Anda di halaman 1dari 1

DATA IDENTITAS

PASIEN BARU
PUSKESMAS
CIKAMPAK

NAMA PASIEN : ....

UMUR/TGL LAHIR : ....

JENIS KELAMIN : LAKI LAKI / PEREMPUAN AGAMA :

STATUS : KAWIN / BELUM KAWIN

ALAMAT LENGKAP : ....

....

PEKERJAAN : ....

CARA BAYAR : UMUM Askes Wajib Askes Sosial

Anda mungkin juga menyukai