SURVEY SOSIAL EKONOMI NASIONAL

A. Pengenalan Responden
1. Nama : .....................................................................................................................................
2. Umur : ............ tahun
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Status Perkawinan
1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati
5. Agama
1. Islam 3. Kristen Katholik 5. Budha
2. Kristen Protestan 4. Hindu 6. Konghucu
6. Pekerjaan
1. Tidak Bekerja 4. PNS 7. Buruh
2. Pelajar/Mahasiswa 5. Wiraswasta 8. Lainnya.
3. Pegawai Swasta 6. Petani
7. Pendidikan
1. Tidak Pernah Sekolah 4. SMP 7. D4/S1
2. Tidak Tamat SD 5. SMU/SMK 8. S2/S3
3. SD 6. D1/D2/D3

B. Keterangan Perumahan
1. Bangunan sensus yang ditempati merupakan
1. Bangunan tempat tinggal 2. Bangunan campuran
2. Banyaknya rumah tangga dalam bangunan sensus
1. Satu rumah tangga 2. Lebih dari satu rumah tangga
3. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati
1. Milik sendiri 3. Kontrak 5. Dinas
2. Sewa 4. Bebas Sewa 6. Lainnya
4. Status tempat tinggal (jika pertanyaan No. 3 jawabanya milik sendiri)
1. Hak milik 3. Hak pakai
2. Hak guna bangunan 4. Lainnya
5. Jenis atap terluas
1. Beton 3. Sirap 5. Asbes 7. Lainnya
2. Genteng 4. Seng 6. Ijuk/rumbia
6. Jenis dinding terluas
1. Tembok 3. Bambu
2. Kayu 4. Lainnya
7. Luas lantai: ........................M2
8. Sumber air minum
1. Air Kemasan [P11] 4. Leding eceran [P10] 7. Sumur tak terlindung
2. Air isi ulang [P11] 5. Sumur bor/pompa 8. Mata air terlindung
3. Leding Meteran [P10] 6. Sumur terlindung 9. Mata air tak terlindung
9. Jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran terdekat (jika pertanyaan No. 8 jawabannya
5 sampai 9)
 1. < 10 m 3. Tidak tahu
2. > 10 m
10.Penggunaan fasilitas air minum (jika pertanyaan No.8 jawabannya 3 dan 4)
1. Pemerintah 3. Swadaya
2. swasta
11.Cara memperoleh air minum (jika pertanyaan No. 8 jawabannya 1 dan 2)
1. Membeli 3. Tidak membeli
2. langganan
12.Penggunaan fasilitas tempat buang air besar
1. Sendiri 3. Umum
2. Bersama 4. Tidak ada [P14]
13.Jenis kloset
1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
14.Tempat pembuangan akhir tinja (jika pertanyaan No. 12 jawabannya 4)
1. Tangki/SPAL 3. Lubang tanah
2. Kolam/sawah 4. lainnya
15.Sumber penerangan
1. Listrik PLN [P16] 3. Petromak 5. lainnya
2. Listrik Non PLN 4. Pelita/sentir/obor
16.Jika listrik PLN, berapa daya terpasang
1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. >2.200 watt
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
17.Bahan bakar/energi utama untuk memasak
1. Listrik 3. Gas kota 5. Arang 7. Kayu
2. Gas/elpiji 4. Minyak tanah 6. Briket 8. lainnya