KEMENTERIANKESEHATANRI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail : bbkpm_makassar@yahoo.com
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

MONITORING PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang :
Bulan :

1. Kebersihan tangan
a. Air bersih mengalir Ya Tidak
b. Cairan anti septik
Ya Tidak
c. Sabun cair
d. Lap kering bersih Ya Tidak
e. Petugas nampak membersihkan tangan sesuai 5 saat Ya Tidak
f. Membersihkan tangan setelah melepaskan sarung Ya Tidak
tangan dari kontak dengan pasien. Ya Tidak

Catatan : .................................................
.................................................
.................................................

2. Alat pelindung diri

Tersedia sarung tangan bersih.
Sarung tangan steril. Ya Tidak
Sarung tangan rumah tangga. Ya Tidak
Masker respirator particulait (N95). Ya Tidak
Masker bedah. Tidak
Ya
Gaun pelindung/ sehort/ aprom.
Ya Tidak
Pelindung wajah.
Pelindung kaki. Ya Tidak
Tutup kepala. Ya Tidak
Petugas nampak menggunakan APD sesuai indikasi. Ya Tidak
Ya Tidak
Catatan : .................................................
.................................................
.................................................

3. Pengelolaan alat tajam

Wadah tahan tusukan (safety box).
Isi wadah kurang dari penuh. Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
KEMENTERIANKESEHATANRI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail : bbkpm_makassar@yahoo.com
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

Tidak ada bagian tajam yang keluar.

Jarum tidak disarungkan.
Penyarungan satu tangan.

Catatan : .................................................
.................................................
.................................................

4. Pengelolaan sampah.
Sampah dipisahkan sesuai jenis.
Kantong sampah inteksius & non inteksius. Ya Tidak
Incerenator berfungsi baik. Ya Tidak
Limbah cair langsung ke IPAL. Ya Tidak
IPAL berfungsi baik.
Ya Tidak
Ya Tidak
Catatan : .................................................
.................................................
.................................................

FORMULIR A PPI 8

LAPORAN PAJANAN

Petunjuk :
Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan
& menyerahkan formulir pada UGD |poli
karyawan dengan tembusan ke tim PPI
KEMENTERIANKESEHATANRI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail : bbkpm_makassar@yahoo.com
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

Tanggal Laporan: ............jam: ......... tanggal pajanan: .......... jam: ......... tempat kejadian.....
unit kerja terpajan

Identitas
Nama.................................... Alamat...........................................
Atasan Langsung.................... Alamat...........................................

Route Pajanan
Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut
Luka pada kulit Mata Lain- lain(sebutkan)

Sumber pajanan
Darah Sputum Air liur Faeces Lain- lain(sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan sebutkan secara jelas:

Jelaskan urutan kejadian :

Immunisasi Hepatitis B sudah belum
Alat pelindung Dipakai Tidak
Jenis : ...................................
Pertolongan Pertama Ada Tidak
Tempat pertolongan.........................................

Makassar, ........................................

Tanda tangan yang terpajan

FORMULIR B
LAPORAN PAJANAN

Petunjuk :
Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan
& menyerahkan formulir pada UGD |poli
karyawan dengan tembusan ke tim PPI
Setiap kotak dapat diisi :
Diperiksa dokter gawat darurat
Menolak diperiksa dokter gawat darurat
Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi
KEMENTERIANKESEHATANRI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail : bbkpm_makassar@yahoo.com
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

Untuk Perhatian
Tim PPI Poliklinik Lain- lain (sebutkan)

Sumber Pajanan
Nama :
Ruang rawat : No.Rekam Medis :

Pemantauan Pajanan (jelaskan)

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan ................................................

Makassar, ........................................

Tanda tangan Petugas