MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Source Oriented Record

Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
Sedangkan proses dokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa baik
dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga.
Contoh:
Dokumentasi dapat dijadikan sabagai sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam
rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap teknik
pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan, agar tercapai pendokumentasian
keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.

Macam-macam model dokumentasi keperawatan

Source Oriented Record (SOR)

Prosess Oroented Record (POR)
Prosess Oriented System (POS)
Chating By Exception (CBE)
Core

Source Oriented Record (SOR)

Source Oriented Record (SOR) adalah salah satu teknik dalam pendokumentasian
keperawatan yang dibuat oleh stiap anggota tim kesehatan.
Contoh:
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pendokumentasian.
Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.
Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

Ada beberapa catatan data dari tiap bagian tim kesehatan:

Data Keperawatan: Perawat

Data Medis: dokter
Data lainnya: tenaga (tim) kesehatan lainnya.
Komponen Model Pendokumentasian SOR

Lembar penerimaan berisi biodata

Lembar instruksi dokter: mencatat pesanan dokter yang dilengkapi tanggal, tanda tangan
pemberi pesan.
Lembar riwayat medis atau penyakit: catatan dokter tentang hasil pemeriksaan fisik dan
keadaan kesehatan pasien
Catatan perawat
Catatan dan laporan khusus: hasil laporan operasi, pengobatan, vital sign, dan intake-output

Format SOR

Sumber:

P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli gizi

Tanggal Waktu Sumber Catatan

perkembangan
Tanggal/bulan/tahun Waktu inter view P
Meliputi pengkajian,
identifikasi masalah,
perlunya rencana
segera, intervensi,
penyelesaian
masalah, evaluasi
efektivitas intervensi,
dan hasil tanda
tangan perawat.

Meliputi observasi
D keadaan klien,
evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah
baru, dan
penyelesaian lainnya,
rencana intervensi,
dan pengobatan
terbaru
Tanda tangan dokter.

Meliputi hal-hal yang

diperlukan fisioterapi
F maslah klien,
rencana intervensi
dn hasil.
Keuntungan dan kerugian model pendokumentasian SOR

Keuntungan:

Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.

Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data akan
didokumentasikan.
Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah, kejadian, perubahan,
intervensi, dan respon klien atau hasil.

Kerugian:

Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi

Kadang-kadang mengalami kesulitan u ntuk mencari data sebelumnya tanpa harus
mengulang dari awal.
Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien.
Contoh:
Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan wakru yang banyak.
Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interprestasi atau analisis data.
Menghabiskan waktu