Anda di halaman 1dari 15

TUGAS TERJEMAH JURNAL

Perawatan Palliatif

Fahmi Anshori

H1A006013

Pembimbing

Dr. Erwin Kresnoadi Sp.An, Msi.Med

Dalam rangka mengikuti kepaniteraan klinik madya

Fakultas kedokteran/SMF anestesi RSUP NTB

Mataram

2013
PERAWATAN PALLIATIF

dr. Erwin Kresnoadi, M.Si.Med, Sp.An

Bagian / SMF Anestesiologi dan Reanimasi FK Unram / RSU Provinsi NTB

ABSTRACT

Perawatan paliatif adalah pelayanan aktif total dari pasien yang memiliki penyakit yang tidak

berespon terhadap pelayanan kuratif. Hal tersebut membutuhkan kerja tim yang profesional

yang dialamatkan pada prioritas pasiennya. perawatan paliatif semestinya tersedia atas dasar

dari kebutuhan, terhadap pasien dengan berbagai diagnosis, tanpa memperhatikan stadium

dari penyakit. Perawatan paliatif membutuhkan manajemen aktif dari gejala-gejala, termasuk

didalamnya psikologi, sosial, finansial dan isu spiritual

Kata kunci : perawatan paliatif, penatalaksanaan, multi-kerja tim profesional

PENDAHULUAN

Di 1990 organisasi kesehatan dunia (WHO) mendefinisikan perawatan paliatif sebagai

perawatan aktif menyeluruh dari pasien yang memiliki penyakit yang tidak berespon terhadap

pengobatan kuratif. Kontrol dari nyerim dan gejala-gejala lainnya, dan masalah psikologis,

sosial dan spiritual. Tujuan dari perawatan paliatif adalah mendapatkan kualitas hidup terbaik

untuk pasien dan keluarga mereka. Kalimat tersebut mendeskripsikan bagaimana perawatan

paliatif modern dikembangkan dari pendampingan pasif dari pasien sekarat, kepada

pendekatan multidisiplin yang lebih dinamis dimana yang berusaha mengalamatkan prioritas

dari perspektif pasiennya. hal itu dikenali bahwa pasien berhak untuk menerima perawatan

seperti itu walaupun pada stadium awal dari penyakit mereka dan bahwa perawatan paliatif

adalah relevan untuk pasien dengan kanker maupun penyakit lainnya. Hal itu menegaskan

kebutuhan untuk bantuan terhadap keluarga dan perawatan dan untuk melanjutkan dukungan
tersebut hingga ke masa berkabung. Konsep menyeluruh adalah bahwa memungkinkan

masyarakat untuk hidup lebih baik meskipun memiliki diagnosis yang mematikan tabel 1.

Prinsip kunci dari perawatan paliatif

Fokus pada kualitas hidup


Mempertahankan kontrol gejala yang baik
Pendekatan holistik yang mana memperhitungkan pengalaman hidup seseorang dan

situasi terkini
Bahwa perawatan meliputi pasien dan orang yang berarti bagi mereka, termasuk

didalamnya dukungan dalam masa berkabung


Komunikasi terbuka dan sensitif dengan pasien, pengasuh dan kerabat profesional

Ahli perawatan paliatif membutuhkan suatu pendekatan tim untuk mengidentifikasi dan

mengalamatkan persoalan yang memiliki dampak negatif terhadap kualitas hidupnya pasien.

Tim ahli perawatan paliatif sekarang ini tersedia sebagai sumber daya pada sebagian rumah

sakit, tim perawatan primer dan unit khusus rawat inap atau rumah perawatan paliatif. Di sini,

tambahan bagi para dokter dan perawat, berbagai disiplin ilmu dengan dengan keahlian

khusus dikumpulkan. Pekerja sosial perlu sekali untuk membantu dengan berbagai

permasalahan yang kompleks sebagai konselor psikologis, masalah finansial dan perumahan,

imigrasi, persiapan anggota keluarga yang muda terhadap kehilangan dan dukungan masa

berkabung. Terapis okupasi membantu pasien untuk melindungi dengan (kadang-kadang)

peningkatan disabilitas dengan cepat dan dapat mengizinkan pasien untuk menetap di rumah

mereka sendiri untuk waktu yang lebih lama. Psikoterapis penting utuk memaksimalkan
mobilitas, untuk mengajarkan tehnik relaksasi dan manajemen nonfarmakologis dari kesulitas

bernapas. Mereka dapat dibantu oleh psikologis, penasihat spiritual, terapis seni dan musik,

ahli diet, farmasi, sukarelawan dan terapis komplementer.

