de

Janeiro de 2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

38. RCM nitroglicerina (Nitromint) [documento na Internet]. 2008 [citado em 21 de Janeiro

2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

39. Le Manach Y, Coriat P, Collard CD, Riedel B. Statin therapy within the perioperative period.
Anesthesiology. Junho de 2008;108(6):11416.

40. Law M, Rudnika A. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol. 2006 Abril;97(8A):52C
60C.

41. Williams T, Harken A. Statins for surgical patients. Ann Surg. 2008 Jun;247(1):307.

42. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, Krenning B, Westerhout CM, Schinkel AF, et al. Statins
are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing
major noncardiac vascular surgery. Circulation. 2003 Apr;107:184851.

43. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade IP (Infarmed). Pronturio

Teraputico. 9a Edio. 2010.

44. RCM varfarina (Varfine) [documento na Internet]. 2006 [citado em 14 de Maro de 2013].
Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

45. ORiordan J, et al. Antiplatelet agents in the perioperative period. Arch Surg. 2009
Jan;144(1):6976.

46. RCM cido acetilsalicilico (ASP) [documento na Internet]. 2009 [citado em 14 de Maro de
2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

104
47. RCM cloridrato de ticlodipina (Aplaket) [documento na Internet]. 2011 [citado em 2 de Maio
de 2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

48. RCM clopidogrel (Clopidogrel Aurobindo) [documento na Internet]. 2011 [citado em 14 de

Maro de 2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

49. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rcker G. Low-dose aspirin for secondary
cardiovascular prevention cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus
bleeding risks with its continuation review and meta-analysis. J Inter Med. 2005
Maio;257(5):399414.

50. Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M, Jrhult J, Nystrm M, Pettersson, et al. To continue

or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J
Anaesth. Janeiro 2010;104:30512.

51. RCM cloridrato de trihexifenidilo (Artane) [documento na Internet]. 2009 [citado em 3 de

Janeiro de 2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

52. RCM selegilina (Jumex) [documento na Internet]. 2012 [citado em 18 de Janeiro de 2013].
Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

53. VALPROIC ACID [documento na Internet]. 2013 [citado em 20 de Maro de 2013].

Disponvel em: http://www.micromedexsolutions.com

54. RCM cido valproico (Depakine Chrono) [documento na Internet]. 2011 [citado em 14 de
Maro de 2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

55. RCM carbamazepina (Carbamazepina Generis) [documento na Internet]. 2009 [citado em 3

de Abril de 2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

56. CARBAMAZEPINE [documento na Internet]. 2013 [citado em 20 de Maro de 2013].

Available from: http://www.micromedexsolutions.com

57. RCM cloridrato de amitriptilina (Tryptizol) [documento na Internet]. 2010 [citado em 2 de

Dezembro de 2012]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

58. Amitriptyline [documento na Internet]. 2013 [citado em 20 de Maro de 2013]. Disponvel

em from: http://www.micromedexsolutions.com

59. RCM venlafaxina (Desinax) [documento na Internet]. 2010 [citado em 18 de Janeiro de

2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

60. VENLAFAXINE [documento na Internet]. 2013 [citado em 20 de Maro de 2013]. Disponvel

em: http://www.micromedexsolutions.com

61. Kish, Leslie (1965). Survey Sampling. New York. Wiley.

62. Fundao Francisco Manuel dos Santos. PORDATA: Base de dados Portugal
Contemporneo - mulheres no total da populao residente, total e por grandes grupos
etrios em percentagem (Unio Europeia dos 27 e Portugal) [documento na Internet]. 2011
[citado em 19 de Maro de 2013]. Disponvel em: www.pordata.pt

63. Rodrigues PC, Mexia JT. Anlise da mortalidade em Portugal. CMA - Centro de Matemtica
e Aplicaes da Universidade Nova de Lisboa [documento na Internet]. Disponvel em:
http://www.apfn.com.pt/Cadernos/Caderno16/Rodrigues_Mexia_paper_APFN.pdf

105
64. Instituto Nacional de Estatstica (INE), Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge.
Inqurito Nacional de Sade 2005/ 2006. Lisboa Portugal. 2009;1330.

65. Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS). Relatrio da actividade em cirurgia

programada 1o semestre 2010. 2010 Nov;VE3:1251.

66. Naughton C, Bennett K, Feely J. Prevalence of chronic disease in the elderly based on a
national pharmacy claims database. Age Ageing. 2006;35(6):6336.

67. Faggiani F, Schroeter G, Pacheco SL, Arajo de Souza AC, Werlang MC. Profile of drug
utilization in the elderly living in Porto Alegre, Brazil. Pharmacy Practice. 2007;5(4):17984.

68. Praveen K, Biradar K, Hafiz SA, Karna K, Neelkanta PR. Assessment of potentially
inappropriate medication in elderly patients at Basaveshwar Teaching and General Hospital.
IJOPP. Dezembro 2012; 5(4):735.

69. Castellar J, Karnikowski MGO, Vianna LG, Nbrega OT. Estudo da farmacoterapia prescrita
a idosos em instituio brasileira de longa permanncia. Acta Med Port. 2007;20:97105.

70. RCM trimetazidina (Generis) [documento na Internet]. 2012 [citado em 18 de Janeiro de

2013]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/infomed

71. Woods J, Winger G. Current benzodiazepine issues. Psychopharmacology. Maro 1995;

118(2):10715.

72. Kupfer D, Reynolds C. Management of insomnia. N Engl J Med. 1997;336(5):3416.

73. Swift C, Shapiro C. Sleep and sleep problems in elderly people. BMJ. Maio1993 ;306:1468
71.

74. Ashton H. The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Curr Opin
Psychiatry. Maio 2005;18(3):24955.

75. Alexopoulos G. Pharmacotherapy for Late-Life Depression. J Clin Psychiatry. 2011

Jan;72(1):19.

76. Williams JWJr, Mulrow CD, Chiquette E, Nol PH, Aguilar C, Cornell JA. A systematic
review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann
Intern Med. 2000 Maio;132(9):74356.

77. Wilson K, Mottram P. A comparison of side effects of selective serotonin reuptake inhibitors
and tricyclic antidepressants in older depressed patients: a meta-analysis. Int J Geriatr
Psychiatry. Agosto 2004 Aug;19(8):75462.

78. Kagansky N, et al. Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Arch
Intern Med. Outubro 2004;164(18):204450.

79. Nathan D, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of
therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):196372.

80. Nathan D, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical
management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation
and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association
and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. Janeiro 2009
;32(1):193203.

106
81. Inzucchi SE S, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position
statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for
the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):136479.

82. Kennedy J, van Rij AM, Spears GF, Pettigrew RA, Tucker IG. Polypharmacy in a general
surgical unit and consequences of drug withdrawal. Br J Clin Pharmacol. 2000
Abril;49(4):35362.

83. Castanheira L, Palmeiro A, Fresco P, Macedo AF. A medicao crnica no perodo peri-
operatrio. Perfil de utilizao e gesto do risco. Acta Med Port. 2011;24:8938.

84. Chon O, Chvez-Tapia N. Medicamentos antihipertensivos en el periodo peri-operatrio.

Revista Mexicana de Anestesiologa. 2005;28(1):S154S156.

85. Eikelboom J, Hirsh J. Bleeding and management of bleeding. Eur Heart J Suppl.
2006;8(G):G38G45.

86. Connelly C, Panush R. Should nonsteroidal anti-inflammatory drugs be stopped before

elective surgery? Arch Intern Med. Outubro 1991;151(10):19636.

87. GK S, Copeland JG, Goldman S, Moritz T, Zadina K, Henderson WG. Implications of

preoperative administration of aspirin in patients undergoing coronary artery bypass
grafting. Department of Veterans Affairs Cooperative Study on Antiplatelet Therapy. J Am
Coll Cardiol. Junho 1990;15(1):1520.

