PEMERINTAH KOTA KUPANG

KECAMATAN OEBOBO

KELURAHAN OEBUFU

RT. 004/RW. 001

NO : 01 / 004 / III / 2017

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.004, Kelurahan Oebufu menerangkan
bahwa :

Nama : Anggriani M.A Balle

TTL : Kupang, 09 Agustus 1995

Pekerjaan : Mahasiswi

Agama : Kristen Protestan

Alamat : RT.004/RW.001 Kelurahan Oebufu, Kecamatan Oebobo, Pemerintah

Kota Kupang

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar warga penduduk RT.004/RW.001

Kelurahan Oebufu, atau berdomisili sejak dari lahir sampai dengan saat ini, dimana tidak pernah
membuat masalah Pemerintah Kelurahan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan dengan seperlunya.

Oebufu, 06 Maret 2017

Ketua RT. 004

Imanuel Ndun