Anda di halaman 1dari 1

yang telah diberikan hak untuk perawatan dan siapaun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung

pengobatan pasien mereka. bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.

II. BARANG BARANG MILIK PASIEN VI. INFORMASI BIAYA


Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak Saya memahami tentang informasi biaya
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN DAN / ATAU bertanggung jawab atas semua kehilangan barang barang pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas Rumah Sakit dan saya bertanggung jawab atas biaya tersebut.
BERIKUT barang barang berharga yang saya miliki seperti uang, TANDA TANGAN
perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang
Yang bertanda tangan dibawah ini : lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat
Nama : menitipkan barang barang saya kepada rumah sakit. Tanda Tangan dan Nama
Tgl.Lahir :
Alamat : III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
No.Telepone : Saya memahami informasi yang ada dalam dir saya,
Adalah : Ayah/Ibu/Istri/Suami/Wali dari pasien : termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
Nama : diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, (yang memberi pernyataan) Tanggal
Tgl. Lahir : Rumah Sakit Selaguri Padang menjamin kerahasiaannya.
No. Rekam Medis : Saya memberi wewenang kepada RS untuk memebrikan
Alamat : informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan Tanda Tangan dan Nama
Dengan ini menyatakan persetujuan : bila diperlukan untuk memproses klaim
I. PERAWATAN DAN PENGOBATAN asuransi/Jamkesmas/perusahaan dan atau lembaga
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang pemerintah.
membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
prosedur diagnostik dan memebrikan pengobatan medis saya kepada anggota keluarga saya/pihak lain kepada : (Petugas Rumah Sakit) Tanggal
seperti elektrokardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik dan 1. ..........................................................
pemberian pengobatan. 2. ..........................................................
2. Saya menyetujui pemberian semua informasi dan edukasi 3. .....................................................
yang berhubungan dengan penyakit dan prosedur
tindakan yang dilakukan kepada saya. IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam
ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan
atas hasil apapun yang dilakukan kepada saya. medis dan rencana pengobatan.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa : Saya mendapat penjelasan langsung tentangHak dan
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan Kewajiban Pasiendi RS Selaguri Padang oleh petugas RS.
tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas orang yang memberikan atau mengamati V. INFORMASI RAWAT INAP
pengobatan) setiapa saat. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga
hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan, bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
untuk setiap prosedur/terapi. berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staff medis Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia selalu
rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staff tamu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah
sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap kelaurga dan