Format Rencana PKB di Komunitas

Kabupaten/Kota :
Jenjang (SMP/SMA) :
Mohon diisi paling awal sebagai bahan pembuatan

Mata Pelajaran (IPA/Fisika/Kimia/Biologi) :

Nama Komunitas/MGMP :
(Diisi nama Komunitas/MGMP yang dipilih menjadi Komunitas/MGMP Induk, jika peserta kelas TM berasal dari beberapa Komunitas/MGMP)
Alamat Komunitas/MGMP :
Nama Ketua Komunitas/MGMP :
No HP Ketua Komunitas/MGMP(WA) :
Email Ketua Komunitas/MGMP :
Nama Bendahara Komunitas/MGMP :
Nama Bank dan No. Rekening Komunitas/MGMP :
Nama Rekening Komunitas/MGMP :
dokumen keuangan

NPWP a.n. Komunitas/MGMP :

Nama Pusat Belajar (PB) :
Nama Penanggung Jawab PB :
Alamat PB :
No. Telp PB :
Panitia Kelas (1 orang) :

Nama TUK :
Nama Penanggung Jawab TUK :
Nama Operator TUK :
Instruktur Nasional (1 orang) :

Modul yang Dipelajari (2 KK) :

Jumlah Peserta (20 orang) :
Tanggal Pelaksanaan Kegiatan :

Catatan (Diisi Nama Komunitas/MGMP Asal

No. No. Peserta UKG Nama Peserta Asal Sekolah Kecamatan Peserta yang tidak berasal dari
Komunitas/MGMP Induk)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui , . September 2017

Kepala Bidang Ketua MGMP

(Nama ) (Nama )
(NIP) (NIP)