Daftar Tilik Pemantauan Pelaksanaan PMT-P dan MP-ASI

Tingkat Puskesmas

Nama Puskesmas : ..
Nama Petugas yang dipantau : ..
Tanggal pemantauan : ..

No Kegiatan Jawaban Keterangan

ada Tidak ( diisi )
I Perencanaan
1 Data Sasaran
- Balita gizi buruk
- Baduta (6-11 bln) kurus
- Balita kurus
- Ibu Hamil KEK
2 Register yang mendapat PMT-P
- Balita gizi buruk
- Baduta (6-11 bln) kurus
- Balita kurus
- Ibu Hamil KEK
3 Kartu Status balita yang mendapat PMT-P
- Balita gizi buruk
- Baduta (6-11 bln) kurus
- Balita kurus
- Ibu Hamil KEK
4 Register Sarana
- SBBK
- Tanda Terima pengeluaran sarana
- Kartu Persediaan Barang/Sarana
II Pelaksanaan
1 Jumlah sasaran yang mendapat PMT
- Balita gizi buruk
- Baduta (6-11 bln) kurus
- Balita kurus
- Ibu Hamil KEK
2 Jumlah Sarana yang diterima
- PMT-P Balita gizi buruk
- MP-ASI Bubur Susu
- MP-ASI Biskuit
- PMT-P Ibu Hamil KEK
- PMT-P lainnya ( F75, F100 dan Min. Mix)
3 Jumlah Sarana yang sudah dipakai
- PMT-P Balita gizi buruk
- MP-ASI Bubur Susu
- MP-ASI Biskuit
- PMT-P Ibu Hamil KEK
No Kegiatan Jawaban Keterangan
ada Tidak ( diisi )
- PMT-P lainnya ( F75, F100 dan Min. Mix)

4 Jumlah Sisa Sarana

- PMT-P Balita gizi buruk
- MP-ASI Bubur Susu
- MP-ASI Biskuit
- PMT-P Ibu Hamil KEK
- PMT-P lainnya ( F75, F100 dan Min. Mix)
5 Tempat penyimpanan sarana
6 Kondisi sarana
7 Perkembangan kenaikan BB Sasaran
III Evaluasi/Penilaian/Pemantauan
1 Penyaluran PMT-P
- Kesesuaian sasaran yang diberi PMT-P
- Kesesuaian jumlah sarana per anak
2 Kenaikan BB sasaran
3 Peningkatan Status Gizi
IV Masalah dan hambatan :

V Pemecahan masalah :

Petugas Pemantau

.
 Daftar Tilik Pemantauan Pelaksanaan PMT-P dan MP-ASI
Tingkat Desa
Nama Desa : ..
Nama Kader/ Pembina Desa : ..
yang dipantau
Tanggal pemantauan : ..
No Kegiatan Jawaban Keterangan
ada Tidak (diisi)
I Perencanaan
1 Data jumlah pendataan Sasaran
- Balita gizi buruk
- Baduta (6-11 bln) kurus
- Balita kurus
- Ibu Hamil KEK
2 Register yang mendapat PMT-P
- Balita gizi buruk
- Baduta (6-11 bln) kurus
- Balita kurus
- Ibu Hamil KEK
3 Kartu Status balita yang mendapat PMT-P
- Balita gizi buruk
- Baduta (6-11 bln) kurus
- Balita kurus
- Ibu Hamil KEK
II Pelaksanaan
1 Jumlah sasaran yang mendapat PMT
- Balita gizi buruk
- Baduta (6-11 bln) kurus
- Balita kurus
- Ibu Hamil KEK
2 Jumlah Sarana yang diterima
- PMT-P Balita gizi buruk
- MP-ASI Bubur Susu
- MP-ASI Biskuit
- PMT-P Ibu Hamil KEK
3 Jumlah Sarana yang dipakai
- PMT-P Balita gizi buruk
- MP-ASI Bubur Susu
- MP-ASI Biskuit
- PMT-P Ibu Hamil KEK
4 Tempat penyimpanan sarana
5 Tanda terima pengeluaran sarana
III Penilaian
1 Penyaluran PMT-P
- Kesesuaian sasaran
- Kesesuaian jumlah sarana
2 Kenaikan BB sasaran
IV Masalah dan hambatan :

V Pemecahan masalah :
Petugas Pemantau

.
 Daftar Tilik Pemantauan Pelaksanaan PMT-P dan MP-ASI
Ke Sasaran

Nama : . Status Ekonomi : Gakin / Non Gakin

Jenis Kelamin : . Nama Ayah : ..
Tgl Lahir/Umur : . Pekerjaan : ..
Berat Badan (BB) : . Pedidikan : ..
Tinggi Badan (TB) : . Nama Ibu : ..
Status Gizi (BB/U) : . Pekerjaan : ..
Status Gizi (BB/TB) : . Pedidikan : ..
Anak Ke / dari : .
Alamat :

No Kegiatan Jawaban Keterangan

Ya Tidak
I Pelaksanaan PMT-P
1 Jenis sarana yang diterima
2 Berapa jumlah sarana yang diterima
3 Berapa minggu/bulan sekali PMT-P diterima
4 Apakah PMT-P disukai balita
5 Apakah balita masih diberikan makanan jajanan
II Pola pengasuhan Balita
1 Kebiasaan makan :
- Apakah ibu menyuapi balitanya
- Berapa kali sehari PMT-P diberikan
2 Kebiasaan merawat anak
Apakah balita selalu diasuh oleh ibu
3 Menjaga kebersihan
- Apakah balita ibu mandi setiap hari minimal 2x
- Apakah ibu mengganti pakaian balita setiap hari 2x
- Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan
4 Kebiasaan memelihara kesehatan
Apakah ibu membawa balita ke nakes setiap sakit
III Penerapan Kadarzi
1 Apakah balita ditimbang setiap bulan ke posyandu
2 Apakah makanan keluarga beraneka ragam
3 Apakakah ibu menggunakan garam beryodium
4 Apakah balita diberi suplemen gizi (Vit A & Fe)
IV Penyimpanan Sarana
1 Apakah PMT di simpan di tempat penyimpanan makanan
2 Setelah digunakan apakah bungkus nya ditutup kembali
V Masalah dan hambatan :

VI Pemecahan masalah :

Petugas Pemantau
.