KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari Rabu Tanggal dua puluh sembilan bulan Maret tahun dua ribu tujuh
belas, kami yang bertanggungjawab membuat daftar penerima tunjangan profesi
guru Pegawai Negeri Sipil (PNSD) sebanyak orang untuk triwulan I bulan Januari,
Februari dan Maret tahun 2017 :

Nama : .

NIP : .

Jabatan : .

Instansi : .

Alamat : .

Dengan ini menyatakan bahwa daftar penerima tunjangan profesi guru PNSD yang
telah saya buat adalah benar adanya sesuai realisasi penugasan guru berdasarkan
jumlah jam mengajar sesuai dengan undang undang Nomor 14 tahun 2005 tentang
guru dan dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru serta
Permendikbud Nomor 17 tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan
Profesi dan Tambahan Penghasilan bagi Guru PNSD.

Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan diatas dan perhitungannya, saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

. , . 2017

Kepala Sekolah

Meterai
6000

..
NIP. ..
 KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari Rabu Tanggal dua puluh sembilan bulan Maret tahun dua ribu tujuh
belas, kami yang bertanggungjawab membuat daftar penerima tunjangan profesi
guru Pegawai Negeri Sipil (PNSD) sebanyak orang dan Tunjangan Tambahan
Penghasilan PNSD sebanyak . orang untuk triwulan I bulan Januari, Februari dan
Maret tahun 2017 :

Nama : .

NIP : .

Jabatan : .

Instansi : .

Alamat : .

Dengan ini menyatakan bahwa daftar penerima tunjangan profesi guru PNSD dan
Tunjangan Tambahan Penghasilan PNSD yang telah saya buat adalah benar adanya
sesuai realisasi penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar sesuai dengan
undang undang Nomor 14 tahun 2005 tentang guru dan dosen, Peraturan
Pemerintah Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru serta Permendikbud Nomor 17 tahun
2016 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi dan Tambahan
Penghasilan bagi Guru PNSD.

Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan diatas dan perhitungannya, saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

. , . 2017

Kepala Sekolah

Meterai
6000

..
NIP. ..
 KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari Rabu Tanggal dua puluh sembilan bulan Maret tahun dua ribu tujuh
belas, kami yang bertanggungjawab membuat daftar penerima tunjangan profesi
guru bukan PNS sebanyak . orang untuk triwulan I bulan Januari, Februari dan
Maret tahun 2017 :

Nama : .

NIP : .

Jabatan : .

Instansi : .

Alamat : .

Dengan ini menyatakan bahwa daftar penerima tunjangan profesi guru bukan PNS
yang telah saya buat adalah benar adanya sesuai realisasi penugasan guru
berdasarkan jumlah jam mengajar sesuai dengan undang undang Nomor 14 tahun
2005 tentang guru dan dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2008 tentang
Guru.

Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan diatas dan perhitungannya, saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

. , . 2017

Kepala Sekolah

Meterai
6000

..
NIP. ..