Anda di halaman 1dari 118

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas : KECAMATAN PASAR REBO
Kab./Kota : Jakarta timur
Tanggal : 29 januari 2016
Surveior : Marlina, SKM

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1. 10 10 Ada SK pelayan jenis2, brosur, papan pengumuman, poster
EP 2 10 10 Informasi : brosur, papan pengumuman, poster
ada SK ttg menjalin komunikasi dgn masyarakat, notulen, daftar hadir
EP 3 10 10
Ada KAK, bukti pelaksanaan survey, hasil survey, ada kotak saran, SMS
EP 4 10 10
EP 5 10 10 RUK dan RPK, analisis kebutuhan masyarakat
notulen penyusunan rapat perencanaan puskesmas , keselarasan rencana dgn
Ep 6 5 10 informasi kebutuhan dan harapan masyarakat
Jumlah 55 60 91.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 10 10 ada notulen, daftar hadir, laporan SMD, hasil MMD, ada temu pelanggan
ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat, hasil
identifikasi, analisa umpan balik dan RTL
EP 2 10 10
EP 3 10 10 ada dokumen bukti respon unpan balik
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 0.00% ada sop ttg pengembangan pelayanan
EP 2 10 10 0.00% ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan TL
EP 3 10 10 0.00% ada bukti inovasi dalam perbaikan progran ( melalui GKM)
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


ada RUK, ada dokumen Eksternal SPM kesehatan dari dinas, ada renstra 5th
EP 1 10 10 10.00%
EP 2 10 10 10.00% ada RPK, ada dokumen eksternal berupa pedoman dari Kemenkes RI
EP 3 10 10 10.00% ada notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
EP 4 10 10 10.00% ada RUK dan RPK yg terintegrasi
EP 5 10 10 5.00% ada RUK dan RPK yg terintegrasi dengan renstra 5 th
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


ada SOP monitoring, dan bukti2 pelaksanaan monitoring oleh pimpinan PKM
EP 1 10 10 0.00%
ada SK penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
EP 2 10 10 0.00%
ada SOP monitoring, dan bukti2 pelaksanaan monitoring oleh pimpinan PKM
EP 3 10 10 0.00%
belum pernah di buat revisi rencana, sudah dilakukan pelaksanaan program
EP 4 5 10 0.00% berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 35 40 87.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 10.00% ada ketetapan kepala puskesmas ttg jenis2 pelayanan yg di sediakan
EP 2 10 10 10.00% ada bukti sosialisasi jenis2 pelayanan sdh di lakukan
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat, linsek, linprog, ttg tujuan,
EP 1 10 10 10.00% sasaran, tupoksi PKM
ada hasil evaluasi dan TL terhadap pelayanan informasi kepada masyarakat
EP 2 10 10 10.00%
Jumlah 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 10.00% ada hasil evaluasi terhadap kemudahan mengakses petugas
EP 2 10 10 10.00% ada hasil evaluasi terhadap kemudahan mengakses pelayanan
EP 3 10 10 10.00% ada jadwal pelayanan
EP 4 10 10 10.00% ada bukti pelaksanaan sesuai dengan jadwal
Ep 5 10 10 10.00%
Ep 6 10 10 10.00% ada bukti komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 10.00% ada jdwal pelaksanaan kegiatan di buat perbulan
EP 2 10 10 10.00% ada jdwal pelaksanaan kegiatan di buat perbulan yg sdh di sepakati
EP 3 10 10 0.00%
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program
EP 1 10 10 0.00% danpenyelenggaraan pelayanan
EP 2 5 10 10.00% Ada sop pengendalian dokumen,
EP 3 5 10 0.00% ada sop ttg kajian spesifik,

EP 4 0 10 0.00% tdk ada dokumen

EP 5 0 10 5.00% tdk ada dokumen

ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan


EP 6 5 10 5.00% pelayanan, evaluasi blm ada
EP 7 10 10 0.00% Bukti perbaikan ada di GKM

EP 8 0 10 10.00% hanya ada bukti konsultasi dalam pelayanan melalui telpon


EP 9 10 10 5.00% ada sop korodinasi dalam pelayanan program

EP 10 5 10 0.00% sk ttg penerapan manajemen resiko ada


EP 11 10 10 10.00%
Jumlah 60 110 54.55%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


ada sop keluhan umpn balik dari masyarakat, pengguna pelayanan dan media
komunikasi yg disediakan untuk penyampaian informasi
EP 1 10 10 5.00%
EP 2 5 10 5.00% tdk ada analisa rtl
EP 3 5 10 5.00% tdk ada rtl
EP 4 5 10 0.00% tdk ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut umpan balik
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 0.00% ada sop penilaian kinerja
EP 2 10 10 0.00% ada SK penetapan indikator
EP 3 10 10 5.00% ada intrumen penilaian kinerja
EP 4 10 10 0.00% ada indikator penilaian kinerja
EP 5 10 10 5.00% ada tahapan yg di tetapkan untuk mencapai target
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


tidak ada bukti pendistribusian penilaian kinerja pada pihak terkait
EP 1 0 10 0.00%
EP 2 0 10 0.00% belum ada perbandingan data kinerja terhadap puskesmas lain
EP 3 0 10 0.00% blm ada bukti TL penilaian kinerja
EP 4 10 10 0.00% ada RUK
laporan kinerja dan TL yg di sampaikan ke dinas tdk ada bukti
5
EP 5 10 0.00%
Jumlah 15 50 30.00%

Total Skor 460


Total EP 590
CAPAIAN 77.97%
P)

REKOMENDASI

lembar visi misi akan dilampirkan di map


akan berkoordinasi dengan UKP dan UKM untuk melampirkan revisi
rencana
akan dibuat sop daftar prosedur dan catatan mutu
akan dibuat hasil kajian terhadap masalah2 yg spesifik
akan dibuat sop ttg kajian masalah potensial, dan hasil kajian
masalah potensial
akan berkoordinasi dengan UKM dan UKP untuk membuat bukti
pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan program dan
pelayanan
akan dibuat evaluasi pemberian informasi apakah sdh sesuai dgn
kebutuhan

Akan dibuatkan bukti bahwa konsultasi dengan tenaga ahli dari luar
dalam pelaksanaan program dan pelayanan di lakukan

akan dibuat sop pelaksanaan program, pelayanan, dan tertib


adminitrasi
akan dibuat analisa dan rtl keluhan dan umpan balik
akan dibuat rtl keluhan dan umpan balik
akan dibuat bukti evaluasi terhadap tindak lanjut umpan balik

akan dibuat bukti pendistribusian penilaian kinerja pada pihak


terkait
akan dibuat perbandingan data kinerja terhadap puskesmas lain
akan dibuat bukti TL penilaian kinerja

akan dibuat laporan kinerja dan TL yg di sampaikan ke dinas di


buatkan bukti
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo
Kabuaten/Kota : Kota Adm. Jakarta Timur
Tanggal : 29 Januari 2016
Surveior Adri. Ambun

FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10 jadwal pemeliharaan gedung sudah ada, tapi sarana prasaran lain
baru dilengkapi. bukti pelaksanaan pemeliharan belum lengkap
EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10 jadwal pemeliharaan belum lengkap, bukti pelaksanaan kegiatan
belum lengkap baru dental unit saja
jadwal pemeliharaan belum lengkap, bukti pelaksanaan kegiatan
belum lengkap baru dental unit saja
EP 3 5 10
jadwal pemeliharaan belum lengkap, bukti pelaksanaan kegiatan
belum lengkap baru dental unit saja
EP 4 5 10
jadwal pemeliharaan belum lengkap, bukti pelaksanaan kegiatan
belum lengkap baru dental unit saja
EP 5 5 10
EP 6 5 10 jadwal pemeliharaan belum lengkap, bukti pelaksanaan kegiatan
belum lengkap baru dental unit saja
EP 7 0 10 belum ada
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 5 10 SIP dan SIK belum lengkap baru 50 %


Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 ada struktur organisasi tapi belum di tetapkan Ka Dinas
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 ]10 10
EP 3 5 10 belum ada evaluasi uraian tugas
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 file pegawai belum lengkap dan diperbaharui secara berkala
EP 5 5 10 bukti pelaksanaan pelatihan pegawai belum lengkap
EP 6 0 10 bukti evaluasi pengembangan pendidikan belum ada
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
SOP sudah ada , implemtasi sudah ada tetapi belum ada bukti
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


implementasi belum pernah dilaksanakan tentang pelaksanaan
program
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 kerangka acuan belum belum ada
EP 2 5 10 Belum sesuai dengan pelaksanaan
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10 Belum ada uraian dari peran pihak terkait
EP 3 5 10 dalam proses
EP 4 0 10 belum ada dan belum pernah dilakukan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 pedoman kerangka acuan belum ada
dalam proses
EP 2 5 10
dalam proses
EP 3 5 10
EP 4 5 10 SK belum dan SOP sudah ada
EP 5 5 10 dalam proses
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 dalam proses
EP 2 5 10 dalam proses
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10 belum ada
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP
SK sudah ada tetapi panduan dan hasil rekam pelaksanaan belum
ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10 belum lengkap
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal
ada identifikasi jejaring fasilitas dan pelayana kesehatan yang ada di
wilayah kerja tapi belum di data dengan baik
EP 1 5 10
tidak ada program pembinaan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
tapi tidak bisa menunjukan
EP 2 0 10
tidak ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring
EP 3 0 10
EP 4 0 10 tidak ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


Ada keterlibatan penanggung jawab upaya kesehatan dalam
pengelolaan anggaran
EP 1 10 10
ada SK dan uraiana tugas penanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 10 10
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran, panduan
pengelolaan keuangan
EP 3 10 10
Ada Kejelasan pembukuan sesuai Panduan penggunaan anggaran
EP 4 10 10
EP 5 10 10 SOP Audit pengelolan kinerja keuangan sudah ada
EP 6 10 10 Ada hasil audit kinerja pengelola keuangan
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


ada SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola keuangan
EP 1 10 10
ada SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 10 10
panduan pengeloaan keuangan dari dinas kesehatan prov, DKI
tidak mampu ditunjukan
EP 3 0 10
EP 4 10 10 ada laporan dan pertanggung jawaban keuangan
ada bukti pelaksanaan audit dan tindsak lanjut audit keuangan
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


Ada SK Kepala Puskesmas tentang ketersedian data dan informasi di
puskesmas
EP 1 10 10
EP 2 10 10 ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving data
EP 3 10 10 ada SOP analisis data
EP 4 10 10 ada SOP Pelaporan dan distribusi informasi
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
EP 5 0 10 informasi
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


Ada SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna
puskesmas tapi masih banyak kesalahan penulisan dan tidak sesuai
dengan panduan
EP 1 10 10
ada brosur dan leaflet tentang hak dan kewajiban sasaran program
tapi kurang bisa diakses dengan mudah di area umum, bukti
sosialisasi hak dan kewajiban pengguna puskesmas tidak bisa
ditunjukan
EP 2 5 10
ada SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna puskesmas
tapi tidak lengkap..nmr kode..tanggal berlaku..no revisi masih
kosong
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


Ada SK Kepala puskesmas tentang Peraturan internal belum sesuai
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Ada Peraturan internal sesuai dengan visi misi puskesmas
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal
Ada SK Kepala puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak
EP 1 10 10 ketiga dan pengelola kontrak
EP 2 10 10 Ada dokumen kontrak kerjasama dengan pihak ketiga
dalam dokumen kontrak sudah ada kejelasan kegiatan yang harus
dilakukan peran dan tanggung jawabnya dalam pelaksanaan
kontrak
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak pihak ketiga
EP 1 10 10 sudah jelas
SOP monitoring kinerja pihak ketiga tidak seragam dengan SOP
yang lain,Kelengkapan dokumen penilaian dan evaluasi tidak
lengkap
EP 2 5 10
EP 3 0 10 blm ada tidak lanjut monitoring kinerja pihak ketiga
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK Penanggung jawab pengelola barang belum Sudah ada
EP 2 10 10 ada daftar inventaris barang
Ada Progam pemeliharan barang tapi bukti pemeliharaan sarana
EP 3 5 10 dan prasara tidak ada
EP 4 5 10 Pelaksanaan pemelihaaraan tidak sesuai dengan jadwal
Ada Gudang penyimpanan barang sarana dan prasaran, peraturan
pengelolaan barang blm ada, tidak ada surat pelimpahan
wewenang pengelola gudang
EP 5 5 10
EP 6 10 10 Ada SK penanggung jawab kebersihan
EP 7 10 Belum ada Program pelaksanaan program kebersihan lingkungan
SK Penanggung jawab program Pemelihaaraan sudah ada program
EP 8 10 10 kerja sudah ada
pemeliharaan Kendaraan sudah tercatat tapi tidak bisa
EP 9 5 10 menunjukan bukti pelaksanaan
EP 10 10 10 Dokumen Pencataan dan pelaporan barang inventaris lengkap
Jumlah 70 100 70.00%

Total Skor 845


Total EP 1210
CAPAIAN 69.83%
Manajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

melengkapi bukti pemeliharaan prasarana puskesmas, memastikan semua prasana yang dipersyaratkan dalam
permenkes 75 th 2014 dilengkapi
melengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

melakukan monitoring pemeliharaan peralatan dan dibuat dokumentasinya

melakukan monitoring fungsi peralatan dan dibuat dokumentasinya

menentukan tindaklanjut hasil monitoring

sertifikat kalibrasi 2014 harus dicari


melengkapi seluruh perizinan tenaga kesehatan, bagi yang belum dibuatkan surat keterangan pengurusan

ajukan surat penetapan struktur organisasi puskesmas kepada dinkes kota

melakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas, dokumentasi hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas

melengkapi dan memperbaharui file masing-masing pegawai puskesmas


memastikan semua bukti pelaksanaan pelatihan (sertifikat, STTPL, dsb) dilengkapi di Admen
menyusun checklist hasil evaluasi pelatihan dan menetapkan tindak lanjut hasil evaluasi
buatkan bukti implementasi

buat rencana tentang pengarahan tentang pelaksanaan tugas dan tanggung jawab program

buat kerangka acuan penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan pelayanan
sesuaikan antra SK dan SOP untuk implementasinya
buat uraian tugas pihak terkait
selesaikan SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait

buatkan dan tetapkan pedoman yang digunakan


selesaikan tentang pedoman dan panduan penyelenggaraan program berkoordinasi denga UKM dan UKP

selesaikan tentang pedoman dan panduan penyelenggaraan program berkoordinasi denga UKM dan UKP

tetapkan kebijakan tentang pedoman dan prosedur yang jelas


tetapkan pedoman yang digunakan

selesaikan
selesaikan

buat SOP tentang kajian dampak negative terhadap kegiatan Puskesmas


buatkan analisa

hasil kajian dan tindak lanjut nya


Melakukan identifikasi jejaring fasilitas dan pelayana kesehatan yang ada di wilayah kerja dan membuat daftar
jejaring fasilitas kesehatan di wilayah kerja dan melengkapi datanya
Membuat program pembinaan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Membuat rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