Kontrol gejala

Penyakit yang lebih lanjut adalah berhubungan dengan pengalaman dari gejala-gejala bahwa

dapat dihubungkan dengan penderitan. Sebagian besar penelitian dalam area ini berhubungan

pada pasien dengan kanker. Meskipun, beberapa penelitian juga dilakukan pada populasi

yang lain, termasuk didalamnya pasien dengan gagal jantung berat, penyakit respirasi lanjut

dan penyakit yang berhubungan dengan HIV. Tinjauan gejala sangat bervariasi bergantung

atas :

Stadium penyakit
Persoalan metode
Populasi yang diteliti (misalnya pasien rawat jalan atau rawat inap)

Prevalensi dari gejala di keadaan penyakit yang berbeda bervariasi, tetapi ada hal yang

menarik bahwa gejala distress atau sedih sering di penyakit non-malignansi maupun kanker

(table 2). Hal tersebut menyokong argumen untuk pelayanan perawatan paliatif untuk

ditawarkan ke seluruh pasien (tanpa memperhatikan dari diagnosis), atas dasar kebutuhan.

Prinsip dari manajemen gejala

Langkah-langkah bahwa semestinya dipertimbangkan untuk kontrol gejala-gejala telah

ditampilkan di tabel 2. Psikologi individual dan faktor sosial berdampak atas pengalaman dan

ekspresi dari gejala-gejala. Pengetahuan bahwa hidup dapat menjadi singkat, dengan gejala-

gejala tersebut secara potensial merepresentasikan penyakit yang memburuk, meningkatkan

distress yang berhubungan dengan gejala itu. Penjelasan dan mengembalikan kepercayaan

diri dimana yang tepat atau sesuai dapat juga menjadi sangat membantu. Pasien dan keluarga
mereka merasa dihargai dilibatkan dalam pengambilan keputusan mengenai terapi

simptomatis. Mereka dapat merasakan bahwa mereka telah kehilangan kontrol dari sebagian

besar dengan apa yang terjadi pada mereka. Manajemen paliatif atau simptomatis

memasukkan suatu jangkauan yang sangat luas dari intervensi, dari melatih tehnik

pernapasan hingga manajemen modifikasi-penyakit, misalnya pembedahan. Tujuan umum

dari terapi tersebut adalah bukan untuk mengobati pasien, tetapi sebaliknya untuk membuat

mereka merasa lebih baik walaupun hanya untuk sementara

Keputusan mengenai investigasi dan tatalaksana haruslah sesuai untuk keadaan individu.

Beberapa pasien dapat sangat tidak sehat untuk ditoleransi, atau keuntungan dari, terapi

spesifik. Pada situasi ini terapi semestinya dipakai ke arah ukuran kenyaman. Pasien akan

sering memiliki masalah multipel dan dapat dimasukkan dalam memprioritaskan mereka

Tabel 2 prevalensi dari gejala distressing dilaporkan secara retrospektif dengan perawatan selama

tahun terakhir masa kehidupan

Gejala Populasi kanker (%) Populasi non kanker (%)


nyeri 71 72
Dispneu 63 64
Batuk menetap 50 42
Mulut kering 43 34
Anoreksia 33 21
Kesulitan menelan 63 53
Mual muntah 66 50
Konstipasi 65 69
kebingungan 42 44
Insomnia 44 45
Mood rendah 67 73

Tabel 3. Prinsip dari manajemen gejala


Penilaian gejala
Diagnosis dari penyebab
penjelasan
terapi kausatif
terapi simptomatis

