Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KEPERAWATAN INTRAOPERATIF PADA PASIEN DENGAN

APPENDICITIS AKUT DI KAMAR OPERASI RS. PANTI WALUYA MALANG

Tanggal Masuk/Pukul : 22 mei 2016 jam 08.44 wib

Tanggal Pengkajian/Pukul : 22 mei 2016 jam 19.30 wib

No Register : 140948

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn.mk
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Suku Bangsa :
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Kalimantan Timur
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Mahasiswa
Diagnosa Medis : Appendicitis Akut

2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah,sejak 2 hari yang lalu.
3. Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan maupun obat.
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan bahwa perutnya terasa sakit sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit,nyeri dirasakan semakin memberat pada hari ke dua.Pasien mengeluh sakit terus
menerus dan tidak hilang timbul.Pasien juga merasakan badannya demam.Pasien pergi
berobat ke IGD RS Panti Waluya pada pagi harinya.
5. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma,dan pasien tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya.
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :
Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.
7. Data Psikososial
a. Konsep Diri
i. Gambaran Diri :
Pasien mengatakan mampu menerima kondisi tubuhnya saat ini.
ii. Harga Diri :
Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya.
iii. Identitas Diri :
Pasien mengatakan bahwa pasien mengenali dirinya dan juga keluarganya.
iv. Peran Diri :
Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan aktifitas sehari hari selama sakit.
v. Ideal Diri :

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa beraktifitasagi.

b. Hubungan Sosial :
Hubungan pasien dengan temannya baik,terbukti saat pasien diantar ke kamar
operasi,pasien ditemani dengan teman temannya.
c. Spiritual :
Pasien mengatakan beragama Islam.
d. Kecemasan :
Pasien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya,karena merasakan nyeri yang
terus menerus.
e. Kehilangan :
Pasien mengatakan bahwa dia takut menjalani operasi.
8. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi
i. Di rumah
Pasien mengatakan makan 2-3 kali dalam sehari,dengan komposisi sayur,lauk,nasi
dan minum air putih sebanyak 1000-2000 cc dalam sehari.
ii. Di RS
Pasien puasa mulai jam 14.00 wib.
b. Pola Eliminasi
i. Di rumah
Pasien mengatakan selama di rumah,buang air besar 1x dalam sehari dengan
konsistensi lembek,sedangkan untuk buang air kecil 3-4 x sehari berwarna kuning
jernih,dan dilakukan secara mandiri.
ii. Di RS
Selama di kamar operasi pasien belum buang air besar maupun buang air besar.
c. Pola Kebersihan Diri
i. Di rumah
Pasien mengatakan selama dirumah mandi 2x dalam sehari dengan menggunakan
air bersih dan sabun dan dilakukan secara mandiri.Sedangkan mencuci rambutnya
2x dalam seminggu.
ii. Di RS
Pasien belom diseka.
d. Pola Aktivitas
i. Di rumah
Pasien mengatakan bahwa dia seorang mahasiswa dan setiap hari dia harus pergi
ke kampus.
ii. Di RS
Pasien terbaring di atas tempat tidur.
e. Pola Istirahat/ Tidur
i. Di rumah
Selama di rumah pasien jarang tidur siang,bila tidur siang jam 15.00-16.00.Tidur
malam mulai jam 22.00-07.00 wib.
ii. Di RS
Pasien belum bisa tidur dengan nyenyak karena masih merasakan nyeri perut.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik.
Kesadaran : Komposmentis.
GCS : 4-5-6
TTV :
TD : 100/70mmHg Nadi :100 x/menit
Suhu :37,4 C Respirasi : 20x/menit
b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna Kulit : Sawo matang
Keterangan : Tidak ada luka bekas operasi.
Palpasi
Kondisi Kulit : Hangat.
Turgor Kulit : Kembali < 2 detik.
CRT : Kembali < 2 detik.
c. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala : bulat tidak ada lesi dan kulit kepala bersih.
Rambut : Persebaran warna rambut merata,rambut berwarna agak kecoklatan.
Massa : Tidak tampak adanya massa.
Keterangan : Tidak ada nyeri kepala.
Palpasi
Kepala :Tidak teraba adanya massa.
Keterangan :Tidak ada nyeri tekan.
d. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis : Alis tampak simetris kanan dan kiri.
Mata : Tampak simetris kanan dan kiri.
Bola mata : Tampak bulat.
Sklera : Berwarna putih,tidak ada ikteric.
Pupil : Reflek cahaya +/+.
Konjungtiva : Tidak anemis..
Keterangan : Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Palpasi
Mata : Bola mata teraba kenyal kanan dan kiri.
Keterangan : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata kanan dan kiri.
e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung : Bersih tidak ada secret,lubang hidung simetris.
Hidung : Tidak mengalami kelainan bentuk.
Palpasi
Sinus Hidung : Tidak ada nyeri tekan pada sinus hidung.
f. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun telinga : Simetris antara kana dan kiri
Kondisi lubang telinga : Lubang telinga tampak bersih,tidak ada sekret.
Palpasi
Telinga : Tidak ada nyeri tekan pada tragus.
g. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi
Bibir : Bentuk bibir normal,mulut tampak kering.
Gigi : Gigi tampak rapi.
Gusi : Berwarna merah muda
Lidah : Tepat berada di tengah, sedikit kotor
Uvula : Uvula tepat berada di tengah
Tonsil : Tidak ada pembesaran tonsil.
:
h. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi kulit : Warna kulit sawo matang tidak ada bekas luka ataupun lesi.
Palpasi
Kelenjar Tiroid : Kelenjar thyroid ikut bergerak saat pasien menelan.
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
Trakea : Tidak ada deviasi trakea.
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran.
i. Pemeriksaan Thorax
Inspeksi
Dada : Bentuk dada normal,tidak ada retraksi dada,tidak ada luka bekas
operasi,persebaran warna kulit tidak merata.
Kondisi kulit : Kondisi kulit baik.
Palpasi
Pada Dada :Tidak teraba massa.
Perkusi : Terdengar suara sonor.
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan seperti ronchi,wheezing.
- -
- -
Suara Nafas
- -
- -

