Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (D0001)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak

efektif berhubungan dengan: A. Status pernapasan : A. Stabilisasi dan membuka jalan napas :
A. Fisiologis: Infeksi, alergi Kepatenan jalan napas 1. Pilih cara yang tepat, ukuran, dan
jalan nafas, trauma dipertahankan pada . tipe tube orofaringeal
B. Obstruksi jalan nafas : ditingkatkan.. 2. Posisikan klien dan kepala sesuai
spasme jalan nafas, mukus 1. Frekuensi pernapasan kebutuhan
berlebihan, sekresi tertahan, tidak ada deviasi dari 3. Suction mulut dan hidung
hiperplasia pada dinding kisaran normal 4. Monitor adanya sesak napas saat
bronkhus, adanya jalan 2. Irama pernapasan tidak tube orofaringeal terpasang
nafas buatan, sekresi ada deviasi dari kisaran 5. Inspeksi mukosa bibir setiap hari
bronkus, adanya eksudat di normal 6. Kolaborasikan dengan dokter untuk
alveolus. 3. Kedalaman inspirasi memilih cara yang tepat ukluran
C. Lingkungan: Perokok pasif, tidak ada deviasi dari dan tipe tube endotracheal
terpajan asap kisaran normal 7. Lakukan pemasangan tube
D. 4. Tersedak tidak ada endotracheal hanya oleh petugas
DO: 5. Suara nafas tambahan yang berkompeten dan bersertifikat
A. *Batuk tidak efektif tidak ada 8. Bantu pemasangan tube
B. Tidak mampu batuk 6. Pernapasan cuping endotracheal
C. Sputum berlebih hidung tidak ada 9. Jelaskan pada keluarga tentang
D. Mengi, wheezing dan 7. Dispnea tidak ada prosedur intubasi
ronkhi kering 8. Penggunaan otot bantu 10. Berikan oksigen 100% sesuai
E. Sianosis napas tidak ada dengan yang dibutuhkan
F. Frekuensi napas berubah 9. Batuk ringan atau tidak 11. Auskultasi dada setelah intubasi
G. Pola napas berubah ada 12. Observasi kesimetrisan pergerakan
H. Penurunan suara nafas 10. Akumulasi sputum dinding dada
I. Kelainan suara nafas ringan atau tidak ada 13. Monitor saturasi oksigen dengan
(rales, wheezing) tekanan oksimetri yang tidak
J. Kesulitan berbicara B. Pencegahan aspirasi/ invasive
K. Batuk, tidak efektif atau menghirup partikel kecil cairan 14. Monitor status pernapasan, sesuai
tidak ada kedalam paru-paru dengan kebutuhan
dipertahankan pada . 15. Stabilkan posisi selang
ditingkatkan.. endotracheal dengan plester
1. Mengidentifikasi faktor- 16. Jaga posisi selang selama
faktor resiko dilakukan mengubah posisi pasien, prosedur
secara konsisten suction dan pelepasan/
2. Menghindari faktor- pemasangan ventilator
faktor resiko dilakukan
secara konsisten B. Manajemen jalan napas
3. Mempertahankan 1. Posisikan pasien untuk
kebersihan mulut memaksimalkan ventilasi (ekstensi)
kliendilakukan secara 2. Identifikasi kebutuhan actual
konsisten /potensial pasien untuk
4. Memposisikan tubuh memasukkan alat membuka jalan
klien untuk miring ketika napas
makan 3. Auskultasi suara napas, catat area
5. Mempertahankan tubuh yang ventilasinya menurun atau
dalam posisi miring tidak adanya suara tambahan
setelah makan 4. Kelola bagaimana pemberian
bronkhodilator sebagaimana
C. Respon ventilasi mekanik mestinya
dipertahankan pada 5. Kelola nebulizer sebagaimana
ditingkatkan pada . mestinya
1. Tingkat pernapasan 6. Posisikan untuk meringankan sesak
deviasi ringan atau tidak napas
ada deviasi dari kisaran 7. Monitor status pernapasan dan
normal oksigenasi
 2. Irama pernapasan C. Pengisapan lendir pada jalan napas
deviasi ringan atau tidak 1. Tentukan perlunya suction mulut
ada deviasi dari kisaran atau ETT
normal 2. Auskultasi suara napas sebelum
3. Saturasi oksigen tidak dan setelah suction
ada deviasi dari kisaran 3. Aspirasi dengan kanul suction
normal sesuai kebutuhan
4. Kedalaman inspirasi 4. Monitor adanya nyeri
deviasi ringan atau tidak 5. Monitor status oksigenasi
ada deviasi dari kisaran 6. Monitor dan catat warna, jumlah
normal dan konsistensi secret
5. Perfusi jaringan perifer
ringan atau tidak ada D. Pengurangan kecemasan keluarga
6. Pembesaran dinding 1. Gunakan pendekatan yang tenang
dada asimetris tidak ada dan meyakinkan
7. Kesulitan bernapas 2. Nyatakan dengan jelas harapan
dengan ventilator tidak terhadap perilaku keluarga klien
ada 3. Jelaskan semua prosedur termasuk
8. Atelektasis tidak ada sensasi yang akan dirasakan yang
9. Hipoksia tidak ada mungkin dialami selama prosedur
10. Infeksi paru tidak ada 4. Berikan informasi factual terkait
11. Sekresi pernapasan diagnosis, perawatan dan prognosis
tidak ada 5. Dorong keluarga untuk
mendampingi dengan cara yang
D. Status pernapasan: tepat
pertukaran gas dipertahankan 6. Dengarkan keluhan keluarga klien
pada di tingkatkan pada . 7. Ciptakan rasa aman untuk
1. Saturasi oksigen tidak meningkatkan kepercayaan
ada deviasi dari kisaran 8. Dorong verbalisasi perasaan,
normal persepsi dan ketakutan
2. Hasil rontgen tidak ada 9. Berikan aktifitas pengganti yang
deviasi dari kisaran bertujuan untuk mengurangi
