Micro y macrotrauma 4

Por otro lado, es importante recordar que hoy hay conceptos distintos referidos a las variaciones
genticas, las cuales pueden depender, en los casos no congnitos ni heredados, de factores
ambientales. Una de las causas ambientales son los microtraumatismos en general y los laborales en
particular. Har un repaso sobre los factores ya conocidos que provocan deleciones o mutaciones
genticas y explicar cmo es el proceso de la delecin que llevar al cambio de las funciones de un
gen que pasar a fabricar protenas anmalas en lugar de las que habitualmente le corresponde
formar en situacin normal.

Han sido referidos por diferentes estudios e investigaciones, los efectos de las radiaciones
electromagnticas naturales y artificiales sobre el ADN y el ARN. Pero hay otros factores como los
virus, que infectando a las clulas alteran el genoma integrando su genoma viral al genoma humano
para convertir a la clula humana en una fbrica de protenas virales y estas alteraciones producen
graves enfermedades que van desde la teratognesis al cncer. Las deleciones genticas y otros
cambios, alteran secuencias y genes y por lo tanto cambian las funciones de los proteomas,
induciendo la produccin de protenas anmalas que no cumplirn sus funciones fisiolgicas normales
o bien ejercern funciones patolgicas.

Algunos investigadores y mdicos que creen en el absolutismo gentico manifestado por una especie
de determinismo o fatalismo gentico, en el cual indefectiblemente el gen es el nico responsable de
todas las afecciones humanas, independientemente de otras causas. Tal concepto, segn Solari,
implica un grave error conceptual que lleva al menoscabo de factores ambientales en el
desencadenamiento de la enfermedad. Seguramente cuando se complete el estudio del genoma
humano, ya no habr dudas de que nada puede alterarse en el organismo humano sin la
participacin de los genes porque es probable que esos genes o tengan todas las secuencias
necesarias para provocar todos los males o estn sujetos a una plasticidad gentica que permita una
gran variabilidad mutacional para constituir una secuencia determinada bajo un estmulo o accin
diferente como puede ser un factor ambiental.

De todos modos, sea una secuencia preexistente o mutada, no hay dudas que en el caso de las
clulas somticas, la expresin gentica de un trastorno ser por causa de un factor ambiental. Si
bien el motor final de un proceso patolgico es un gen, la causa de que dicho motor entre en
funcionamiento es el factor ambiental. Si dicho factor no acta, es poco probable la expresin por s y
esto se ha demostrado fehacientemente en el caso del cncer, en el cual se sabe que todo el gnero
humano tiene oncogenes o genes generadores de cncer, pero slo un porcentaje de la poblacin
generar cncer y de estos, son de bajsima frecuencia los de expresin congnita (que an no se
sabe si tambin en ellos pueden influir factores ambientales a travs de la madre). De igual modo
operan genopatas que bien pueden tener expresin inmediata al nacer o durante la infancia, o
durante la adolescencia y ltimamente se ha descubierto que an en la senectud (como puede ocurrir
con el llamado rasgo talasmico y otros).

Actualmente los conceptos nuevos a la luz de la biologa molecular gentica, hablan de variabilidad.
El estudio del genoma humano depar muchos datos sorpresivos y hoy la biologa molecular ha
aclarado que existen varios mecanismos de cambios genticos y algunos ya clsicamente conocidos
como las deleciones, sustituciones o transversiones pueden ser gatillados por factores ambientales, a
tal punto que Solari26 concluye que las variaciones fenotpicas son producidas por: variaciones
genotpicas + variaciones ambientales. El genotipo y el ambiente tienen relaciones muy complejas
que slo ahora se van conociendo a medida que se va develando el genoma humano.

Un ejemplo que Solari remarca es la existencia de las llamadas fenocopias que son rasgos provocados
por factores ambientales concretos (drogas, virus) que remedan los efectos de una alteracin del
genotipo. Actualmente, en el estudio de las metabolopatas con expresiones genticas como la
diabetes 2, se

Alberto Juan Solari GENTICA HUMANA, Bs. As. 1996

16 Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL

concluyen que los factores ambientales pueden provocar mutaciones sobre todo del ADN
mitocondrial de clulas somticas (estrs respiratorio), las que alteraran sus funciones normales
originando cuadros patolgicos. El estrs es uno de los factores ambientales que inducen cambios
genticos a travs de los neurotransmisores que llevan a la produccin de radicales libres y stos son
la causa de las alteraciones genticas espontneas.