Wheezing Ronchi
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang,tidak ada lesi dan bekas luka.
Auskultasi : Terdengar bising usus 10x/menit.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen.

k. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : pada tangan kiri terpasang infus.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area yang terpasang infus.

5 5
Kekuatan Otot
5 5

Keterangan : kekuatan otot baik.


10. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal :
Pemeriksaan Hasil Normal
Darah lengkap G
Jumlah lekosit 25,48 x10 3/ ul 4,0-11.0
Jumlah eritrosit 5,84 10 6 /ul 4.60-5.50
Hemoglobin 17,4 g/dl 13.0-17,0
Hematokrit 49,9 % 40,0-50,0
MCV 85,4 fl 82,0-92,0
MCH 29,8 pg 27,0-31,0
MCHC 34,9 g/dl 32.0-37,0
Jumlah trombosit 239x 10 3/ul 150-400
RDW-SD 37 fl 35-47
RDW-CV 12,1 % 11,5-14,5
MPV 10,5 fl 9,0-13,0
P.LCR 27,8 % 150-250
PCT 0,250 % 0,150-0,400

Hitung jenis A A
Neutrofil 90,8% 50-70
Limfosit 6,4% 20-40
Eusinofil 0,5% 1-3
Basofil 0,1% 0,1%0-1
Jumlah neutrofil 23,1x103/ul 1,5-7,0
Jumlah limfosit 1,6x103/ul 1,0-1,00
Jumlah Eosinofil 0,1 x103/ul 0-0,8ul
Jumlah basofil 0,0x103/ul 0-0,2
Koagulasi L L
(Bleeding,clotting) L. L.
Masa perdarahan 2,19 menit 1.00-3.00
Masa pembekuan 12,03 menit 8.00-15.00

.
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Nama : No. Reg :
Umur : Diagnosa Medis :
Tgl. Data Masalah Etiologi
Tgl. Data Masalah Etiologi
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No. Reg :
Umur : Diagnosa Medis :
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan


C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No. Reg :
Umur : Diagnosa Medis :
No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional


D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama: No. Reg :
Umur : Diagnosa Medis :

Tanggal Waktu (Jam) Implementasi Tanda Tangan

Tanggal Waktu (Jam) Implementasi Tanda Tangan


E. EVALUASI
Nama: No. Reg :
Umur : Diagnosa Medis :
Tanggal Waktu (Jam) Evaluasi Tanda Tangan
Tanggal Waktu (Jam) Evaluasi Tanda Tangan