KEMENTRIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERA BINA UPAYA KESEHATAN

NAMA
RS SELAGURI PADANG
INSTALASI GAWAT DARURAT JENIS KELAMIN
FORMULIR TRIASE TERINTREGRASI
TANGGAL LAHIR/UMUR
CARA DATANG : SENDIRI ASAL RUJUKAN :
AMBULANCE NAMA IBU KANDUNG
DIANTAR POLISI
TANGGAL MASUK
DEATH ON ARRIVAL (DOA) JAM DATANG
TANDA KEHIDUPAN ( - )
TIDAK ADA DENYUT NADI JAM REGISTRASI
REFLEK CAHAYA ( - / - ) CARA BAYAR
EKG FLAT
JAM DOA :.................WIB ALAMAT

PEMERIKSAAN SKALA TRIASE 1 SKALA TRIASE 2 SKALA TRIASE 3 SKALA TRIASE 4 SKALA TRIASE 5 TANDA VITAL
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT

SUMBATAN BEBAS BEBAS BEBAS BEBAS KEADAAN UMUM

JALAN NAFAS ANCAMAN
PERNAFASAN HENTI NAFAS TAKIPNOE NORMAL FREKUENSI FREKUENSI TEKANAN DARAH
BRADIPNOE MENGI MENGI NAFAS NORMAL NAFAS NORMAL :........./........mmHg
SIANOSIS SUHU :..................
SIRKULASI HENTI JANTUNG NADI TERABA NADI KUAT NADI KUAT NADI KUAT NADI:.........x/Menit
LEMAH TAKIKARDI FREKUENSI FREKUENSI NAFAS:.....x/Menit
NADI TIDAK BRADIKARDI TDS NADI NORMAL NADI NORMAL SaO2 :........%
TERABA TAKIKARDI 160mmHg TDS 140-160 TD NORMAL
AKRAL DINGIN PUCAT TDD mmHg
IMUNISASI
AKRAL DINGIN 100mmHg TDD 90-
CRT 2 DETIK 100mmHg YA
TIDAK
KESADARAN GCS 8 GCS 9-12 GCS 12 GCS 15 GCS 15 RIWAYAT ALERGI
KEJANG GELISAH APATIS MAKANAN
TIDAK ADA HEMIPARESE SAMNOLEN OBAT
RESPON NYERI DADA LAIN-LAIN
RESUSITASI MEDIKAL ANAK SURGIKAL OBGYN
KEUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

SKALA NYERI
RINGAN : 0-3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SEDANG : 4-6
BERAT : 7-10
AKUT : Tidak Ringan
nyeri
KRONIS

LOKASI :
DURASI :

PSIKOLOGI
MARAH DEPRESI TIDAK ADA MASALAH
TAKUT GELISAH LAIN-LAIN
CEMAS KECENDRUNGAN BUNUH DIRI

RESIKO JATUH : RESIKO RENDAH

RESIKO SEDANG
RESIKO TINGGI
DIAGNOSA KERJA : LUKA/LESI PENDARAHAN
*Berikanlah Tanda dan Penjeasan pada
Gambar
 REKAM MEDIS NO MR :
NAMA :
DPJP ONSITE IGD JENIS KEAMIN :
TANGGAL LAHIR :
NAMA IBU KANDUNG :

Tanggal Pukul : Cara Keluar : 1. Rawat Inap di

Keluar/Pulang ........................................................................
Atas Pulang Atas Permintaan Pindah RS Lari /Tidak Diketahui
Persetujuan Sendiri
MENINGGAL TANGGAL/PUKUL
KONTROL ULANG POLIKINIK