normal tekanan
3. Dyspnea tidak ada 10. Bantu keluarga klien meng-
4. Sianosis tidak ada identifikasi situasi yang memicu
5. Gangguan kesadaran kecemasan
tidak ada 11. Kontrol stimulus untuk kebutuhan
keluarga klien secara tepat
E. Status pernapasan: ventilasi
dipertahankan pada . E. Manajemen jalan napas buatan
ditingkatkan pada . 1. Lakukan universal precaution
1. Frekuensi pernapasan 2. Lakukan penydotan endotracheal
deviasi ringan atau tidak jika diperlukan
ada deviasi dari kisaran 3. Ganti tali ET setiap 24 jam inspeksi
normal kulit dan mukosa mulut, dan
2. Irama pernapasan lakukan reposisi ET disisi mulut
deviasi ringan atau tidak secara bergantian
ada deviasi dari kisaran 4. Longgarkan tali pengikat ET
normal setidaknya 1 kali sehari dan
3. Hasil rontgen tidak ada lakukan perawatan kulit
deviasi dari kisaran disekitarnya
normal 5. Auskultasi suara paru kanan dan
4. Penggunaan otot bantu kiri setelah pemasangan dan
pernapasan deviasi penggantian tali endotrakeal
ringan atau tidak ada 6. Catat perubahan posisi ET dalam
deviasi dari kisaran sentimeter untukk memonitor
normal kemungkinan perubahan
5. Suara napas tambahan perubahan tempat selang ET
deviasi ringan atau tidak 7. Monitor suara ronkhi dan crackles
ada deviasi dari kisaran dijalan napas
normal 8. Monitor warna, jumlah dan
6. Retraksi dinding dada konsistensi mucus/secret
 ringan atau tidak ada
7. Dispnea ringan atau
tidak ada
8. Orthopnea ringan atau
tidak ada
9. Pengembangan dinding
dada deviasi ringan atau
tidak ada F.
10. Gangguan ekspirasi
ringan atau tidak
11. Atelektasis tidak ada
F. Kontrol gejala
1. Munculnya gejala sering
dipantau atau secara
konsisten dipantau
2. Lama bertahannya
gejala sering dipantau
atau secara konsisten
dipantau
3. Keparahan gejala sering
dipantau atau secara
konsisten dipantau G. Manajemen Ventilasi Mekanik: invasiv
4. Tindakan pencegahan
sering atau secara
konsisten dilakukan
5. Melakukan tindakan
untuk mengurangi gejala
sering atau secara
konsisten menunjukkan
6. Mendapatkan perawatan
kesehatan ketika gejala
yang berbahaya muncul
sering atau secara
konsisten menunjukkan
G. Tanda tanda vital
1. Suhu tubuh deviasi
ringan atau tidak ada
deviasi dari kisaran
normal
2. Irama jantung ringan
atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
3. Denyut nadi radial
deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
4. Tingkat pernapasan
deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
5. Irama pernapasan
deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran
normal F.
6. Tekanan darah sistol
deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
7. Tekanan darah diastole
deviasi ringan atau tidak
9. Lakukan perawatan rongga mulut
10. Monitor keluhan nyeri pasien
11. Lakukan fisioterapi dada jika
diperlukan
12. Tinggikan kepala sama dengan
atau lebih besar dari 30 derajat
Pencegahan aspirasi
1. Monitor tingkat kesadaran, reflex
batuk, kemampuan menelan
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Monitor status pernapasan
4. Posisikan kepala kiien (pemberian
makan dengan NGT) atau sejauh
mungkin
5. Beri makan dalam jumlah sedikit
6. Periksa posisi OGT sebelum
pemberian makan
7. Periksa residu pada selang
sebelum pemberian makan
8. Berikan perawatan mulut
1. Monitor kondisi yang
mengidentifikasi perlu dukungan
ventilasi
2. Monitor setting ventilator
3. Cek secara teratur semua
sambungan ventilator
4. Monitor aktivitas yang
meningkatkan konsumsi oksigen
5. Monitor faktor faktor yang
meningkatkan kerja pernapasan
dari pasien
6. Monitor aktivitas yang
meningkatkan konsumsi oksigen
7. Monitor efektifitas ventilasi mekanik
terhadap status fisiologi dan
psikologi pasien tehnik relaksasi
8. Berikan asuhan untuk
meningkatkan distress pasien
9. Pastikan untuk mengganti sirkuit
ventilator sesuai instruksi pabrik
10. Gunakan tehnik aseptic
11. Lakukan suction jika ada suara
abnormal atau peningkatan tekanan
inspirasi
12. Hentikan memberikan makanan
lewat OGT selama tindakan suction
13. Tingkatkan cairan yang adekuat
dan asupan nutrisi
14. Dokumentasikan semua respon
terhadap ventilator dan perubahan
ventilator
Manajemen ventilasi Mekanik: Non
invasive
1. Mulai pengkajian tubuh secara
menyeluruh dan setiap caregiver
2. Informasikan kepada keluarga
mengenai rasionalisasi dan sensasi
yang diharapkan sehubungan
 ada deviasi dari kisaran dengan penggunaan ventilasi non
normal invasive
8. Tekanan nadi deviasi 3. Tempatkan pasien pada posisi
ringan atau tidak ada semifowler
deviasi dari kisaran 4. Gunakan tehnik aseptik yang
normal sesuai
9. Kedalaman inspirasi 5. Monitor klien dan kesesuaian
devasi ringan atau tidak ventilator dengan suara nafas klien
ada deviasi dari kisaran 6. Berikan asuhan untuk
normal meningkatkan distress pasien
7. Dokumentasikan semua respon
terhadap ventilator dan perubahan
ventilator