Membuatn rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan

melengkapi dokumen panduan pengelolaan keuangan


Mendokumentasikan bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

Membuat SK Sesuai dengan panduan penulisan SK

Membuat Papan tentang hak dan kewajiban pengguna puskesmas yang mudah diakses di setiap lantai dan

Melengkapi SOP Sesuai dengan pandunga pembuatan dokumen SOP belum seragam,
Membuat SOP monitoring kinerja sesuai panduan pembuatan SOP dengan lengkap dan seragam

membuat dokumen bukti tidak lanjut monitoring kinerja pihak ketiga

Membuat bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana

Melaksanakan pemerliharaan sesuai jadwal dan tidak ada evaluasi


melengkapi peraturan tentang pengeloaan gudang, membuat surat pelimpahan tugas pengelola gudang

Membuat Program Pelaksanaan program kebersihan sesuai dengan jadwal dan kegiatan
melengkapi pencatatan pelaksanaan pemeliharaan kendaraan, bukti pelaksanaan, analisis, evaluasi dan RTL
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo
Kab/ Kota : Kota Adm. Jakarta Timur
Tanggal : 29 Januari 2016
Surveior : Fredrik

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10 belum sesuai dengan tata naskah
EP 2 10 10
EP 3 10 10 belum sesuai dengan format
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 SOP kebijakan belum ada, pengetikan tidak rapi
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 daftar hadir/ undangan belum ada
EP 2 5 10 daftar hadir/ undangan belum ada
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 RTL belum ada
EP 2 10 10 SOP belum sesuai tata naskah
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 SOP sesuai tata naskah
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP sudah sesuai tata naskah
EP 2 5 10 bukti sudah ada tapi belum disusun
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP sudah sesuai tata naskah
EP 2 5 10 RTL belum ada
EP 3 10 10 SOP sudah dirapikan
EP 4 10 10 SOP sudah dirapikan
EP 5 5 10 RTL belum ada
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10 belum ada hasil evaluasi
Jumlah 60 70 85.71%

Total Skor 275


Total EP 320
CAPAIAN 85.94%
Mutu Puskesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasara
Puskesmas : Kecamatan Pasar Rebo
Kab./Kota : Jakarta Timur
Tanggal : 29 Januari 2016
Surveior : Suparno

SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal

SOP sdh ada, blangko kosong masih ada yang dimasukkan dan hal :.....
EP 1 10 10
Dari...... Belum lengkap
EP 2 10 10 KAK ada masih ada yang kurang pada kolom tgl berlaku dan ttd
EP 3 10 10 ttd ( - )
EP 4 5 10 Ada masih dalam bentuk /program belum dijadikan satu
EP 5 5 10 bukti pelaksanaan sosialisasi belum lengkap
EP 6 10 10 SOP sdh ada, tp blm disahkan dan hal.....dari..... (-)
EP 7 5 10 Rencana kegiatan sudah dibuat, tp blm ditetapkan kapus
Jumlah 55 70 78.57%

SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 KAK ada baru daru promkes yang lainnya (-)
EP 2 5 10 Upaya Perbaikan berdasarkan umpan balik pelanggan blm dilakukan
EP 3 10 10 SOP sudah ada tp blm lengkap
EP 4 10 10 ada bukti rencana
EP 5 10 10 ada bukti tindak lanjut
Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 4.1.3. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 ada
EP 2 5 10
EP 3 10 10 Daftar hadir lembar bag bawah ttd (-)
EP 4 5 10 rencana inovatif, evaluasi & TL inovasi belum lengkap
EP 5 10 10 ada
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 Jadwal ada
EP 2 10 10 Ada dalam bentuk SK
EP 3 5 10 ada tetapi kurang lengkap
EP 4 5 10 ada tetapi kurang lengkap
EP 5 0 10 blm semua program membuat rtl evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.2. SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 bukti penyampaian informasi kpd masy blm lengkap
EP 2 5 10 bukti penyampaian informasi kpd masy blm lengkap
EP 3 5 10 bukti penyampaian informasi kpd masy blm lengkap
EP 4 0 10 Belum ada bukti evaluasi thd pemberian informasi thd sasaran
EP 5 0 10 Belum ada RTL & TL hasil evaluasi
Jumlah 15 50 30.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.3. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 tdak ada jadwal
EP 2 5 10 hanya program imunisasi saja yang lainnya belum bisa ditunjukkan
EP 3 10 10 ada tetapi kurang lengkap
EP 4 0 10 Hasil evaluasi terhadap akses belum ada
EP 5 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut
EP 6 10 10 sop sdh ada tp blm lengkap hal ......dari.....
Jumlah 25 60 41.67%
SKOR
KRITERIA 4.2.4. SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 sop sdh ada tp bagan alir (-)
EP 2 0 10 belum ada
EP 3 10 10 SOP ada tetapi hal...........dari..........(-)
EP 4 10 10 SOP ada tetapi hal...........dari..........(-)
EP 5 10 10 ada
Jumlah 35 50 70.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.5. SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 ada tetapi belum lengkap baru kesling dan surveilan
EP 2 10 10 ada
EP 3 10 10 ada
EP 4 0 10 blm dilakukan pelaksanaan rtl
EP 5 0 10 blm dilakukan evaluasi
Jumlah 25 50 50.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 ada
EP 3 0 10 penerimaan keluhan ada, hasil analisis tdk ada
EP 4 0 10 blm ada pelaksanaan tl
EP 5 0 10 blm ada bukti penyampaian informasi
Jumlah 20 50 40.00%

SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 ada
EP 3 10 10 ada
EP 4 10 10 ada
EP 5 10 10 ada
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 340


Total EP 530
CAPAIAN 64.15%
rorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Melengkapi kekurangan yang ada


melengkapi kekurangan yang ada spt ttd dan lainnya
tandatangani
Melengkapi Rencana Kegiatan dengan pengesahan Ka pusk
Melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan sosialisasi.
Melaksanakan pengesahan dan sosialisasi SOP .
Menetapkan Rencana Kegiatan oleh Ka pusk.

melengkapi sesuai yang akreditasi perlukan


Melaksanakan umpan balik masukan pelanggan dan menindak lanjuti dengan tindakan perbaikan.
Melengkapi kekurangan yang ada
ttd diisi
mengidentifikasi, melaksanakan inovasi,evaluasi dan tindak lanjut.

melengkapi kekurangannya
melengkapi kekurangannya
hasil kegiatan seluruh pogram dievaluasi dan ditindaklanjuti.

melengkapinya
melengkapinya
melengkapinya
hasil kegiatan pemberian informasi kepada sasaran program di evaluasi dan didokumentasikan.
Hasil kegiatan Tindak lanjut di evaluasi dan didokumentasikan.

membuat jadwal
menampilkan program selain imunisasi
melengkapinya
Melaksanakan evaluasi terhadap akses.
setiap kegiatan tindak lanjut didokumentasikan.
melengkapinya
melengkapinya
membuatnya
melengkapinya
melengkapinya

melengkapinya

Setiap rtl ditindak lanjuti.


hasil tindak lanjut dievaluasi.