Penilaian gejala

Penilaian Gejala yang akurat esensial untuk mengidentifikasi penyebab dan terapi yang

sesuai. Hal tersebut penting untuk mengenali bahwa tidak semua gejala akan menjadi hasil

langsung dari proses penyakit. Beberapa akan muncul sebagai hasil dari kelemahan umum,

yang lain akan menjadi efek samping dari terapi, tetapi gejala dapat juga muncul secara tiba-

tiba dari patologis yang tidak berhubungan. Riwayat gejala terperinci dan pemeriksaan dapat

memunculkan pola yang dikenali, merujuk kepada penyebabnya. Hal ini akan memandu

terapi dan investigasi yang sesuai. Tabel 4 meng-ilustrasikan proses tersebut menggunakan

penyebab dari muntah di pasien dengan kanker stadium lanjut sebagai contohnya. Di pasien

dengan penyakit stadium lanjut, investigasi semestinya hanya dikerjakan apabila gejala

tersebut mempengaruhi manajemen terapi. Apabila seorang individu terlalu lemah untuk

menerima terapi untuk masalah spesifik, maka kemudian tes invasif untuk mendiagnosis

masalah tersebut biasanya tidak dapat dibenarkan

Terapi paliatif dengan modifikasi penyakit


Terapi modifikasi penyakit dapat sangat membantu untuk mempaliasi gejala meskipun ketika

pengobatan tidak lagi mungkin. Pada keganasan stadium lanjut kemoterapi, radioterapi, terapi

hormonal dan pembedahan seluruhnya dapat sesuai dibawah beberapa kondisi. Hal ini

penting ketika mempertimbangkan seperti terapi paliatif untuk menyeimbangkan keuntungan

potensial dengan efek samping. Pada pasien dengan hemoptisis dari kanker paru, radioterapi

atau laser brakiterapi dapat menawarkan keringanan gejala yang terbaik dan mungkin dapat

dipertimbangkan meskipun di individu yang lemah. Pembedahan juga seharusnya

dipertimbangkan. Sebagai contoh pada pasien dengan fraktur panggul patologis ia mungkin

tidak dapat membungkuk untuk dilakukan blok anestesi regional, fiksasi pembedahan

menjadi kesempatan terbaik untuk mengendalikan nyeri. Dalam paliasi dari penyakit non-

malignansi, prinsip ini juga berlaku. Pasien dengan gagal ginjal kronis stadium akhir yang

telah menerima bahwa mereka menjelang kematian dapat memilih untuk melanjutkan

perjalanan yang menganggu ke rumah sakit beberapa kali dalam seminggu untuk

hemodialisis dalam rangka mencegah gejala yang tidak diinginkan.

Terapi simptomatis

Dalam banyak kasus, pengobatan penyakit mendasar tidaklah mungkin atau tidak

dapat dikontrol sendri gejalanya. Terapi simptomatis kemudian dibutuhkan. Terapi ini dapat

berupa :

a) Farmakologis (tabel 4)
b) Non farmakologis (tabel 5)
c) Kombinasi dari keduanya

Kontrol gejala akan sering membutuhkan terapi obat, yang mana semestinya disesuaikan

terhadap penyebab dari gejala. Terdapat beberapa prinsip dasar bahwa seharusnya memandu

seluruh pengresepan untuk gejala-gejala di pasien dengan penyakit stadium lanjut.


a. Beberapa gejala yang menetap membutuhkan terapi secara teratur, lebih dari yang

dibutuhkan agar mencegah munculnya gejala.


b. Tiap obat baru seharusnya memiliki manfaat yang lebih besar dibandingkan dengan

besarnya potensi efek samping yang dimilikinya (sesuai dengan kondisi pasien)
c. Harus diupayakan untuk membatasi jumlah penggunaan obat-obatan untuk

meningkatkan kepatuhan.
d. Obat-obatan yang sekiranya kurang bermanfaat dalam jangka pendek (misalnya,

statin) sebaiknya dihentikan.


e. Jika pasien mengeluh mual dan muntah, perlu dipikirkan rute pemberian obat yang

lain.
f. Mengidentifikasi penyebab untuk gejala-gejala tertentu sehingga dapat diberikan

terapi simtomatik yang spesifik.


