Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL No.

DINAS KESEHATAN
RM
UPT PUSKESMAS TEPUS II
Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp.08112959232 , Email:puskesmastepus2@gmail.com

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :


NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
TRIASE UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal :/../.. Jam Sendiri Keluarga Polisi ambulan Kendaraan pribadi
:pkl.............WIB Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya Lainnya

Rujukan: Keterangan
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum

Vital Sign: Nyeri


T:/..mmHg N:..x/mnt R:x/mnt S:..oC Skala nyeri:Ringan/Sedang/Berat
Akut/Kronik
Lokasi..
Durasi.
Trauma, Obstetri KONDISI
Penyebab:
Kec. Lalu lintas Non Trauma,
Kec. Kerja Penyebab:
Huru-Hara Gigitan
Kec Rumah Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
tangga Intoksikasi
Darurat tidak darurat
Kekerasan Bencana Alam
(abuse) lainnya
Kec.Lainnya

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ../..


Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas
Sumbatan Henti Napas Henti Jantung GCS Perdarahan RJP
Bebas Bradipnoe Nadi tidak teraba Eye Fraktur Intubasi
Ancaman Sianosis Akral dingin Movement Paresis O2
Takipnoe Nadi teraba Reflek Plegi Ecollar
Mengi lemah Motorik Balut/B
Normal Bradikardia Verbal idai
Takikardia Obat
Pucat
Capilary Refill
>2detik
Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:


Realistik Banyak Mimik Disforia
Non Realistik Sedikit mimik Efori
Apropiate Gejala Lain................................
In Apropiate

Isi Pikir: Progresi Pikir:


Waham Banyak Bicara
Halusinasi Sedikit bicara
Gejala Lain......................... Gejala Lain...............................
RISIKO JATUH
Risiko Rendah
Risiko Tinggi
Tidak Berisiko
DIAGNOSIS: INSTRUKSI:
Pemeriksaan Laboratorium..
TERAPI: ..
..
Lainnya

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Petugas Triase

1.

2.

3.

4.
(..)
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL No.
DINAS KESEHATAN
RM
UPT PUSKESMAS TEPUS II
Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp.08112959232 , Email:puskesmastepus2@gmail.com

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :


NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD
Tanggal/./ Jam : Pkl..WIB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) Manajemen Air Way
Pola nafas tidak efektif (00032) Air Way Suctioning
Kerusakan pertukaran gas (00030) Manajemen asam basa
Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201) Promosi peningkatan perfusi
Nyeri akut (00132) jaringan cerebral
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049) Manajemen nyeri
Penurunan curah jantung (00029) Manajemen syok
............................................................................... Monitoring tanda-tanda vital dan
............................................................................... kesadaran
Manajemen lingkungan
Pendidikan kesehatan
.......................................................
.......................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata
........................................................................... Intubasi Irigasi
........................................................................... RJP Mata
........................................................................... Irigasi
........................................................................... Trauma / Bedah Telinga
........................................................................... Cervical Coolar Ambil
........................................................................... Immobilisasi Corpal di
........................................................................... tulang belakang telinga
TINDAKAN PENUNJANG Gips Ambil
Cek Lab.............................................................. Immobilisasi bahu Corpal di
TINDAKAN LAIN Immobilisasi kaki hidung
O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP Perawatan luka
Rekam EKG/Monitor EKG Persiapan /jahit Tindakan
Nebulizer luka Obsgyn
Pasang Infus Balutan Membantu
Injeksi/Syiringe Pump Perawatan luka partus
NGT : ukuran............... bakar Periksa
Bilas Lambung : Oral Gyn
Kondom/dower kateter Dopler
Restrain/ Pengaman Lain-lain....

EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga


...................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................... (...............................)
Rujukan :
Laporan Tindakan

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD


Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan /./.. Membaik
Pulang Paksa / menolak Tindakan Tetap
Dirujuk Ke: JAM : Pkl..WIB Memburuk
Masuk Rawat Inap di Ruang: Kritis
Melarikan Diri Meninggal
Meninggal

Petugas Jaga

(.............................................)

Anda mungkin juga menyukai