IDENTITAS PEMRAKARSA
Adapun identitas pemrakarsa rencana usaha dan/atau kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan :
2. Nama Penanggung :
jawab Rencana usaha
dan atau kegiatan
3. Alamat Penanggung :
Jawab Kegiatan
Desa :
Kecamatan :
Kota :
6. Nomor NPWP :
7. Alamat Kantor Pusat :
8. Alamat kantor Cabang :
Administratif :
Secara administratif lokasi rencana kegiatan
berada di:
Desa ....
Kecamatan ........
Kabupaten ...........
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Batas-batas :
Sebelah Utara : ...............
Sebelah Selatan : ..............
Sebelah Timur :.............
Sebelah Barat : ....................
Topografi :
Merupakan lahan yang berada
didaerah .......... dengan elevasi ................
mdpl.
Uraian Kegiatan :