A este tipo de variacin gentica se les llama provisoriamente, mutaciones genticas adquiridas no
transmisibles. Provocan la enfermedad de un feto, un nio o un adulto, pero el defecto gentico no
es transmisible por ocurrir en clulas somticas. Generalmente son cuadros patolgicos polignicos
(diabetes 2, HTA, etc.) Este tema de las mutaciones genticas adquiridas no transmisibles lo
desarrollaremos en otro pargrafo.

Las posiciones forzadas son aquellas en las que el cuerpo y sus articulaciones y columna vertebral
dejan de estar en una posicin funcional normal para pasar a otra inadecuada que genera mximas
extensiones, mximas flexiones y/o mximas rotaciones osteo-mio-neuro-articulares durante la
jornada laboral. Incluso, las posiciones sedentes y las bpedas muy prolongadas en el tiempo, resulta
tambin ser forzadas porque afectan a la columna vertebral (deshidratacin discal, sistema
osteomioneuroarticular, sistema venoso perifrico). La columna vertebral es una de las regiones ms
afectadas por posiciones viciosas forzadas y prolongadas que deforman sus curvaturas normales y
pueden causar escoliosis, cifosis, hiperlordosis, etc.

Politraumatismo

La Real Academia Espaola define a politraumatismo como conjunto de lesiones producidas

simultneamente por causas externas. Curiosamente la palabra no figura en la mayora de los
Diccionarios Mdicos (Salvat, Dorland, Melloni) ni tampoco en los manuales comunes de
traumatologa. Es un trmino muy usado en las guardias hospitalarias y salas de internacin para
indicar que una persona ha padecido muchos traumatismos simultneos, pero no se describen los
mismos cuando los mdicos los consideran irrelevantes al momento de la atencin primaria o porque
no tienen tiempo para una descripcin minuciosa. Esta costumbre de una descripcin parcializada y
ambigua priva del conocimiento puntual de cada lesin primaria en el caso de secuelas tardas, lo que
es muy importante no slo para el estudio y tratamiento del damnificado, sino para las cuestiones
legales que puedan surgir como las malas praxis por omisin de diagnstico y tratamiento o los juicios
por indemnizaciones de lesiones traumticas.

La falta de consignacin taxativa de las lesiones traumticas, lo que es muy comn en las guardias de
hospitales y certificados mdicos policiales, priva al lesionado de ser no slo tratado sino
indemnizado debidamente causando un doble dao: la lesin y secuelas y la falta de asistencia e
indemnizacin, lo que le deja en completo estado de indefensin ya que jueces y abogados litigantes
hacen hincapi en los antecedentes primarios a pesar de la manifiesta omisin de lesiones de los
mismos. Por esta razn, el perito deber apelar a estas condiciones particulares del diagnstico
politraumatismo para develar a travs de la anamnesis y la existencia manifiesta de secuelas
compatibles con lesiones traumticas segn las caractersticas del accidente y con evidente nexo de
causalidad.

Es fundamental, como en todo acto mdico, la realizacin de una exhaustiva anamnesis. El 50% del
diagnstico, dicen los clnicos clsicos, lo da la anamnesis y el otro 50% la exploracin. Las pruebas
complementarias slo deben confirmar y objetivizar los resultados. Dice Maraon que el el mejor
instrumento de que dispone el mdico ante sus pacientes es la silla para poder observarlos y
escucharlos con
17 Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL

atencin y sosiego (Maraon, 1962).27 Naturalmente, el perito deber usar las tcnicas semiolgicas
y la Medicina de la Evidencia para descartar la mentira y la simulacin, evitando emitir diagnsticos
inexactos o poco confiables o la subjetividad o arbitrariedad pericial.

Infortunio en Medicina laboral o medicina del trabajo

Toca ahora definir el otro ttulo de este trabajo y que es el referido a la Medicina Laboral. En la
mayora de los diccionarios mdicos no hay una denotacin del trmino Medicina Laboral, pero s la
hay de su sinnimo o Medicina del Trabajo, la que se encuentra en el Diccionario Mdico Salvat:
parte de la Medicina que cuida de la salud, bienestar y seguridad de los trabajadores. A fin de evitar
confusiones debemos distinguir que tanto Medicina Laboral como Medicina del Trabajo se refieren a
una misma cosa y pueden usarse indistintamente. Luego, quienes la ejercen deben ser considerados
mdicos laborales o mdicos del trabajo.