Tabel 4. Ilustrasi ini menggunakan gejala muntah sebagai contoh. Berbagai penyebab

timbulnya gejala muntah meliputi berbagai kelompok reseptor yang berbeda dan

terapi terbaik menggunakan anti emesis yang berbeda-beda. Sama seperti nyeri,

terkadang obat yang terbaik sama sekali bukanlah obat anti emetik.

Tabel 4. Terapi simtomatik sesuai dengan penyebab : beberapa contoh merupakan muntah

yang disebabkan oleh keganasan tingkat lanjut.

Penyebab bentuk Lokasi Terapi yang Komentar


Reseptor yang dipilih
terlibat dari
stimulasi
muntah
Obstruksi akibat Dominan mual, Dopamin, 5HT3 Haloperidol Sangat berguna
malignansi mengantuk dan receptor, apabila
urologi- kebingungan chemoreseptor diberikan satu
gynecology trigger zone dosis perhari
secara subkutan
obstruksi usus Distensi Efek vagal Cyclizine, Lebih efek
malignant abdomen, haloperidol, dan dibandingkan
muntah, nyeri analog drip analgetik
dan konstipasi somatostatin dan hanya
sedikit
mengurangi
gejela kecuali
pasien
menjalani
pembedahan
Obstruksi erosif stasis cairan Dopamine. metoklopropamid, Muncul pada
gaster dalam jumlah Reseptor 5HT4 domperidone pasien dengan
besar, muntah dan efek vagal kanker lambung,
dan mual dihubungkan
dengan asites
dan
hepatomegali
Kecemasan Mual, muntah Reseptor GABA Ansiolitik
pada korteks (misalnya
serebri benzodiazepin)
Batuk Muntah-muntah faring Antitusif
dengan batuk (misalnya kodein)

Tabel 5. Beberapa contoh pendekatan terapi melalui terapi non-farmakologi

Tehnik relaksasi untuk serangan sesak napas


Posisi saat tidur untuk mengurangi sekresi dahak yang tertahan
Modifikasi diet pada disfagia
Bantuan mobilisasi pada kelumpuhan
Akupunktur dan acupressure untuk mual
Penggunaan transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) untuk nyeri

Komunikasi dan informasi dalam perawatan paliatif

Inti dari perawatan paliatif adalah kemampuan komunikasi yang baik. Mendengarkan secara

aktif merupakan kemampuan yang membutuhkan latihan, namun tanpa adanya hal tersebut

keluhan utama pasien tidak kita dapatkan. Memberikan informasi membutuhkan kemampuan

dan latihan yang sama, selain itu dibutuhkan untuk mengalokasikan waktu secukupnya.
Masing-masing individu membutuhkan (dan menginginkan) tingkat informasi yang berbeda-

beda. Beberapa mungkin hanya mendapatkan informasi yang terbatas terkait dengan

diagnosis.seorang yang profesional perlu memperhatikan hal-hal penting, baik pada saat

pemberian informasi maupun berita yang bersifat rahasia. Perawatan yang dilakukan oleh

keluarga merupakan hal penting dalam menerapkan terapi holistik pada pasien dan (sesuai

dengan persetujuan pasien) jika dimungkinkan harus dibicarakan secara bersama-sama. cara

tersebut dapat mencegah terjadinya situasi dimana pasien dan keluarganya tidak memberikan

informasi yang sebenarnya karena mereka melindungi rahasia masing-masing. Kepekaan

khusus dibutuhkan pada tahap tertentu dari perjalanan hidup pasien. berita buruk mungkin

membutuhkan beberapa waktu untuk disampaikan kepada pasien (misalnya pada saat

penyampaian diagnosis, kegagalan terapi dan komplikasi). Pada penyakit yang bersifat lanjut,

tiap individu menbutuhkan dukungan untuk menyuarakan pemikirannya tentang masa depan

sehingga mereka mulai dapat membuat rencana untuk mewujudkannya.

