BIODATA
a. Ibu b. Suami
Nama : Ny. I Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. H. yasin 11 RT 08 RW 02
DATA OBJEKTIF
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan nyeri luka bekas operasi
2. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1
Umur suami menikah : 24 tahun
Umur ibu menikah : 19 tahun
umur pernikahan : kurang / lebih 1 tahun
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Dismenorhoe : tidak
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
Teratur : ya
Bau : khas
Lama : 7 hari
flour albous : ya
Sifat darah : Encer
HPHT : 13 02 2013
TP : 20 11 2013
4. Riwayat persalinan
Tanggal persalinan : 25/ 11/ 2013
Tempat persalinan : RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Jenis persalinan : SC
Umur kehamilan : 40 41 minggu
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan : Baik
Kesadaran : composmentis
Tandatanda vital :TD:120/80mmhg, S: 36, 8 0C, N: 80 X/M, R : 20 X/M
2. Pemeriksaan fisik
Mata
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Penglihatan kabur : tidak
Telinga
Pendengaran : Baik
Hidung
Pembengkakan : Tidak
Mulut
Bibir : Sianosis : tidak
Kelembaban : ya
Gigi : Caries : tidak ada
Lidah : Warna : merah muda
Kebersihan : bersih
Refleks menelan : Dapat
Refleks menguyah : Dapat
Pembesaran Tonsil : tidak ada
Leher
Pembesaran vena jugularis : tidak
Pembesaran tiroid : tidak
Thoraks
Dada : Simetris : ya
Payudara : Pembesaran : ya
Putting susu : Menonjol
Simetris : ya
Benjolan : tidak ada
ASI : belum ada
Rasa nyeri : tidak ada
Ketiak : pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Abdomen
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : (+) Baik
Konsistensi uterus : Keras
Bekas luka operasi : Ada
Genitalia
Pengeluaran lochea : Warna : merah ( Lochea Rubra )
Jumlah : 50 CC
Bau : Khas
Konsistensi : Cair
Perineum : Utuh
Kandung kemih : terpasang kateter , urin 100 CC
Ekstremitas : Atas : tida adema , terpasang infus RL 20 tts/ menit
Bawah: tidak adema , Refleks patela +/+
3.Pemeriksaan penunjang
Haemobglobin : 11,7 gr %
Henotokrit : 35 %
Leukosit : 8000
Trombosit : 331.000 m2
KESIMPULAN :
Ny. I ,20 TAHUN P1A0 partus maturus dengan SC a/I gagal drips hari ke 2,
keadaan umum : Baik, kesadaran : composmentis, TTD : TD : 120/80 mmHg,
N:80X/M, S : 36,80 C, R : 20 X/M. ASI (+) belum ada, TFU 2 jari dibawah perut,
kontraks uterus (+) baik lochea:warna: merah kehitaman (lochea rubra) ,perdarahan
50 CC.
INTERPRETASI DATA
Diagnosa kebidanan
Ny. I , 20 tahun . P1A0 Partus maturus dengan SC ats indikasi gagal drips hari ke 2
PERENCANAAN
1. Bina hubungan baik dengan ibu
2. Observasi keadaan umum dan tanda tanda vital
3. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
4. Beri KIE tentang : mobilisasi post operasi , nutrisi , personal hygiene, ASI
ekslusif
5. AFF kateter
PENATALAKSANAAN
1. 08.20 WIB membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. 08.25 WIB mengobservasi keadaan umum , dan tanda tanda vital
3. 08.35 WIB memberi tahu ibu hasil pemeriksaan
4. 08.41 WIB ibu mengetahi hasil pemeriksaan
5. 08.42 WIB Aff infus karena bengkak
6. 09.00 WIB melihat pemasangan infus kembali oleh ibu helni
7. 09.10 WIB memberikan KIE kepada ibu tentang
Mobilisasi post operasi
pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan
Nutrisi
Personal hygiene
8. 10.30 WIB mengajukan kepada ibu agar sesering mungkin menyusui bayinya
untuk merangsang ASI
9. 11.20 wib melihat aff kateter yang dilakukan oleh mahasiswa perawat
10. 12.45 WIB Memberikan Kaltrofen suppositoria
EVALUASI
1. Keadaan umum: Baik TTV : TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/m , S: 36,80C , R : 20X/M
2. Pasien mengetahui hasil pemeriksaannya
3. Infus terpasang kembali
4. Pasien mengetahui KIE yang diberikan serta berjanji akan melaksanakanya setiap
ajaran yang diberikan
5. Kateter sudah di AFF
6. Kaltofen suppositoria sudah deberikan