Mendokumentasikan dan menganalisis keluhan masyarakat.


Melaksanakan tindak lanjut.
Mendokumentasikan penyampaikan informasi.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : Pasar Rebo


Kab./Kota : Jakarta Timur
Tanggal : 29 Januari 2016
Surveior : Ruswandi , drg.Audrey

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 5 10 SK persyaratan kompetensi belum ada
EP 2 10 10 SK penetapan PJ UKM ada tapi belum TT
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK orientasi ada
EP 2 10 10 KAK ada
EP 3 10 10 SOP ada
EP 4 10 10 ada evaluasi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 belum ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


SK ada tapi belum ada nomor dan tanggal
EP 1 5 10
terbit
EP 2 5 10 KAK ada, bukti pembinaan belum ada
EP 3 5 10 belum ada
EP 4 5 10 belum ada
EP 5 5 10 belum ada
EP 6 5 10 belum ada
EP 7 5 10 belum ada
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK ada tapi belum bernomor dan belum terbit

EP 2 10 10 SOP ada tapi belum bernomor dan belum terbit


SOP ada tapi belum bernomor dan belum
EP 3 10 10
terbit. Bukti pelaksanaan SMD belum ada
EP 4 10 10 SOP ada tapi belum bernomor dan belum terbit
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 belum ada KAK tiap UKM
EP 5 0 10 jadwal kegiatan tiap UKM belum ada
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 0 10 belum ada jadwal kegiatan

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada monitoring
SOP monitoring ada tapi bukti pelaksaan tidak
EP 2 10 10
ada
SOP pembahasan hasil monitoring belum ada
EP 3 10 10
dan tidak ada bukti implementasi
EP 4 0 10 tidak ada hasil penyesuaian rencana
SOP perubahan rencana ada tapi belum
EP 5 10 10
bernomor dan belum terbit
EP 6 0 10 belum ada dokumentasi hasil monitoring
belum ada dokumentasi proses dan hasil
EP 7 0 10
pembahasan
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
tergabung di sosialisasi tatanilai sosialisasi
EP 5 0 10
uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas kepada
EP 6 10 10
pengemban tugas
tidak ada bukti sosialisasi uraian tugas pada
EP 7 0 10
lintas program
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 tidak ada bukti monitoring uraian tugas
EP 2 0 10 tidak ada hasil monitoring uraian tugas
EP 3 0 10 tidak ada bukti tindak lanjut
EP 4 0 10 tidak ada bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 tidak ada SK kajian ulang uraian tugas
EP 2 10 10 tidak ada bukti kaji ulang uraian tugas
EP 3 5 10 revisi uraian tugas
EP 4 0 10 tidak ada ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


Hasil identifikasi pihak terkait dan peran
EP 1 10 10
masing-masing.

Uraian peran lintas program untuk tiap


EP 2 10 10
program Puskesmas.

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program


EP 3 10 10
Puskesmas.

Kerangka acuan program memuat peran lintas


EP 4 10 10
program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program


EP 5 10 10
dan lintas sektor.

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang


EP 1 10 10 mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program
EP 2 10 10
dan lintas sektor.

EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan


EP 4 10 10 tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan


EP 1 10 10
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan


EP 2 10 10
dan SOP.

SOP Pengendalian dokumen eksternal dan


EP 3 10 10
pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.

SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian


EP 4 10 10 arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 1 5 10
Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan


EP 2 5 10
monitoring.

EP 3 10 10 penjab UKM paham prosedur monitoring


EP 4 0 10 Hasil monitoring.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur


EP 5 0 10
monitoring.

Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK evaluasi kinerja belum ada

EP 2 10 10 SOP evaluasi kinerja belum ada

Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur


EP 3 10 10
evaluasi kinerja.

EP 4 10 10 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.


Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
EP 5 10 10
evaluasi UKM Puskesmas.

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP ada
EP 2 10 10 sdh ada hasil monitoring
EP 3 10 10 ada TL hasil monitoring
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 belum ada bukti pengarahan kpd pelaksana
EP 2 0 10 belum ada bukti pencapaian kinerja
EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut sdh ada
EP 4 10 10 Melaksanakan tindak lanjut.
pertemuan kinerja ada tapi hasil kegiatan tidak
EP 5 5 10
lengkap
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


Hasil penilaian kinerja ada ttp prosesnya tidak
EP 1 5 10
tampak, tdk dpt dibuktikan

Kerangka acuan sdh ada sedangkan SOP


EP 2 5 10 pertemuan penilaian kinerja belum ada , bukti
pelaksanaan pertemuan di bab lain

Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan


EP 3 10 10 Kabupaten/Kota masih dlam bentuk email dan
sdh di print

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK hak dan kewajiban sasaran sdh ada
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
EP 2 10 10
sdh ada
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

sdh ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam


EP 1 5 10 pelaksanaan UKM Puskesmas tetapi tentang
budaya belum masuk

Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan


EP 2 5 10 budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya


EP 3 5 10
dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.

belum ada Bukti tindak lanjut. ( Tindak lanjut


EP 4 5 10 jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan,
tata nilai, dan budaya.)
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 740


Total EP 1010
CAPAIAN 73.27%
aya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


Kompetensinya kurang

masih ada yang belum hafal tatanilai

Salah persepsi , masih untuk PKL


Salah persepsi , masih untuk PKL
Salah persepsi , masih untuk PKL
Salah persepsi , masih untuk PKL
Salah persepsi , masih untuk PKL
Salah persepsi , masih untuk PKL
Salah persepsi , masih untuk PKL

masih kurang KAK untuk setiap program UKM sesuai standar


Membuat jadwal kegiatan tiap UKM.
Membuat jadwal kegiatan sesuai usulan masyarakat / sasaran.dari semua
program, termasuk perencanaan dan pelaksanaannya , bila tidak sesuai target
maka ada analisa dan RTL

Melaksanakan monitoring.

E
Mendokumentasikan setiap ada perubahan / penyesuaian rencana kegiatan.

Setiap hasil monitoring didokumentasikan.


implementasi

mengkopi sosialisasi tata nilai yang sdh mencakup uraian tugas

berupa buku

mengkopi sosialisasi tata nilai yang sdh mencakup uraian tugas

Implementasi dan monitoring uraian tugas.


Hasil monitoring uraian tugas didokumentasikan.
implementasi
implementasi

Implementasi kaji ulang uraian tugas.


Melaksanakan revisi uraian tugas sebagai tindak lanjut dari kajian ulang masih
tergabung di gap kompetensi
Menetapkan hasil revisi uraian tugas.bila sdh ada kaji ulang
Melengkapi SK sesuai standar

Sosialisasi dan implementasi SOP.

Mendokumentasikan hasil kegiatan.

Melaksanakan evaluasi.
Memberikan pengarahan kepada pelaksana program.ada di 6.1.3
Mendokumentasikan pencapaian kinerja.

