Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 3 BATAM
Jl. Letjend S. Parman, Kel. Duriangkang, Kec. Sei Beduk, Kota Batam
Telp. 0778-7379430, 7379429 Fax. 0778-7379428
Email :smkn3batam@gmail.com
NPSN : 11002570 Website-www.smkn3batam.sch.id. NIS : 400180

FORM KERUSAKAN BARANG

LOKASI BARANG TANGGAL NAMA YANG


NAMA BARANG YANG YANG RUSAK PELAPORAN PELAPOR PARAF MENERIMA
NO JML SAT JENIS KERUSAKAN
RUSAK LAPORAN
( SARANA )

Batam, ............................20....
Kaprodi TEI

NIP.

FRM/05/003 Rev. : 02 Date: 16-07-2013 Page 1of 1