Anda di halaman 1dari 15

Laporan Kasus

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S
No CM : 00.05.xx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 85 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ksatria V, Kel Kebon Manggis
Pekerjaan :
Status : Menikah
Masuk RS : 31-01-2014

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis istri pasien

Keluhan utama : Sesak nafas sejak 1 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RSMRM dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam SMRS.
Keluhan sesak nafas dirasakan sangat berat sejak 1 hari SMRS. Pasien juga merasa
lemas. Keluhan tidak disertai demam, batuk, pilek, mual dan muntah. Keluhan serupa
telah dialami pasien sejak 5 tahun SMRS, keluhan hilang timbul, sesak terutama timbul
saat beraktivitas fisik (naik tangga, dll). Pasien merokok sejak remaja, kurang lebih 1-2
bungkus per hari. Riwayat pengobatan OAT/6bulan tidak ada. Riwayat asma dan jantung
diakui pasien. Riwayat hipertensi, penyakit ginjal, kencing manis dan alergi disangkal
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat penyakit gagal jantung sejak
Riwayat asma sejak

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Keluarga Yang Menderita:


Tidak ada kerabat pasien yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan :
Riwayat Sosial-Ekonimi :

III. ANAMNESIS SISTEM


Kulit : t.a.k
Kepala : pusing
Mata : t.a.k
Telinga : t.a.k
Hidung : t.a.k
Mulut : t.a.k
Tenggorokan : t.a.k
Leher : t.a.k
Dada (jantung/paru-paru) : sesak
Abdomen (lambung/usus) : mual, muntah, nyeri ulu hati
Saluran kemih/alat kelamin : t.a.k
Saraf dan Otot : t.a.k
Ekstremitas : edema,
RIWAYAT HIDUP :
Tempat Lahir : Di rumah
Ditolong Oleh : Paraji
Riwayat Imunisasi : Pasien Lupa dan tidak tahu
Riwayat Makan :
- Frekuensi/hari : 2-3x/hari
- Jumlah/hari : cukup
- Variasi/hari : cukup
- Nafsu Makan : cukup
Pendidikan : SD
Kesulitan
Keuangan : Kurang
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum
o Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
o Kesadaran : Compos Mentis
o Kesan Gizi : Kurang
o Tinggi badan : Cm
o Berat badan : Kg
o Vital Sign : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 21x/menit, thoracoabdominal, reguler
Suhu : 36,5oC
o Keadaan Gizi : BMI = / ()2 = kg/m2 (normoweight)

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

KULIT
Warna : Sawo matang
Efloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan Rambut : Normal
Pemb.darah :Tidak melebar
Suhu Raba : Hangat
Lembab/kering : Biasa
Keringat Umum : Tidak ada
Turgor : Baik
Setempat : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Cukup
Oedem : (+) pada kedua tungkai kaki

B. Pemeriksaan Khusus
o Kepala : Normocephal, rambut warna putih, massa (-), jejas (-)
o Mata : Normal
Palpebra : Tidak tampak edema
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Bulat isokor
Refleks Cahaya : Langsung +/ + , tidak langsung +/+
o Hidung
Tidak tampak deformitas.
Pernafasan cuping hidung (-)
o Bibir
Normal, tidak sianosis, tidak terdapat stomatitis
Pursed lip breathing (+)
o Lidah
Di tengah, berwarna merah
o Rongga leher
Uvula tidak deviasi, tonsil T1 T1
o Leher :
Massa abnormal tidak ditemukan
Pembesaran tiroid tidak ditemukan
Nyeri tekan dan pembesaran KGB tidak ditemukan
Deviasi trakea tidak ditemukan
o Thoraks
Inspeksi
Dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
Normochest, diameter ventrolateral : AP = 2 : 1
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis sinistra
Fremitus taktil/vokal simetris, tidak ada pergerakan dinding dada
yang tertinggal
Perkusi
Terdengar sonor pada seluruh lapangan paru
Perenjakan paru positif, batas jantung kanan pada ICS V linea
sternalis dextra
Batas jantung kiri pada ICS V satu jari medial linea
midclavicularis sinistra
Batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis dextra
Auskultasi
S1(N) S2(N) S3(-) S4(-) Regulitas : irregular, HR : 122X/menit
ireguler
Murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup mitral penjalaran ke lateral,
Gallop (-)
Vesikuler di kedua hemitoraks , Rh -/-, Wh +/+
o Abdomen
Inspeksi
Permukaan rata, simetris, venektasi (-)
Auskultasi
Bising usus ( + )
Perkusi
Timpani pada seluruh lapang abdomnen
Palpasi
Hepar, lien, dan ginjal tidak teraba adanya pembesaran
Lemas, nyeri tekan (-) di epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, turgor kulit normal

o Ekstremitas atas :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan
parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat,
clubbing finger (-).

o Ekstremitas bawah :
Eutoni, euttrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial
(+/+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-),
turgor kembali cepat.