I. Penyapihan ventilasi mekanik

1. Pertimbangkan kesiapan klien
dalam proses penyapihan
2. Monitor pemicu kemampuan untuk
mentoleransi penyapihan
berdasarkan protocol
3. Monitor dan pastikan bahwa klien
bebas dari infeksi sebelum
penyapihan
4. Monitor status cairan dan elektrolit
yang optimal
5. Kolaborasi dengan anggota
kesehatan lain untuk
mengoptimalkan status nutrisi klien
6. Posisikan klien agar dapat
menggunakan otot penyapihan
terbaik dan optimalkan fungsi
diafragma
7. Suction jalan nafas jika diperlukan
8. Inisiasi proses percobaan
penyapihan (misalnya 30-120 menit
proses bernapas spontan
denganbantuan ventilator)
9. Monitor gejala kelelahan otot
pernapasan ketika penyapihan
sedang dalam proses
10. Hindari obat-obatan yang bersifat
sedatif selama percobaan
penyapihan secara tepat
11. Berikan dukungan positif kepada
keluarga pasien dan laporan
berkala mengenai perkembangan
klien

J. Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung, dan
sekresi trakea, dengan tepat
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui sistem humudifer
4. Berikan oksigen sesuai yang
diperintahkan
5. Monitor aliran oksigen
6. Pantau posisi peralatan pemberian
oksigen
7. Pastikan penggantian masker
oksigen/ kanul jika peralatan telah
dilepaskan
 Pantau kemampuan pasien untuk
toleransi pelepasan oksigen ketika
makan
8. Ganti peralatan pemberian oksigen
dari masker menjadi selang nasal
selama makan, sesuai toleransi
9. Amati tanda-tanda hipoventilasi
akibat pemberian oksigen
10. Amati tanda-tanda keracunan
oksigen dan atelektasis
11. Pantau peralatan oksigen dan
pastikan tidak mempengaruhi
pasien untuk bernafas
12. Monitor kerusakan kulit akibat friksi
pemberian oksigen
13. Konsul dengan tim pelayanan
kesehatan yang lain tentang
penggunaan oksigen selama tidur