Melaksanakan dan mendokumentasikan pertemuan kinerja sesuai standar.ada


di 6.1.3

ada di 6.1.3

SOP ada di 5.5.3 harap didisiapkan dan bukti i masih ada di 6.1.3 dicopy
budaya, dimana sebaiknya di SK lebih diperjelas maksud dan bagaimana
penilaian dari tata nilai , budaya . Karen yang ada hanya tata nilai, sedang DO
budaya belum ada

Men sosialisasi SK tentang aturan dan tata nilai , budaya, dimana sebaiknya di
SK lebih diperjelas maksud dan bagaimana penilaian dari tata nilai , budaya .
Karen yang ada hanya tata nilai, sedang DO budaya belum ada

Belum jelas bagaimana penerapannya , tetapi di bab 2.3.6 dan 2.3.9 bisa
dicopikan sebagai bukti pelaksanaannya

disiapkan form tindak lanjut hasil penilaian


BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Kecamatan Pasar Rebo


Kab./Kota : Jakarta Timur
Tanggal : 29 Januari 2016
Surveior : Audrey bahar

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


sudah ada hasil penggalangan komitmen ada undangan, notulen, daftar
EP 1 5 10
hadir , namun padaundangan belum ada tanda tangan kapus nya
EP 2 10 10 sdh ada sk penetapan kinerja
EP 3 10 10 sdh ada sk tentang tata nilai
EP 4 5 10 Pemahaman tentang Tata nilai masih kurang

proses Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut belum dapat dipantau
EP 5 5 10
sampai dengan tindak lanjutnya maupun prosesnya belum tampak

inovasi sdh dilakukan, tp blm bs ditunjukkan bukti masukan asal drmana,


EP 6 5 10 masih di 4.1.3 tetapi masih dlm pertemuan internal puskesmas, sedang di
4.2.6 ditemu pelanggan lebih banyak inovatifnya untuk pelayanan

Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


pertemuan sdh dilakukan 1 kali dengan imunisasi , Tp blm bs menunjukkan
EP 1 5 10
bukti pelaksanaan kegiatan tsb (notulensi, daftar hadir dll )
EP 2 10 10 hasil spm kegiatan sdh ada
EP 3 10 10 bukti komitmen sdh ada, di notulen dan di penilaian bulanan staff
EP 4 10 10 rencana perbaikan sdh dilakukan
EP 5 10 10 bukti pelaksanaan perbaikan kinerja sdh ada
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


Bukti pelaksanaan monitoring sdh ada ukti keterlibatan dlm penyususnan
EP 1 10 10
rencana perbaikan kinerja tdk dpt ditunjukkan
saran inovasi sdh ada,namun utk masukan UKM masih belum
EP 2 5 10
didokumentasikan
bukti keterlibatan dlm penyususnan rencana perbaikan kinerja tdk dpt
EP 3 5 10
ditunjukkan
bukti keterlibatan dlm penyususnan rencana perbaikan kinerja tdk dpt
EP 4 5 10
ditunjukkan
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk


EP 1 10 10
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran. Ada

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran


EP 2 10 10
kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana


EP 3 10 10
(plan of action) perbaikan program kegiatan UKM.
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja ada ttp belum dpt
EP 4 5 10
dibuktikan
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sk dan sop pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja blm dibuat

EP 2 10 10 sdh ada dokumentasi perbaikan kinerja


EP 3 10 10 sdh ada bukti sosialisasi kegiatan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 blm ada rencana kaji banding
EP 2 10 10 instrumen kaji banding blm dibuat
EP 3 10 10 laporan pelaksanaan kaji banding blmm dibuat
EP 4 10 10 blm ada rencana perbaikan hasil kaji banding
EP 5 10 10 ada laporan pelaksanaan perbaikan dalam bentuk notulen
EP 6 10 10 evaluasi hasil kaji bnading ada di rencana tindak anjut
evaluasi perbaikan hasil kaji banding belum sampai tidak lanjut
EP 7 5 10
( monitoring perbaikakan )
Jumlah 65 70 92.86%

Total Skor 240


Total EP 290
CAPAIAN 82.76%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Melengkapi tanda tangan kapus diundangan

perlu diingatkan kembali untuk semua staff tentang tata


nilai

Proses Menetapkan RTL dan perbaikan dalam bentuk


pertemuan , belum ada daftar hadir, dan nonotulen

perlu diperiksa kembali per ep dibab lainnya , bila ada


kesamaan bisa dicopikan kembali

Masih sama dengan yang lalu , kurang notulen dan


daftar hadir ,
haraakapan dapat di dicatatan pelanggan thd UKM yg
selama ini masih dalam bentuk perc
dalam notulen pertemuan lintor di bunyikan tentang
usulan untuk perbaikan kinerja
dalam notulen pertemuan lintor di bunyikan tentang
usulan untuk perbaikan kinerja
harap evaluasi sampai dengan monitoring hasil
tindakan perbaikan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Pasar Rebo
Kab./Kota : Jakarta Timur
Tanggal : 29 Januari 2016
Surveior : dr. Debby Permatasari

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10 Ada SOP Pendaftaran
EP 2 10 10 Ada Bagan Alur Pendaftaran
EP 3 10 10 Ada SOP Pendaftaran
EP 4 10 10 Sudah memahami alur pendaftaran
Ada SOP Untuk Menilai Kepuasan Pelanggan,Form Survei
EP 5 10 10 Pasien
EP 6 10 10 Ada Hasil Survei dan Tindak Lanjut Survei
EP 7 10 10 Ada SOP Identifikasi Pasien
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Media Informasi Di Tempat Pendaftaran Ada
Hasil Evaluasi Terhadap PenyampaianInformasi Di Tempat
EP 2 10 10 Pendaftaran Ada
SOP Penyampaian Informasi, Ketersediaan Informasi Lain
EP 3 10 10 Ada
Adanya pemberian informasi kepada pasien tentang
EP 4 10 10 tempat pendaftaran

Ketersediaan Informasi Tentang Fasilitas Rujukan, dan


EP 5 10 10 adanya MOU dengan Tempat Rujukan.
MOU Dengan Tempat Rujukan sudah ada dengan RS Pasar
EP 6 10 10 Rebo, RSCM dan Lab Prodia
Jumlah 55 60 91.67%
KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Ada Informasi Tentang Hak Dan Kewajiban Pasien /


Keluarga . Ada UU No.36/2009 tentang Kesehatan dan UU
EP 1 10 10 No.44/2009 tentang Rumah Sakit.
Petugas memperhatikan hak-hak pasien dalam proses
EP 2 10 10 pendaftaran pasien

Sudah ada SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien


Kepada Pasien dan petugas. Dan
sudah adanya bukti- bukti Pelaksanaan Penyampaian
EP 3 10 10 Informasi.

