Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI INFORMED CONSENT

Nomor : 800/
/SOP/UKP/I/2017
SOP Terbit ke : Puskesmas
Dinas Kesehatan No.Revisi : Perawatan Mampu
Kab. Tubaba Tgl.Diberlaku : Poned Pagar Dewa
Halaman : 1/2
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawatan Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1 004
Mampu PONED
Pagar Dewa

A. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai


kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien
B. Tujuan Sebagai acuan untuk :
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format inform consent sesuai
dengan format inform consent yang berlaku di puskesmas
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medis yang disampaikan oleh
dokter
C. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas
D. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/menkes/per/III/2008 dan Undang
Undang Nomor 29 tahun 2004 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
KKI Tahun 2008
E. Prosedur Alat dan Bahan :
Lembar Informed Consent
Alat Tulis
Ceklis evaluasi inform consent
Langkah langkah :
1. Kegiatan evaluasi inform consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali
2. Petugas mengambil secara acak lembar inform consent sebanyak 10
lembar
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isianlembar
inform consent yang meliputi :
a. Nama dan umur penanggun jawab
b. Nama dan umur pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tanda tangan dan nama lengkap pasien/keluarga yang
memberikan persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi ceklis evaluasi inform consent
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencatat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi inform
consent
F. Unit Terkait 1. Ruang pengobatan umum
2. Ruang pengobatan gigi
3. Ruang KIA/KB
4. Pelayanan MTBS
5. Pelayanan Lab
6. Ruang UGD
7. Pelayanan tindakan

G. Rekaman histori
No. Halaman Yang diubah Isi perubahan Diberlakukan Tgl