Anda di halaman 1dari 1

No.

RM :
Nama :
RS SELAGURI PADANG Nama Ibu Kandung :
Jl. A. Yani 26 A Padang (Mohon diisi atau tempekan stikerTelp.
jika (0751)
ada)
33010,21953 Fax : (0751) 840051
E-mail : rs_selaguri@rocketmail.com
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN BIAYA OPERASI CITO
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................
Umur /Kelamin : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Bukti Diri : ..........................................................................................
Bertindak atas nama sendiri/orang lain*) dengan hubungan selaku :
Ayah /Ibu/Suami/Istri/Wali/Anak/Induk Semang/........................................................... dari pasien :
Nama : ..........................................................................................
Umur / Kelamin : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
No. Rekam Medis: ..........................................................................................
Dirawat di : ..........................................................................................
Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan tentang biaya Operasi Cito di Rumah Sakit Selaguri Padang sebagai berikut :
1. Operasi Cito adalah tindakan operasi sebagai suatu bentuk tindak lanjut pelayanan medis bagi pasien gawat darurat yang
menuntut kecepatan, tetapi bukan berarti segera setelah pasien masuk rumah sakit langsung di operasi.
2. Dalam mempersiapkan operasi cito dibutuhkan koordinasi dengan unit/bagian lain, tergantung pada pertimbangan dokter
ahli bedah/dokter kandungan seperti : konsul kepada ahlilain terutama dokter penyakit dalam, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan rontgen atau pemeriksaan penunjang lainnya, tranfusi darah, persiapan kamar operasi dan persiapan ruangan
rawat inap.
3. Operasi dilakukan secepat mungkin segera setelah kondisi pasien memenuhi syarat untuk operasi, artinya yang menentukan
waktu operasi bukan dokter ahli bedah, tetapi waktu kondisi pasien memenuhi syarat untuk operasi. Waktu tunggu ini dapat
berlangsung beberapa menit/jam sampai beberapa hari.
Atas penjelasan diatas, saya telah mengerti dan memahami serta menyatakan setuju terhadap biaya operasi cito tersebut
serta perkiraan biaya operasi minimal sebesar Rp .............................................................................
...................................................... serta dapat menyetujui apabila terjadi perubahan biaya yang dikarenakan perubahan jenis
operasi ke tingkat yang lebih tinggi, jika sewaktu tindakan operasi ditemukan penyulit yang tidak diduga sebelumnya dan
diberitahukan kepada saya segera setelah operasi dilakukan.
Apabila timbul perselisihan di kemudian hari maka saya bersedia mengutamakan penyelesaiannya dengan cara musyawarah,
tetapi apabila hal inibelum dapat menyelesaikan perselisihan dimaksud maka saya bersedia menyelesaikan melalui Badan
Arbitrase resmi/Badan Arbitrase yang dibentuk oleh kedua belah pihak atau diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Padang
Petugas Padang ,..................................................
Yang Menyatakan

(.................................) (............................................................)
Nama & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

Ikut Mengetahui

(..........................................................)
Nama Jelas & Tanda Tangan