Adanya persyaratan kopetensi petugas, Pola Ketenagaan,


dan Kesesuaian terhadap persyaratan kopetensi dan pola
ketenagaan pelatihan yang di Ikuti
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Adanya Persyaratan Kopetensi Petugas Pendaftaran
EP 6 10 10 SOP Pendaftaran
Adanya SOP koordinasi dan Komunikasi antara pendaftaran
EP 7 10 10 dengan unit-unit penunjang terkait.
Adanya bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
EP 8 10 10 kepada pasien
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Adanya Sop Alur Pelayanan Pasien

EP 2 10 10 Adanya pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis


Adanya brosur, papan pengumuman tentang Jenis dan
EP 3 10 10 jadwal pelayanan

Adanya perjanjian kerjasSama dengan sarana kesehatan


untuk rujukan klinis,rujukan diganostik,dan rujukan
EP 4 10 10 konsultatif serta adanya Bukti Pelaksanaan Rujukan .
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


Hasil Identifikasi Hambatan Bahasa ,budaya,bahasa,
EP 1 10 10 kebiasaan dan penghalang lain Ada
Sudah ada bukti tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
EP 2 10 10 dalam pelayanan
Sudah adanya pelaksanaan upaya dalam mengatasi
EP 3 10 10 hambatan dalam pelayanan.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 adanya SOP pengkajian awal klinis
Adanya persyaratan kompentensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 10 10
Adanya SOP pelayanan medis, dan SOP asuhan
keperawatan, ada dokumen eksternal standar profesi
pelayanan medis dan standar asuhan keperawatan

EP 3 10 10
EP 4 5 10 ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


Ada SOP kajian awal yang memuat informasi yang harus
diperoleh selama proses pengkajian . Adanya peraturan
EP 1 10 10 rekam medis. Adanya catatan dalam rekam medis pasien.
Adanya pelaksanaan SOP kajian awal memuat informasi
EP 2 10 10 apa yang harus diperoleh selama proses pengkajian.
Adanya koordinasi antara petugas tentang informasi
EP 3 10 10 dengan unit terkait.
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SOP triase Ada
Adanya Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
EP 2 10 10 darurat, bukti pelaksanaan
Adanya proses triase dan di UGD dan pemilahan pasien
EP 3 10 10 berdasarkan triase

Adanya SOP rujukan pasien emergensi( yang membuat


proses stabilitas, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
EP 4 10 10 untuk menerima rujukan) .
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Persyaratan kompetensi pola ketenagaan, dan kondisi


EP 1 10 10 ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. Ada

Sop pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan


( termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat /
EP 2 10 10 home care. Ada
EP 3 10 10 Sop pendelegasian wewenang. Ada

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhan


nya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:
EP 4 10 10 sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


Persyaratan peralatan, klinis di puskesmas,daftar
EP 1 10 10 inventarisperalatan klinis di puskesmas. Ada

SOP pemeliharaan peralatan, sop sterilisasi peralatan yang


EP 2 10 10 perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat. Ada
EP 3 10 10 Sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


Ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
EP 1 5 10 diperlukan penanganan secara tim.

Sosialisasi kepada seluruh petugas tentang keijakan dan


SOP penyusunan rencana layanan medis dan layanan
terpadu. Petugas sudah memahami kebijakan dan prosedur
EP 2 10 10 penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu.

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana


EP 3 10 10 terapi/ rencana asuhan ( Sop audit/ klinis).Ada
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
EP 4 10 10 Ada

EP 5 10 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut. Ada


Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


Sudah adanya keterlibatan pasien dalam penyususnan
EP 1 10 10 rencana layanan oleh tim kesehatan
EP 2 10 10 Sudah ada rencana layanan
Sudah adanya rencana layanan dan proses penyusunan
EP 3 10 10 rencana layanan

Adanya SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban


pasien yang di dalam nya memuat hak untuk memilih
EP 4 10 10 tenaga kesehatan jika dimungkinkan.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Adanya SOP layanan terpadu.
EP 2 10 10 Sudah adanya pelaksanaan layanan terpadu terjadwal
EP 3 10 10 Sudah adanya pelaksanaan layanan terpadu
Sudah adanya identifikasi resiko untuk pasien dalam
EP 4 10 10 pelayana terpadu
Adanya SOP pemberian informasi tentang efek samping
EP 5 10 10 dan resiko pengobatan
EP 6 10 10 Adanya Rekam medis untuk rencana layanan terpadu
EP 7 10 10 Adanya SOP pendidikan/ penyuluhan pasien
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


Adanya pemberian informasi tentang tindakan
EP 1 10 10 medis/pengobatan yang beresiko
EP 2 10 10 From informed consent. Ada
EP 3 10 10 Sop informed consent. Ada
Dokumen bukti pelaksanaan infomed consent pada rekam
EP 4 10 10 medis. Ada
Adanya SOP evaluasi infomed consent, hasil evaluasi,
EP 5 5 10 tetapi belum ada tindakan lanjutnya
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Sop rujukan. Ada
EP 2 10 10 Adanya proses rujukan ke sarana kesehatan lainnya
EP 3 10 10 Adanya SOP persiapan pasien rujukan.
Adanya komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran
EP 4 10 10 rujikan.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


ada SOP rujukan, dilaksanakan pemberian informasi ttg
EP 1 10 10
rujukan
ada SOP rujukan, dilaksanakan pemberian informasi ttg
EP 2 10 10
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, kapan dilakukan
EP 3 10 10 ada perjanjian kerja sama dgn RS Pasar Rebo
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada SOP rujukan, resume klinis pasien yg dirujuk
ada resume klinis pasien yg dirujuk dan memuat kondisi
EP 2 10 10
pasien
ada resume klinis pasien yg dirujuk dan memuat prosedur
EP 3 10 10
dan tindakan lain yg telah dilakukan
ada resume klinis pasien yg dirujuk dan memuat kebutuhan
EP 4 10 10
pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR Maksimal


ada SOP rujukan dan sudah ada kegiatan monitor oleh
EP 1 10 10
petugas yg kompeten
EP 2 10 10 ada persyaratan kompetensi, sudah ada copy sertifikat
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR Maksimal


ada SOP pelayanan klinis sudah ada tanda tangan, ada
EP 1 10 10
pedoman pelayanan klinis
ada proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 2 10 10
mengacu pada pedoman dan prosedur
EP 3 10 10 ada proses pelaksanaan layanan yg sesuai
ada proses pelaksanaan layanan yg sesuai dgn rencana
EP 4 10 10
layanan
EP 5 10 10 ada pendokumentasian layanan di rekam medis
ada perubahan rencana layanan berdasarkan
EP 6 10 10
perkembangan pasien di rekam medis
EP 7 10 10 perubahan rencana layanan dicatat di rekam medis
dilaksanakan pengisian inform consent dan tercantum
EP 8 10 10
dalam rekam medis
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR Maksimal


sudah ada daftar kasus-kasus emergency yang biasa
EP 1 10 10
ditangani
EP 2 10 10 SK dan SOP sudah ditanda tangan
EP 3 10 10 SOP penulisan kop sudahterisi lengkap
EP 4 10 10 ada MOU kerjasama dgn RS Pasar Rebo
EP 5 10 10 ada panduan, SOP kewaspadaan universal
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada SK dan SOP penggunaan obat/cairan IV
EP 2 10 10 ada pencatatan pemberian obat/cairan IV di rekam medis
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada daftar indikator klinis
pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis blm
EP 2 10 10
menyeluruh
EP 3 10 10 data hasil monitoring dan evaluasi belum lengkap
EP 4 10 10 data analisis hasil monitoring dan evaluasi tidak lengkap
EP 5 5 10 tindak lanjut belum lengkap
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 10 10 terdapat prosedur dan tindak lanjut keluhan di dalam SOP