o Genital
Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Tanggal 31-01-14
Hematologi
Hb : 13,1 gr/dl
Ht : 38%
Leukosit : 4.800 /mm3
Trombosit : 306.000 /mm3
Kimia Klinik
AST (SGOT) : 16 U/L
ALT (SGPT) : 16 U/L
Ureum : 43 mg/dl
Kreatinin : 1,33 mg/dl
GDS : 175 mg/dL

Tanggal 02-02-2014
Kimia Klinik
Natrium (Na) : 132 mEq
Kalium (K) : 4,2 mEq/dl
Chlorida (Cl) : 99 mEq/L

Tanggal 04-02-2014
Hematologi
Hb : 15,0 gr/dl
Ht : 44%
Leukosit : 9.100 /uL
LED : 47 mm
Trombosit : 293.000 /mm3
Hitung jenis leukosit
Eosinofil : 2%
Stab : 2%
Segmen : 82 %
Limfosit : 13%
Monosit : 1%

Tanggal 05-02-2014
Hematologi
Hb : 14,4 gr/dl
Ht : 43%
LED : 35 mm
Leukosit : 8.700 /mm3
Trombosit : 298.000 /mm3
Hitung jenis leukosit
Eosinofil : 2%
Stab : 1%
Segmen : 75 %
Limfosit : 20%
Monosit : 2%

V. PEMERIKSAAN EKG
VI. PEMERIKSAAN FOTO THORAKS

Interpretasi :
o Terpasang lead EKG 2 buah
o Cor : CTR tidak dinilai, letak normal
o Pulmo : Corakan bronkovaskuler kasar
Tampak bercak keburaman di pericardial kanan
Hillus tidak menebal
o Diafragma kanan mendatar
o Sinus kostofrenikus baik
Kesan :
o Cor : tidak membesar
o Pulmo : bronchitis kronis terinfeksi
DD : Bronkopneumoni

VII. RESUME
Pasien laki-laki usia 85 tahun datang ke IGD RSMRM dengan keluhan sesak
nafas sejak 1 jam SMRS. Keluhan sesak nafas dirasakan sangat berat sejak 1 hari
SMRS. Pasien juga merasa lemas. Keluhan serupa telah dialami pasien sejak 5 tahun
SMRS, keluhan hilang timbul, sesak terutama timbul saat beraktivitas fisik (naik tangga,
dll). Pasien merokok sejak remaja, kurang lebih 1-2 bungkus per hari. Riwayat asma dan
jantung diakui pasien.

Hasil pemeriksaan didapatkan sebagai berikut :


o Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
o Kesadaran : Compos Mentis
o Vital Sign : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 21x/menit, thoracoabdominal, reguler
Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan fisik :
Kepala : normocephal
Mata : t.a.k
THT : t.a.k
Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : Cor: BJ I dan II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh +/+
Abdomen (lambung/usus) : t.a.k
Ekstremitas : t.a.k

Laboratorium :
Hematologi
Hb : 13,1 gr/dl
Ht : 38%
Leukosit : 4.800 /mm3
Trombosit : 306.000 /mm3
Kimia Klinik
AST (SGOT) : 16 U/L
ALT (SGPT) : 16 U/L
Ureum : 43 mg/dl
Kreatinin : 1,33 mg/dl
GDS : 175 mg/dL

VIII. DIAGNOSIS
PPOK eksaserbasi akut

IX. DIAGNOSIS BANDING


Tidak ada

X. PENATALAKSANAAN
o IVFD RL
o Aminophilin 2amp/hari
o Combivent 3x/hari
o Pulmicort 2x/hari
o Metilprednisolon 2x amp
o Ambroxol 3x30mg
o Levofloxacin 1x500mg drip