Isu etik dalam perawatan paliatif

Manajemen etik pada pasien dapat didasarkan pada prinsip-prinsip berikut :

a. beneficience
b. Non-maleficence
c. Menghargai autonomi pasien
d. Mempertimbangkan asas keadilan

Selama perawatan paliatif, prinsip-prinsip tersebut harus digunakan dalam pemikiran

bahwa pasien yang menderita penyakit tidak dapat disembuhkan. Objektivitas bisa saja

sulit dilakukan ketika memutuskan agar mereka merasa kuat dalam menghadapi hidup

atau mati. Pasien harus dilibatkan dalam pengambilan keputusan, tapi mungkin tidak

realistik menyangkut prognosis mereka, kemudian memberikan dorongan untuk

melakukan terapi aktif (seperti kemoterapi) meskipun tidak ada kesempatan kearah

perbaikan. Prinsip Non malificence dan justice (sumber terbatas) dapat mencapai hak
azasi pasien dan autonomi pada situasi ini. Dalam kasus yang lain mungkin sulit

mendapatkan perspektif pasien, karena mereka dalam keadaan tidak sadar atau tidak

berkompeten dalam mengambil keputusan.

Menahan dan menghentikan terapi pada perawatan paliatif

Dengan semakin berkembangnya bidang pengobatan, semakin sulit juga untuk menerima

kematian yang tak terelakkan. Dengan fokus (minimal di rumah sakit) pada terapi kuratif,

membiarkan seseorang meninggal secara alami dapat dirasakan seperti sebuah

kegagalan. Kami bisa tidak menyadari bahwa pasien meninggal, dengan hasil dari

institusi kami yang sia-sia dan pemeriksaan invasif yang kurang tepat. Hal ini

digambarkan oleh penelitian SUPPORT yang kelemahannya didokumentasikan dalam

komunikasi dan frekuensi dari terapi agresif untuk 9105 orang dewasa yang meninggal

dalam rumah sakit-rumah sakit di Amerika Serikat. Tahun 1999 di British Medical

Association mempublikasikan panduan dalam terapi jangka panjang baik withdrawing

dan withholding therapy, dengan respon berupa peningkatan jumlah permintaan. Mereka

menekankan bahwa panduan tersebut harus disesuaikan pada tiap kasus individu, dengan

kebijaksanaan dari pasien menjadi penting, tetapi pertimbangan juga memberikan

pandangan terhadap keluarga dan tim perawatan kesehatan. Komunikasi dan konsultasi

sangatlah penting. Yang sangat mendasar dari acuan ini adalah kepercayaan bahwa

tidaklah patut untuk memperpanjang hidup dengan berapapun biayanya. Tanpa

memperhatikan terhadap kualitas atau beban dari intervensi. Sebagai contoh, diskusi

mengenai apakah membentuk hidrasi buatan pada akhir dari kehidupan akan berpusat

disekitar keterbatasan dari bukti keuntungan yang didapat dan pontensial untuk menjadi

berbahaya (kanulasi dan kelebihan cairan). Pemberian waktu dan informasi, pengasuh

dapat menerima bahwa intervensi seperti itu mungkin tidak menjadi kepentingan yang
terbaik bagi orang yang mereka cintai. Pendekatan yang mirip dapat diambil dengan isu

yang dihubungkan dengan menolak pengobatan, yang mana BMA mempertimbangkan

persamaan secara moral. Bantuan nutrisi via gastrostomi mungkin dapat dihentikan ketika

disadari bahwa pasien sudah memasuki fase terminal. Baik karena pemburukan kondisi

mereka atau apabila terjadi kegagalan untuk membaik. Prinsip acuannya adalah harus

memproteksi martabat, kenyamanan dan hak-hak dari pasien (tabel 6). Akan tetapi,

mereka menggarisbawahi pentingnya perbedaan antara menarik diri terhadap terapi dan

tindakan yang tidak sesuai atau kelalaian yang mana mempunyai tujuan menyebabkan

kematian.