EP 3 10 10 terdapat hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut


dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
EP 4 10 10
keluhan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR Maksimal


ada SK yg mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
EP 1 10 10
medis
ada SK dan SOP layanan klinis yg menjamin
EP 2 10 10
kesinambungan layanan
pelaksanaan layanan berkesinambungan dan tidak terjadi
EP 3 10 10
pengulangan yg tidak perlu
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR Maksimal


ada SK tentang hak dan kewajiban pasien, belum ada SOP
EP 1 10 10 tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sudah ada pelaksanaan pemberian informasi ttg keputusan
EP 2 10 10
menolak pengobatan
sdh ada pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggung
EP 3 10 10
jawab petugas untuk memberikan informasi
sdh ada pelaksanaan pemberian informasi ttg tersedianya
EP 4 10 10
alternatif pelayanan/pengobatan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR Maksimal


blm ada SK tentang jenis sedasi, tersedia pelayanan
EP 1 10 10
anestesi
ada SK tentang tenaga kesehatan yg mempunyai
EP 2 10 10
kewenangan
EP 3 10 10 ada SOP pemberian anestesi lokal, tapi kop belum lengkap
blm ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
EP 4 10 10
pasien selama pemberian anestesi
pencatatan pemberian anestesi dan teknik pemberian
EP 5 10 10
anestesi dlm rekam medik blm lengkap
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


ada catatan rekam medik ttg pelksanaan kajian sebelum
EP 1 10 10
pembedahan
ada SOP tindakan pembedahan, kelengkapan data kop
EP 2 10 10
lengkap
ada SOP tindakan pembedahan, sdh menjelaskan risiko,
EP 3 10 10
manfaat, komplikasi, dan alternatif
EP 4 10 10 ada SOP inform consent, sdh dilaksanakan
ada SOP tindakan pembedahan, pelaksanaan berdasarkan
EP 5 10 10
prosedur
EP 6 10 10 ada pencatatan laporan operasi
ada SOP tindakan pembedahan, monitoring fisiologi pasien
EP 7 10 10
terus menerus selama pembedahan
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


ada SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
EP 1 10 10
pada pasien
EP 2 10 10 ada panduan penyuluhan pada pasien
EP 3 10 10 ada panduan penyuluhan pasien
EP 4 10 10 hasil evaluasi thd efektifitas penyampaian informasi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemberian
EP 1 10 10
makanan pada pasien rawat inap
ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemberian
EP 2 10 10 makanan pada pasien rawat inap, makanan telah dipesan
dan dicatat
ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemberian
EP 3 10 10 makanan pada pasien rawat inap, pemesanan didasarkan
status gizi
ada variasi pilihan makanan, konsisten dgn kondisi dan
EP 4 10 10
kebutuhan pasien
ada SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
EP 5 10 10
makanan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
EP 2 10 10 ada SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
EP 3 10 10 ada jadwal pelaksanaan distribusi makanan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada SOP asuhan gizi
ada SOP asuhan gizi, komunikasi dan koordinasi dalam
EP 2 10 10
pemberian nutrisi
ada pencatatan respon pasien thd asuhan gizi dalam rekam
EP 3 10 10
medis
EP 4 5 10 pencatatan respon pasien pasien belum lengkap
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
ada SK tentang penetapan penanggung jawab dlm
EP 2 10 10
pemulangan pasien
EP 3 10 10 ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
ada SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarana
EP 4 10 10
kesehatan rujukan yg merujuk balik
ada SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan
EP 5 10 10
rujukan tetapi tdk mungkin dilakukan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP
EP 1 10 10
rujukan
bisa mengetahui bahwa informasi yg diberikan dipahami
EP 2 10 10
oleh pasien
ada SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian
EP 3 10 10 informasi, sudah dilaksanakan namun bukti evaluasi dan
tindak lanjut blm lengkap
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada SOP rujukan
EP 2 10 10 ada SOP transportasi rujukan
EP 3 10 10 ada SOP rujukan, kriteria pasien yg perlu / harus dirujuk
EP 4 10 10 Sudah ada form persetujuan rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1440


Total EP 1510
CAPAIAN 95.36%
orientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


melengkapi SOP
Segera membuat SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis
Segera membuat tindakan lanjutnya dari inform concent
melengkapi pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
melengkapi data hasil monitoring dan evaluasi
melengkapi data analisis hasil monitoring dan evaluasi
melengkapi data tindak lanjut ada di mutu
sudah ada

kita tidak melakukan sedasi, ada sk jenis pelayanan klinis yang didalamnya terdapat pelayanan anestesi

sudah ada

sudah ada di buku sendiri pemberian anasstesi lokal di ugd dan bpg
Segera melengkapi pencatatan untuk kasus yang ditangani

Melaksanakan dan mendokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut thd


penyampaian informasi.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :Kec. Pasar Rebo


Kab./Kota : Jakarta Timur
Tanggal : 29 Januari 2016
Surveior :dr. Carla

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10 SK ada
EP 2 10 10 Indikator ada
Bukti2 ada, pelaporan setiap
EP 3 10 10 bulan
Bukti monitoring, evaluasi dan
EP 4 10 10 tindak lanjut sudah ada
Bukti identifikasi dan pelaporan
EP 5 10 10 ada
SOP ada, namun masih perlu ada
EP 6 10 10 yang dilengkapi
EP 7 10 10 Bukti dan tindak lanjut ada
SK, bukti dan TL ada, Panduan
EP 8 10 10 tidak ada
EP 9 10 10 Bukti analisis dan upaya ada

Rencana PMKP sudah mancakup


lingkungan fisik sampai ke patient
EP 10 10 10 safety
Jumlah 100 100 100.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


Pedoman tidak ada, bukti evaluasi
EP 1 5 10 dan tindak lanjut ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10 SK dan SOP ada
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


PMKP sudah dengan anggaran
EP 1 10 10 perencanaan
rencana PMKP sudah mengarah
EP 2 10 10 ke patient safety
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Bukti ada

Dokumentasi penggalangan
komitmen, dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi sudah
EP 2 10 10 secara periodik

sosialisasi dilaksanakan secara


priodik dan Pemahaman masih
EP 3 10 10 sudah cukup
EP 4 10 10 Bukti ada
EP 5 10 10

Rencana perbaikan dan bukti


EP 6 10 10 sudah mengarah ke patient safety
EP 7 10 10 Bukti evaluasi dan TL ada
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


SK kurang tepat, bukti kurang
EP 1 10 10 lengkap, SOP layanan klinis ada

SOP sesuai referensi, laporan


pembahasan terlaksana namun
EP 2 5 10 tidak ada buktinya

SK penetapan dokumen eksternal


tercantum referensi yang
EP 3 10 10 digunakan
SOP ada, belum semua petugas
EP 4 5 10 paham
EP 5 10 10 Dokumen SOP ada
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK ada
EP 2 10 10 SK ada

pencatatan pengukuran mutu


EP 3 10 10 klinis lengkap
EP 4 10 10 Bukti pengukuran dan RTL ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


Proses penetapan sudah
EP 1 10 10 berdasarkan pertimbangan
Proses penetapan sudah
EP 2 10 10 berdasarkan pertimbangan
EP 3 10 10 Bukti keterlibatan ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Bukti pengumpulan data ada

EP 2 10 10 Proses dan bukti dokumentasi ada

Bukti analisis kurang tajam,


EP 3 5 10 penyusunan strategi kurang luas
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


SK sudah ada, namun uraian tugas
EP 1 5 10 kurang detail

SK sudah ada, uraian tugas dan


EP 2 10 10 program kerja
EP 3 10 10 Uraian tugas sudah dipahami
Rencana PMKP sudah mengarah
EP 4 10 10 ke patient safety
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 hambatan PMKP sudah ada
EP 4 10 10 KAK sudah lebih spesifik
EP 5 10 10 KAK sudah lebih spesifik
EP 6 10 10 SK ada by name
EP 7 10 10 SK ada by name
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10

revisi sudah ada namun belum


EP 3 5 10 semua
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK dan SOP ada
EP 2 10 10 Dokumen ada
EP 3 0 10 Evaluasi tidak ada
Dokumen pelaporan ke tk sudin
EP 4 0 10 tidak ada
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 530