K. Pengaturan posisi
1. Tempatkan klien diatas tempat tidur
/ incubator
2. Monitor status oksigenasi (pasien
sebelum dan sesudah perubahan
posisi)
3. Tempatkan klien pada posisi
terapeutik yang sudah dirancang
4. Sokong bagian tubuh yang oedem
(misalnya dengan menempatkan
bantal di bawah lengan atau di
bawah skrotum)
5. Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea ( misalnya posisi kepala
ditinggikan)
6. Posisikan klien untuk mendapatkan
ventilasi adekuat
7. Tinggikan kepala tempat tidur

L. Monitor pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, ketidak-
semetrisan, penggunaan otot bantu
pernapasan,dan adanya retraksi
3. Mobitor suara napas tambahan
4. Monitor pola napas
5. Monitor saturasi oksigen pada klien
yang tersedasi sesuai dengan
protocol yang ada
6. Pasang sensor pemantauan
oksigen non invasive sesuai
prosedur tetap yang telah ada
7. Monitor kelelahan otot-otot
diafragma dengan pergerakan
parasoksikal
8. Auskultasi suara napas, catat area
yang mengalami penurunan atau
tisak adanya ventilasi dan
keberadaan suara napas tambahan
9. Kaji perlunya penyedotan pada
jalan napas
10. Auskultasi suara napas setelah
 tindakan untuk dicatat
11. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume
tidal
12. Catat perubahan pada saturasi O2
dan perubahan nilai analisa gas
darah dengan tepat
13. Catat onset, dan lamanya batuk
14. Monitor sekresi pernapasan klien
15. Monitor secara ketat klien-klien
yang beresiko tinggi mengalami
gangguan respirasi
16. Monitor hasil foto toraks
17. Buka jalan napas dengan posisi
kepala ekstensi
18. Posisikan klien miring ke samping,
sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi

M. Resusitasi neonatus
1. Evaluasi ketiadaan respon klien
untuk menentukan tindakan yang
tepat
2. Panggil bantuan jika tidak ada
pernapasan atau pernapasan tidak
normal dan tidak ada respon
3. Lakukan langkah-langkah RJP
4. Pastikan perawatan post henti
jantung terorganisior
5. Tawarkan anggota keluarga untuk
hadir selama tindakan resusitasi
ketika merupakan kepentingan
terbaik bagi pasien
6. Beri dukungan pada anggota
keluarga yang hadir dalam tindakan
resusitasi
7. Dokumentasi urutan tindakan

N. Bantuan ventilasi
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Posisikan klien untuk mengurangi
dispnea
3. Posisikan untuk meminimalkan
upaya bernafas
4. Monitor efek- efek perubahan posisi
pada oksigenasi
5. Auskultasi suara napas
6. Catat area- area penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan adanya
suara tambahan.
7. Monitor kelelahan otot pernafasan
8. Mulai dan pertahankan oksigen
tambahan seperti yang di tentukan
9. Kelola pemberian obat nyeri yang
tepat untuk mencegah hipoventilasi
10. Monitor pernafasan dan status
oksigenasi
11. Beri obat yang meningkatkan
patensi jalan napas dan pertukaran
gas
12. Inisiasi upaya resusitasi dengan
 tepat.

O. Monitor tanda-tanda vital

1. Monitor nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
2. Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara
terus menerus dengan tepat
3. Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipertemi
4. Monitor keberadaan dan kualitas
nadi
5. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
6. Identifikasi penyebab kemungkinan
perubahan tanda-tanda vitalPeriksa
secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data klien

P. Terapi Intravena
1. Verifikasi instruksi untuk terapi IV
2. Beritahukan keluarga klien
mengenai prosedur
3. Pertahankan teknik aseptic dengan
seksama
4. Lakukan prinsip 7 benar sebelum
memulai infus atau pengobatan
5. Seleksi dan siapkan IV pompa infus
sesuai indikasi
6. Spike container dengan selang
yang tepat
7. Berikan cairan IV pada suhu ruang
kecuali bila diperintahkan
8. Identifikasi apakah klien
mendapatkan pengobatan yang
cocok dengan instruksi medic
9. Monitor tanda vital
10. Bilas saluran intravena antara
pemberian cairan yang tidak cocok
satu dengan yang lain
11. Catat asupan dan output dengan
tepat
12. Monitor tanda dan gejala yang
berkaitan dengan phlebitis infus dan
infeksi local
13. Dokumentasikan tindakan yang
dilakukan
14. Lakukan tindakan-tindakan pen-
cegahan umum