88. Bashein G, Nessly ML, Rice AL, Counts RB, Misbach GA. Preoperative aspirin therapy and
reoperation for bleeding after coronary artery bypass surgery. Arch Intern Med. Janeiro
1991;151(1):8993.

89. Scher K. Unplanned reoperation for bleeding. Am Surg. Janeiro 1996;62(1):525.

90. Watson CJ, Deane AM, Doyle PT, Bullock KN. Identifiable factors in post-prostatectomy
haemorrhage: the role of aspirin. Br J Urol. Julho 1990;66(1):857.

91. Taggart DP, Siddiqui A, Wheatley DJ. Low-dose preoperative aspirin therapy, postoperative
blood loss, and transfusion requirements. Ann Thorac Surg. Setembro 1990;50(3):4248.

92. Delgado YP, Augier MM, Molina YS. Anticoagulantes y antiplaquetarios: consideraciones
en el paciente quirrgico. Rev Cuba Anestesiol Reanim. 2011;10(1):2133.

93. Ghosh A. Preoperative Evaluation for Non-Cardiac Surgery. J Assoc Physicians India. Abril
2005;53:30611.

94. Wysokinski WE, McBane RD, Daniels PR, Litin SC, Hodge DO, Dowling NF, et al.
Periprocedural anticoagulation management of patients with nonvalvular atrial fibrillation.
Mayo Clin Proc. Junho 2008;83(6):63945.

95. White RH, McKittrick T, Hutchinson R, Twitchell J. Temporary discontinuation of warfarin

therapy: changes in the international normalized ratio. Ann Intern Med. Janeiro
1995;122(1):402.

96. Larson BJ, Zumberg MS, Kitchens CS. A feasibility study of continuing dose-reduced
warfarin for invasive procedures in patients with high thromboembolic risk. Chest. Maro
2005;127(3):9227.

107
97. Balevi B. Should warfarin be discontinued before a dental extraction? A decision-tree
analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Dezembro 2010;110(6):6917.

98. Jaffer A. Anticoagulation management strategies for patients on warfarin who need surgery.
Cleve Clin J Med. 2006 Mar;73(1):S100S105.

99. Shammash Jb, Trost JC, Gold JM, Berlin JA, Golden MA, Kimmel SE. Perioperative beta-
blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients. Am Heart J. Janeiro
2001;141(1).

100. Low LS, Heckman J, DeCaro M. Perioperative beta-blockers: where do we stand? The
Medicine Forum. 2009;11(1):58.

101. Paiva I. Diabetes Mellitus e Cirurgia. Preparao do doente diabtico para cirurgia. Acta
Med Port. 2004;17:947.

102. Walsh SR, Tang T, Wijewardena C, Yarham S, Boyle JB, Gaunt ME. Postoperative
arrhythmias in general surgical patients. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:915.

103. Oliveira E. Factores associados infeco de sitio cirrgico em pacientes submetidos

cirurgia cardaca [Tese de Mestrado em cirurgia]. Curitiba: Pontficia Universidade Catlica
do Paran. 2010.

104. Fundao Francisco Manuel dos Santos. PORDATA:Base de dados Portugal

Contemporneo - populao residente, total e por grandes grupos etrios em percentagem
(Unio Europeia dos 27 e Portugal) [documento na Internet]. 2011 [citado em 19 de Maro
de 2013]. Disponvel em: www.pordata.pt

105. Arajo L, Ribeiro, O. O paradoxo da incapacidade das pessoas muito idosas. Acta Med
Port. 2011;24(S2):18996.

106. Comfere T, Sprung J, Kumar MM, Draper M, Wilson D, Williams, et al. Angiotensin system
inhibitors in a general surgical population. Anesth Analg. 2005;100:63644.

107. Office for National Statistics. Interim Life Tables 20035. OMS; 2005.

108. Fundao Francisco Manuel dos Santos. PORDATA:Base de dados Portugal

Contemporneo - Esperana de vida aos 65 anos, total e por sexo (Unio Europeia dos 27
e Portugal) [documento na Internet]. 2011 [citado em 19 de Maro de 2013]. Disponvel em:
www.pordata.pt

109. Hasan S, Duncan GT, Neill DB, Padman R. Towards a collaborative filtering approach to
medication reconciliation. AMIA Annu Symp Proc. 2008;28892.