Total EP 580
CAPAIAN 91.38%
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat pedoman yang diminta berdasarkan dokumen eksternal sebagai acuan


SK dan bukti monitoring pelaksanaan standar lengkap

Mendokumentasikan pertemuan pembahasan SOP layanan klinis

Melakukan sosialisasi dan implementasi dari setiap SOP


Pelaksanaan analisis dan stretegi lebih dipertajam

Merevisi SK dengan membuat uraian tugas setiap pihak yang ditunjuk lebih detail

Membuat perencanaan program PMKP lebih luas mulai dari lingkungan fisik sampai ke pelayanan
kesehatan yang mengarah ke pastient safety

Merevisi KAK dengan isi lebih spesifik mengarah ke keselamatan pasien


Merevisi KAK dengan isi lebih spesifik mengarah ke keselamatan pasien
Melakukan evasluasi dari sosialisasi dan komunikasi PMKP serta menindaklanjutinya

Melakukan pelaporan kegiatan PMKP ke tingkat Sudinkes


BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klin

Puskesmas : Kecamatan pasar Rebo.


Kab./Kota : Jakarta Timur.
Tanggal :
Surveior : dr. Endah/Wagimin

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10

EP 8 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10

EP 7 0 10

EP 8 0 10

EP 9 10 10
Jumlah 50 90 55.56%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10
EP 3 10 10

EP 4 5 10

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10

EP 3 5 10

Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10

EP 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 1425


Total EP 1720
CAPAIAN 82.85%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

: 21 Januari 16

: 29 Desember 15

FAKTA/ANALISIS
ada
ada
ada
ada

`
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada

Belum terkumpul
Prosd. pencatatan hasil test diagnosa yg kritis hanya
sebagian yg terbukti dicatat di rekam medis pasien.
ada

ada
ada
ada

ada

ada
ada

SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan


penggunaan obat ada
ada
SK Penanggung jawab pelayanan obat ada
SK Belum di tanda tangani
SK tentang pelayanan obat 24 jam tidak ada
ada
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
ada, hasil evaluasi ada, tindak lanjut ada
SOP evaluasi kesesuaian resep t terhadap formularium
ada, hasil evaluasi ada, tindak lanjut ada
SK Belum di tanda tangani
SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat ada
SK tentang pelatihan petugas yang diberi kewnangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai dengan
persyaratan ada
SOP ada SK belum di ttd
ada
Pelaksanaan pengawasan dari sudin ada, bukti
pengawasan tidak ada

SK dan SOP peresepan psikotropik dan narkotik tidak ada

SK obat yang dibawa sendiri oleh pasien tidak ada, SOP


ada
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika ada

SOP obat penyimpanan obat ada


Pelaksanaan penyimpanan obat sudah sesuai dengan
SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan ada
SOP pemberian informasi penggunaan obat ada
SK belum di ttd
SK belum di ttd
SK belum di ttd
SK belum di ttd

SOP pelaporan efek samping obat sudah ada, tetapi


belum lengkap sesuai dengan proses yang ada,
pelaksanaan ada, pendokumentasian tidak ada
Pendokumentasian efek samping obat tidak ada
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD sudah ada
SOP tindak l;anjut efek samping obat dan KTD sudah ada
tetapi belum lengkap menggambarkan proses yang
diharapkan

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat


dan KNC sudah ada
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC ada,
pelaksanaan ada
SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan dan bukti perbaikan ada
SK dan SOP belum di ttd
SK dan SOP belum di ttd
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
sudah ada, pelaksanaan monitorong belum ada, tindak
lanjut tidak ada
SK tentang standarisasi kode klarifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan sudah ada
SK tentang standarisasi kode klarifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan yang disusun oleh puskesmas
(minimal 10 besar penyakit) sudah ada
Pembakuan singkatan yang digunakan sudah ada

Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis


Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis,
pelaksanan akses terhadap rekam medis sudah sesuai
Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis,
pelaksanan akses terhadap rekam medis sudah sesuai
Pertimbangan pemberian hak akses informasi rekam
medis sudah ada

SK Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi tidak


ada
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis sudah ada
SK dan SOP penyimpanan rekam medis ada

SK tentang isi rekam medis ada


SOP ada, digabung dengan PM pengukuran sasaran
mutu kelengkapan rekam medik tetapi isinya belum
lengkap
ada

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

ada
ada

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

SK dan SOP pemisahan alat bersih dan kotor , alat yang


memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut, serta alat2 yang membutuhkan persyaratan
khusus
SOP sterilisasi ada dan sudah dilaksanakan
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas
pemantau , bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas


SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing dan pearwatan secara rutin
untuk pearalatan klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan ada
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum ada bukti implementasi

Belum seluruh pelatihan dilakukan evaluasi

Belum ada bukti implementasi


Belum ada bukti implementasi
g Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Melaksanakan Prosedur pencatatan hasil tes diagnostik yg kritis , mencatat di


rekam medis pasien.
Minta tanda tangan SK
Membuat SK tentang pelayanan obat 24 jam
Minta tanda tangan SK

Membuat SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat


Mengesahkan dan sosialisasi SOP.

Melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan pengawasan dari Sudinkes.

Menetapkan dan sosialisasi SK dan SOP peresepan psikotropik dan narkotik .

Menetapkan dan sosialisasi SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien.

sudah di ttd
ttd SK
ttd SK
ttd SK

Revisi SOP pelaporan efek samping obat

Membuat Pendokumentasian efek samping obat

Revisi SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD


Membuat SK dan SOP di ttd
Membuat SK dan SOP di ttd

Melaksanakan monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat emergensi.


Menetapkan SK tentangPelayanan rekam medis dan metode identifikasi
Menetapkan kembali utk melengkapi SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, mendokumentasikan pelaksanaan dan tindak lanjut SOP.

Melaksanakan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai dengan


prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Mendokumentasikan pelaksanaan, pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan alat.

Menetapkan dan implementasi SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,


penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya.
Menetapkan dan implementasi SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya.
Menetapkan dan implementasi SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya, menindaklanjuti hasil pemantauan.
Menetapkan dan implementasi SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya, menindaklanjuti hasil pemantauan.

Rencana program tdd: perencanaan, pelaksanaan, diklat petugas, pemmantauan


dan evaluasi.
Mendokumentasikan pelaksanaan kegiatan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
program.
Menetapkan dan melaksanakan penilaian kompetensi tenaga dan kewenangannya.

Menetapkan dan melaksanakan SOP kredensial, Tim Kredensial,


mendokumentasikan sertifikasi dan lisensi.
Menetapkan dan melaksanakan SOP Peningkatan kompetensi,pemetaan
kompetensi dan rencana peningkatan kompetensi.

menetapkan dan melaksanakan SOP penilaian kinerja petugas UKP, evaluasi dan
tindak lanjut.
Melaksanakan dan mendokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi.
Menetapkan SK keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis.

menyediakan informasi peluang pendidikan dan pelatihan.

Melaksanakan evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

Tim kredensial melaksanakan dan mendokumentasikan penilaian petugas yang


diberikan kewenangan khusus
Menetapkan dan melaksanakan evaluasi pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
bagi petugas layanan klinis.