Anda di halaman 1dari 4

KISI-KISI KUESIONER DIABETES MELLITUS

Sub- Sub-sub
No Variabel Item Pertanyaan Metode Sumber Data
variabel variabel
1. SOSIAL Kualitas 1. Berat badan warga RW 10 Pemeriksaan Warga, wawancara
hidup fisik, kader, data sekunder
Wawancara
Fisik 2. Jumlah warga usia dewasa-lansia di Wawancara Ketua RW,Kader,
RW 10 data sekunder
3. Jenis kelamin Kuesioner , Ketua RW, kader,
4. Umur wawancara data sekunder
1. Perasaan cemas dan takut Kuesioner Warga
Psikologis 2. Stress Kuesioner Warga
3. Koping Kuesioner Warga
1. Pekerjaan Kuesioner Warga
Sosial
2. Pendidikan terakhir Kuesioner Warga
1. Agama Kuesioner Warga
Spiritual
2. Motivasi Kuesioner Warga
Kultural 1. Jenis pengobatan yang dilakukan Kuesioner Warga

2. EPIDEMIOL Kecacatan Kecacatan fisik 1. Penyakit akibat DM Wawancara Kader


OGI yang Kuesioner Warga
ditimbulkan 2. Adanya luka lama yang susah sembuh Kueioner Warga
akibat DM 3. Letak luka Kuesioner Warga

Prevalensi Prevalensi 1. Jumlah penderita DM dalam 6 bulan Wawancara Kader


penderita DM 2. Anggota keluarga yang menderita DM Kuesioner Warga

Morbiditas Keluhan 1. Keluhan Kuesioner Warga

2. Lama Penyakit Kuesioner Warga

Mortalitas Jumlah 1. Jumlah penderita DM yang meninggal Wawancara Kader


penderita DM dalam 6 bulan
yang meninggal 2. Anggota keluarga yang meninggal Kuesioner Warga
akibat DM
3. PERILAKU Perilaku Diet 1. Konsumsi gula dalam sehari Kuesioner Warga
DAN 2. Melakukan diet Kuesioner Warga
LINGKUNGA
3. Menu makanan Kuesioner Warga
N
4. Kebiasaan minum (selain air putih): Kuesioner Warga
frekuensi dan jumlah
Gaya hidup 1. Perilaku konsumtif (jajan) Kuesioner Warga

2. Penggunaan alas kaki Kuesioner Warga

3. Memeriksakan GDS rutin Kuesioner Warga

Olahraga 1. Frekuensi Kuesioner Warga

2. Jenis Kuesioner Warga

3. Lama Kuesioner Warga


3. Waktu Kuesioner Warga

Lingkunga Masyarakat Kebiasaan lingkungan Wawancara Kader


n Keluarga Dukungan keluarga Kuesioner Warga

Dukungan orang sekitar Kuesioner Warga

4. EDUKASI Faktor Pengetahuan Definisi Kuesioner Warga


DAN predisposi Penyebab Kuesioner Warga
ORGANISA si
Tanda dan gejala Kuesioner Warga
SI
Cara pencegahan Kuesioner Warga

Faktor Fasilitas Jarak rumah dengan yankes Observasi Warga


enabling Kesehatan Alat transportasi Observasi Warga

Yankes yang ada Observasi Kader, Warga

Pendidikan kesehatan ttg DM Kuesioner Warga

Faktor Reward dan Dukungan orang terdekat Kuesioner Warga


reinforcin punishment Reward dari yankes Wawancara Kader
g Kuesioner Warga
5. ADMINISTR Administr Kebijakan Program posyandu untuk pasien DM Wawancara Kader
ASI DAN asi Program senam Wawancara Kader
KEBIJAKAN
Anggaran Sumber dana Wawancara Kader
1. WAWANCARA
a. Wawancara Ketua RW
Dimensi sosial
1) Berapa jumlah warga usia dewasa-lansia di RW 10?
2) Berapa jumlah penduduk laki-laki dan perempuan?
3) Berapa usia mayoritas penduduk di RW 10?
b. Wawancara Kader
Dimensi sosial
1) Adakah data mengenai BB warga yang mengikuti posyandu?
2) Berapa jumlah warga usia dewasa-lansia di RW 10?
3) Berapa jumlah penduduk laki-laki dan perempuan?
4) Berapa usia mayoritas penduduk di RW 10?

Epidemiologi

1) Adakah penderita DM yang juga mengidap penyakit jantung, ginjal, dan stroke?
2) Berapa jumlah penderita DM di RW 10 dalam 6 bulan terakhir?
3) Berapa jumlah penderita DM yang meniggal di RW 10 dalam 6 bulan terakhir?

Perilaku dan Lingkungan

4) Adakah kebiasaan atau tradisi saat para warga berkumpul? Seperti merokok, makan-
makan, atau minum minuman keras?
2. Pedoman observasi
Edukasi dan Organisasi
1) Yankes terdekat
2) Akses ke yankes

3. PEMERIKSAAN FISIK
Sosial
a. Berat badan warga
b. Tinggi badan warga
c. IMT warga
d. Screening gula darah sewaktu (bila memungkinkan)