Del mismo modo que los diccionarios mdicos obvian definir que es la Medicina Laboral, ocurre con
los tratadistas, los cuales en su mayora no definen a esta disciplina y los manuales son incompletos y
no actualizados. Los avances de la Medicina en general y de sus ramas como la Ciruga, la
Traumatologa, la Neurologa y otras, ligadas a los accidentes y enfermedades laborales, han
introducido nuevos puntos de vistas que modifican muchas de las creencias y enfoques que
tradicionalmente tena la Medicina Laboral. Este apartado de la Medicina, prcticamente nace a fines
del siglo XIX y toma forma en el siglo XX. Pero los avances sern despus de la dcada del 50 y la
gran transformacin se opera despus de la dcada del 70 con la introduccin de tecnologas
sofisticadas que trae nuevos problemas mdicos laborales. Asimismo, la profundidad de las
investigaciones mdicas y psicolgicas, ponen nuevos puntos de vista sobre las afecciones
psicolgicas y en manera especial, sobre la psiquiatra laboral que deber remarcar muy
particularmente los efectos del distrs laboral y otros factores psquicos.

Si nos atenemos a la definicin del Diccionario Mdico Salvat que hemos citado, el campo de la
Medicina Laboral se perfila en el siglo XXI como muy extenso y complejo, ya que no slo debe
ocuparse de lesiones y accidentes, sino tambin del bienestar del trabajador, lo que involucra
establecer condiciones de trabajo dignas y que conlleven confort, estudiar los factores que
provoquen malestar fsico, psquico y social. Por ltimo, la otra parte que es la seguridad del
trabajador le impulsa a esta Medicina a poner el acento en la prevencin de riesgos, es decir, en la
prevencin de los factores que provocan malestar. Hay otro factor que tambin es competencia de la
Medicina Laboral y es el referido a las secuelas del dao laboral en general o sea a las incapacidades
laborales que genera el trabajo. Pero no slo interesa establecer incapacidad como secuela del dao
producido por el trabajo, sino que tambin debe saber averiguar si existe incapacidad preexistente
en el trabajador para poder dictaminar si es apto o no, para un determinado trabajo. En el supuesto
de que se acepte a un trabajador con factores preexistentes, stos deben ser bien delimitados para
poder dilucidar cuando un accidente o enfermedad producida por el trabajo o en el trabajo, es
causada totalmente por el mismo o la preexistencia influye para su agravamiento.
La Medicina del Trabajo de este fin de siglo se prepara para el siglo XXI introduciendo cambios
fundamentales que exigen el auxilio de varias ciencias, tanto mdicas como no mdicas. Hasta ahora
tena como base o pilares a:

Psicologa del Trabajo

Psiquiatra del trabajo

Claudio Hernndez Cueto. VALORACIN MDICA DEL DAO CORPORAL: 109, Editorial Masson,
Barcelona, 1966
18 Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL

Patologa laboral (enfermedades profesionales)

Higiene Industrial
Derecho Laboral.

Pero las empresas modernas han evolucionado a niveles en que ya no solo importa cmo se produce
o qu se produce, sino que se busca la calidad total. Por lo tanto, necesita de la informtica, las
relaciones pblicas, la psicodinmica, el mercadeo, calidad de producto, publicidad y, especialmente,
la tica laboral. Las estructuras o infraestructuras de produccin, administracin y mercadeo se han
robotizado (neologismo que se refiere al uso de la tecnologa o tecnologismo, especialmente la
robtica). Las relaciones humanas internas se han revolucionado con los conceptos de dinmica de
los grupos que intervienen en lo administrativo, fabril, financiero y en la promocin, abriendo una
nueva mentalidad en las relaciones interpersonales, los niveles de mando y de supervisin.

