DATA DASAR PIN POLIO

KABUPATEN/KOTA
PROVINSI JAWA BARAT

Jumlah Jumlah Tenaga

Pos Jumlah Sasaran PIN Polio
No. Nama Puskesmas Desa Keterangan
Desa Sulit Imunisasi 0 - 59 bulan Pelaksana Supervisor
Biasa
/Posyandu

TOTAL

....,..20
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Jelas
NIP
 DATA KEBUTUHAN LOGISITIK PIN POLIO
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN

Jumlah Sasaran PIN Polio 0-59

No. Nama Puskesmas Kebutuhan Vaksin Polio Keterangan
bulan

TOTAL

....,..20
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Jelas
NIP
 PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
POSYNADU/POS IMUNISASI
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
TANGGAL PELAKSANAAN
TAHUN

NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT KETERANGAN

Jumlah pemakaian
Vaksin
Droper
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
BULAN/TAHUN

CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

JUMLAH SASARAN
NO DESA VAKSIN POLIO DROPER
POLIO 0-59 BULAN JUMLAH %
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
BULAN/TAHUN

CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

JUMLAH SASARAN
NO PUSKESMAS VAKSIN POLIO DROPER
POLIO 0-59 BULAN JUMLAH %
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
TINGKAT PROVINSI

PROVINSI
BULAN/TAHUN

CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

JUMLAH SASARAN
NO PUSKESMAS VAKSIN POLIO DROPER
POLIO 0-59 BULAN JUMLAH %
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
 PENCATATAN SASARAN PIN POLIO
TAHUN 2016

POS PIN :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS/KECAMATAN :
KOTA :

LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO. NAMA BALITA 0 - 11 BULAN 12 - 59 BULAN 0 - 11 BULAN 12 - 59 BULAN
AN PIN POLIO
016

NAMA ORANG TANGGAL

TUA ALAMAT IMUNISASI KET
LAPORAN HASIL PIN POLIO

POS PIN
KELURAHAN

HASIL IMUNISASI DI POS

1. PENDATAAN L P
> 0 - 11 Bulan : Orang
> 12 - 59 Bulan : Orang

2. DI IMUNISASI L P
> 0 - 11 Bulan : Orang
> 12 - 59 Bulan : Orang

3. BELUM DIIMUNISASI L P
> 0 - 11 Bulan : Orang
> 12 - 59 Bulan : Orang

HASIL SWEEPING

1. YANG BELUM DIIMUNISASI DI POS .......................Anak

2. PENEMUAN ANAK YANG BELUM TERDATA .......................Anak

3. PENEMUAN ANAK LUAR WILAYAH/TAMU .......................Anak

4. JUMLAH YANG DIIMUNISASI .......................Anak

5. YANG BELUM DIIMUNISASI .......................Anak

LAPORAN LOGISTIK
1. VAKSIN POLIO
a. 20 Dosis : flacon
b. 10 Dosis : flacon
2. Penanda (gentian violet) : botol
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
TINGKAT KELURAHAN

PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
BULAN/TAHUN

HASIL IMUNISASI PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

JUMLAH SASARAN POLIO 0-59 BLM
BULAN L P VAKSIN POLIO DROPER
NO POS PIN SASARAN PROYEKSI JUMLAH % IMUNIS
ASI DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
L P JUMLAH
IN & LOGISTIK
DROPER
DIPAKAI SISA
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
BULAN/TAHUN

HASIL IMUNISASI PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

JUMLAH SASARAN POLIO 0-59
BULAN L P BLM VAKSIN POLIO
NO KELURAHAN SASARAN PROYEKSI JUMLAH %
IMUN DITERIMA DIPAKAI SISA
L P JUMLAH
KAIAN VAKSIN & LOGISTIK
DROPER
DITERIMA DIPAKAI SISA