Euthanasia

Euthanasia berbeda prinsip dari yang digarisbawahi diatas, sebagaimana hal tersebut

membutuhkan intervensi aktif yang mana memiliki pengungkapan niat untuk mengakhiri

hidup. Ini adalah area dimana terdapat spektrum yang luas dari pandangan-pandangan,

dengan banyak cerita pribadi yang emosional dari pasien yang merasakan hanya inilah

satu-satunya jalan untuk mendapatkan kematian yang terhormat tanpa melalui

penderitaan. Mayoritas dari praktisi perawatan paliatif menentang untuk melakukan

euthanasia legal karena beberapa alasan :

Permintaan untuk euthanasia berhubungan denga kemunculan dari nyeri yang

tidak terkontrol dan depresi yang tidak tertangani. Pasien dapat mengubah pikiran

mereka mengenai permintaan tersebut ketika gejala-gejala tersebut telah

dimanajemen secara aktif


Hal tersebut akan menjadi sangat sulit untuk memastikan bahwa euthanasia akan

selalu benar-benar sukarela, oleh karena itu, pada kasus ini, untuk kepentingan

yang lebih baik dari masyarakat luas hak otonomi dari individu untuk

memutuskan masa depan mereka


Beberapa perhatian mengenai efek atas profesional tenaga kesehatan yang

menggabungkan membunuh atas belas kasih kedalam tugas mereka sebagai

penyembuh

Tabel 6 waktu untuk mempertimbangkan menghentikan atau mempertahankan dari terapi medis

(keputusan non-terapi)

Ketika kondisi pasien mengindikasikan bahwa terapi sepertinya tidak berhasil


Ketika terapi bertentangan terhadap ekspresi keinginan pasien sebelumnya
Dimana terapi kemungkinan besar diikuti dengan kualitas hidup yang tidak dapat diterima

oleh pasien

Doktrin dari efek ganda

Doktrin dari efek ganda adalah justifikasi etikal untuk memberi suatu terapi penghilang gejala

yang mana dapat memiliki efek yang tidak diinginkan dari memperpendek hidup pasien. Hal

ini hanya berlaku pada akhir dari kehidupan dan membutuhkan bahwa efek berbahaya

(kematian) adalah hasil yang tidak direncanakan dari satu keuntungan (menghilangkan

distress). Tidak dapat diterima bahwa untuk mencapai efek yang baik melalui suatu cara

yang berbahaya: oleh sebab itu, tidak diizinkan untuk menghilangkan nyeri dengan niatan

untuk membunuh. Contoh praktis adalah dengan penggunaan benzodiazepin untuk

meringankan agitasi terminal. Doktrin telah digunakan secara tepat dan didukung oleh hukum

undang-undang inggris
Kesimpulan

Perawatan paliatif adalah perawatan aktif total dari pasien yang memiliki penyakit yang tidak

berespon terhadap terapi kuratif. hal ini membutuhkan kerja tim multi-profesi untuk

mengalamatkan prioritas dari pasien. Perawatan paliatif semestinya tersedia atas dasar

kebutuhan, untuk pasien dengan berbagai diagnosis, tanpa memperhatikan stadium dari

penyakit. Perawatan paliatif membutuhkan manajemen aktif dari gejala-gejala, termasuk

didalamnya psikologi, sosial, finansial dan isu spiritual. Perawatan paliatif bertujuan untuk

menyediakan bantuan untuk pasien dan pengasuh mereka menghadapi penyakitnya, dan

untuk menyokong pengasuh mereka dalam masa berkabung. Pertimbangan yang hati-hati

harus diberikan terhadap dilema etik yang mana muncul dalam terapi dari psien dengan

penyakit stadium lanjut


DAFTAR PUSTAKA

1. Addington-Hall, J., Fakhoury, W. & McCarthy, M. 2008. Specialist Palliative Care In

Non-Malignant Disease. Pall Med., 12: 417-27.


2. British Medical Association. 2009. Withholding And Withdrawing Life Prolonging

Medical Treatment. Br Med J. London.


3. National Council Of Hospices And Specialist Palliative Care Services. 2005.

Specialist Palliative Care : A Statement Of Definition. 8-21.


4. The SUPPORT Principle Investigators. 2005. A Controlled Trial To Improve Care For

Seriously ill Hospitalized Patients. J Am Med Assoc., 274: 1591-8.