Por otro lado, la legislacin laboral en materia de infortunios no tiene presente los factores
psicosociales, por lo que la Medicina Laboral ya los est integrando paulatinamente. LaDou es uno de
los autores avanzados que habla de ergonoma y de distrs laboral, aunque soslaya las hasta ahora
llamadas enfermedades-accidentes. Iniciaremos nuestro trabajo con esta introduccin, que adems
de intentar definir qu la Medicina Laboral, tambin se ocupar de la persona del mdico laboral, del
tipo de medicina que debe desarrollar en forma humanizada y de la funcin de introducir la calidad
en la vida ocupacional para conseguir la salud ocupacional.

Los conceptos sobre las secuelas de los infortunios en Infortunstica en general y en la Medicina
Laboral en particular, varan fundamentalmente con los conceptos de las mismas afecciones en otra
rama de la medicina. Por ejemplo, una dorsalgia, una lumbalgia o una cervicobraquialgia
postraumtica tiene caractersticas y duracin muy diferente a las mismas patologas tratadas en
clnica, reumatologa, etc. As, estas algias postraumticas se prolongan en el tiempo mucho ms de
lo que ocurre con la misma afectacin en un dolor reumtico no crnico. La dorsalgia de la clnica y la
reumatologa dura unos das o, a lo sumo, unas semanas. La dorsalgia postraumtica puede durar
muchos aos y segn su etiologa o tipo de tejido lesionado, ser su manifestacin clnica.

El mdico laboral y la calidad de vida

En el tema de calidad de vida y de salud ocupacional, es donde entra el rol del mdico, ms
particularmente, el del mdico laboral. El mdico, como tal, pasa a ser dentro de la empresa otro
engranaje que sirve al fin empresarial de producir con calidad. En virtud de esto, la formacin del
mdico laboral necesita conocer los puntos de vistas empresariales y no podr intervenir eficazmente
si desconoce lo que la empresa produce y lo que se necesita para producir y promocionar el
consumo. Es un asesor de salud ocupacional, pero tambin debe ejercer una cierta docencia en el
terreno de la psicologa para ayudar a incorporar o internalizar los nuevos postulados de una tica
laboral distinta a la que hasta hoy se haban usado.
La nueva Medicina del Trabajo, en la rama empresarial, requiere de otras disciplinas auxiliares,
completamente distintas de las que habitualmente incursionaba. Probablemente los conocimientos
que haba preceptuado debe mantenerlos pero renovados y a ellos hay que agregarle la nueva
temtica que antes perteneca especficamente a la administracin de empresas, relaciones humanas,
mercadeo, publicidad, etc.

Estos principios de estas materias deben ser cuidadosamente incorporados a la Medicina del Trabajo,
pero adaptados a la naturaleza de la misma. Traerlos sin un proceso de homogeneizacin es injertar
cosas heterogneas que pueden prestarse a confundir los roles a tal punto que un mdico de
repente, hable ms de
19 Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL

cosas tcnicas que mdicas. Antes de asimilar lo nuevo, debe asegurar su pleno conocimiento de lo ya
visto, limando las asperezas e imperfecciones que en este campo haba, de forma tal que se obtengan
principios claros, homogneos y tiles, abandonando lo acadmico o meramente doctoral y sin
aplicacin prctica. Los problemas actuales deben ser resueltos para no seguir haciendo medicina
emprica. Se debe aplicar la calidad a la medicina ya existente para poder incorporar otras cosas con
mayor garanta de que son veraces, que concretamente servirn a los fines propuestos.

Adquirir e incorporar los tpicos empresariales al campo mdico, es parte de la globalizacin que
como fenmeno moderno afecta a todo el mundo y que intrnsecamente involucra la universalizacin
de conocimientos y la integracin de los mismos para que una cosa sea abordada desde todos los
puntos de vista para un conocimiento total u holstico, cuya aplicacin sea homognea en todo el
orbe, a fin de mejorar la calidad de todo el quehacer humano.

La medicina globalizada exige un nuevo mdico: aqul que debe aprender a ser autntico, a estar
correctamente informado, a acceder a una formacin integral que evite una medicina de partes o
parcial para ejercer con dignidad y calidad una medicina holstica que abarque todo lo que
corresponde a su especialidad y es conocido y aceptado en todo el mundo. Esto es la globalizacin
mdica. El esfuerzo que esto demande determinar una nueva personalidad y conducta en el mdico,
pero ste no debe perder el horizonte final de su misin que es ser curador de males, tanto fsicos
como espirituales, particularmente en estos tiempos, sociales. De otro modo se pierde la esencia
mdica (autenticidad).