110. Turchin A, Hamann C, Schnipper JL, Graydon-Baker, Millar SG, McCarthy PC, et al.
Evaluation of an Inpatient Computerized Medication Reconciliation System. J Am Med
Inform Assoc. 2008;15:44952.

111. Geurts MME, Talsma J, Brouwers JRBJ, Gier JJ. Medication review and reconciliation with
cooperation between pharmacist and general practitioner and the benefit for the patient: a
systematic review. Br J Clin Pharmacol. Janeiro 2012;74(1):1633.

108
V Anexos

Anexo I Folha de Recolha de Dados (Teraputica)

Anexo II Folha de Recolha de Dados (Dados Clnicos)

Anexo III Folha de Recolha de Dados (Reconciliao na Admisso Hospitalar)

Anexo IV Exemplo de Carto da Medicao

109
 Anexo I

Folha de Recolha de Dados (Teraputica)

110
 Folha de Recolha de Dados (Teraputica)
Doente n Proc Data Intern

NMedConc NMedNConc NMedGDesc TerHab S

N
NMedMS NMedSusp N ProbPot
N MedHab

Med 1 Sit MS Medsubs/alt 1 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
1GFT 1GFTA N DST1 Probl1

Med 2 Sit MS Medsubs/alt 2 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
2GFT 2GFTA N DST2 Probl2

Med 3 Sit MS Medsubs/alt 3 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
3GFT 3GFTA N DST3 Probl3

Med 4 Sit MS Medsubs/alt 4 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
4GFT 4GFTA N DST4 Probl4

Med 5 Sit MS Medsubs/alt 5 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
5GFT 5GFTA N DST5 Probl5

Med 6 Sit MS Medsubs/alt 6 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
6GFT 6GFTA N DST6 Probl6

Med 7 Sit MS Medsubs/alt 7 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
7GFT 7GFTA N DST7 Probl7

Med 8 Sit MS Medsubs/alt 8 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
8GFT 8GFTA N DST8 Probl8

Med 9 Sit MS Medsubs/alt 9 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
9GFT 9GFTA N DST9 Probl9

Med 10 Sit MS Medsubs/alt 10 Guidelin MS Conc S

S S N
D D
10GFT 10GFTA N DST10 Probl10

111
 Anexo II

Folha de Recolha de Dados (Dados Clnicos)

112
 Folha de Recolha de Dados (Dados Clnicos)

Data: Doente n:

Process:

Peso (Kg): Altura (cm):

Nome:

SC(m2):

Sexo:

Tip admiss: Program

Data Nasc: Idade:

Urgente

N Dias intern: Data intern: Data alta: Asa:

Diagnstico

Procedimento

Cirurgia

Sim Durao cir (min):

No Durao anest (min):

Comorbilidades N Comorbilidades:

Eventos adversos Presso Arterial

Data Hora Sist Diast Freq card

Data Hora Sist Diast Freq card

Data Hora Sist Diast Freq card

Data Hora Sist Diast Freq card

Data Hora Sist Diast Freq card

N eventos adversos:

113
 Anexo III

Folha de Recolha de Dados (Reconciliao na Admisso Hospitalar)

114
 Folha de Recolha de Dados (reconciliao na admisso hospitalar)

Data de admisso: Process:

Altura: Nome:

Peso: Sexo:

Alergias: Idade: Data Nasc:

Medicamento: Dose Freq Via Mantm Altera Susp. Pra Justificao

Informao obtida a partir de:

Farmacutico: Data:

Contacto:

Mdico: Data:

115
 Anexo IV

Exemplo de Carto da Medicao

116
 CARTO DA MEDICAO

Nome:

Alergias:

Lista da medicao em curso:

Medicamento Dose Freq Via Observaes

Produtos de ervanria ou suplementos alimentares:

117