XI. PROGNOSIS
o QUO AD VITAM : ad malam
o QUO AD FUNCTIONAM : ad malam

FOLLOW UP

Tanggal Subjektif Objectif Asesment Plain


31- 01- 2014 Sesak (+) T: 110/80 mmHg o PPOK D/- Lab darah lengkap
Pusing (-) N: 90 x/menit eksaserbasi - EKG
Nyeri ulu hati (-) R: 21x/menit akut - Foto Rontgen Thorax PA
Mual (-) S: 36,1 o C
Muntah (-) Kepala : normocephal Th/ - IVFD RL 7tpm/drip
Nyeri dada (-) Mata : CA +/+, SI -/- , - Inj aminophilin 1 amp/24 jam
edema -/- - Inj metilprednisolon 2 x amp (IV)
THT : dbm - Levofloxacin i x 500 mg drip
Leher : pembesaran KGB (-) - Pulmicort 2x/hari (inhalasi)
Thorax :simetris, retraksi (-) - Combivent 3x/hari (inhalasi)
-Cor : BJ I & II reg,m(-),g(-) - Ambroxol 3 x 30mg
-Pulmo : ves+/+,rh-/-,wh+/+
Abd: BU (+) N, NT(-),NL(-)
,hepar dan lian tidak teraba
Ekst: dbn
01- 02- 2014 Sesak (+) T: 170/90 mmHg -PPOK D/ besok cek elektrolit
berkurang N: 90 x/menit eksaserbasi
Pusing (-) R: 18 x/menit akut Th/ - IVFD RL 7tpm/drip
o
Nyeri ulu hati (+) S: 36,3 C - Inj aminophilin 1 amp/24 jam
Mual (+) Kepala : normocephal - Inj metilprednisolon 2 x amp (IV)
Muntah (-) Mata : CA +/+, SI -/- , - Inj ranitidin 2 x 1 amp
Pucat (-) edema -/- - Lasix (furosemid) 1 x 40mg tab
Nyeri dada (-) THT : dbm - Levofloxacin i x 500 mg drip
Leher : pembesaran KGB (-) - Pulmicort 2x/hari (inhalasi)
Thorax :simetris, retraksi (-) - Combivent 3x/hari (inhalasi)
-Cor : BJ I & II reg,m(-),g(-) - Ambroxol 3 x 30mg
-Pulmo : ves+/+,rh-/-,wh+/+ - Digoxin 1 x 0,25mg
Abd: BU (+) N, NT(-),NL(-) - Nitrocaf 2 x 2,5mg
,hepar dan lian tidak teraba - Spironolacton 1 x 25mg
Ekst: dbn
02- 02- 2014 Sesak (+) T: 152/82 mmHg -PPOK
berkurang N: 80 x/menit eksaserbasi Th/ - IVFD RL 7tpm/drip
Nyeri epigastrium R: 22 x/menit akut - Inj aminophilin 1 amp/24 jam
(+) S: 36 o C - Inj metilprednisolon 2 x amp (IV)
Batuk (+) Kepala : normocephal - Inj ranitidin 2 x 1 amp
berdahak Mata : CA +/+, SI -/- , - Lasix (furosemid) 1 x 40mg tab
Pusing (+) sedikit edema -/- - Levofloxacin i x 500 mg drip
Nyeri dada (+) THT : dbm - Pulmicort 2x/hari (inhalasi)
berkurang Leher : pembesaran KGB (-) - Combivent 3x/hari (inhalasi)
Mual (-) Thorax :simetris, retraksi (-) - Ambroxol 3 x 30mg
Muntah (-) -Cor : BJ I & II reg,m(-),g(-) - Digoxin 1 x 0,25mg
Pucat (-) -Pulmo : ves+/+,rh-/-,wh-/- - Nitrocaf 2 x 2,5mg
Abd: BU (+) N, NT(-),NL(-) - Spironolacton 1 x 25mg
,hepar dan lian tidak teraba
Ekst: dbn
03- 02- 2014 Sesak (+) T: 170/100 mmHg -PPOK D/ - besok cek H2TL
berkurang N: 96 x/menit eksaserbasi
Nyeri epigastrium R: 30 x/menit akut Th/ - IVFD RL 7tpm/drip
o
(+) S: 36,2 C - Inj aminophilin 1 amp/24 jam
Batuk (+) Kepala : normocephal - Inj metilprednisolon 2 x amp (IV)
berdahak Mata : CA +/+, SI -/- , - Inj ranitidin 2 x 1 amp
berkurang edema -/- - Lasix (furosemid) 1 x 40mg tab
Mual (-) THT : dbm - Levofloxacin i x 500 mg drip
Muntah (-) Leher : pembesaran KGB (-) - Pulmicort 2x/hari (inhalasi)
Thorax :simetris, retraksi (-) - Combivent 3x/hari (inhalasi)
-Cor : BJ I & II reg,m(-),g(-) - Ambroxol 3 x 30mg
-Pulmo : ves+/+,rh-/-,wh-/- - Digoxin 1 x 0,25mg
Abd: BU (+) N, NT(-),NL(-) - Nitrocaf 2 x 2,5mg
,hepar dan lian tidak teraba - Spironolacton 1 x 25mg
Ekst: dbn
04- 02- 2014 Sesak berkurang T: 137/82 mmHg -PPOK D/ - acc pindah ruangan
Batuk (+) N: 119 x/menit eksaserbasi
berdahak mulai R: 22 x/menit akut Th/ - IVFD RL 7tpm/drip
berkurang S: 36,5 o C - Inj aminophilin 1 amp/24 jam
Nyeri dada (-) Kepala : normocephal - Inj ranitidin 2 x 1 amp
Nyeri epigastrium Mata : CA +/+, SI -/- , - Metilprednisolon 3 x 4mg tab
(-) edema -/- - Lasix (furosemid) 1 x 40mg tab
THT : dbm - Levofloxacin i x 500 mg drip
Leher : pembesaran KGB (-) - Combivent 3x/hari (nebu)
Thorax :simetris, retraksi (-) - Ambroxol 3 x 30mg
-Cor : BJ I & II reg,m(-),g(-) - Digoxin 1 x 0,25mg
-Pulmo : ves+/+,rh-/-,wh-/- - Nitrocaf 2 x 2,5mg
Abd: BU (+) N, NT(-),NL(-) - Spironolacton 1 x 25mg
,hepar dan lian tidak teraba
Ekst: dbn
05-02-2014 Sesak (+) T: 150/90 mmHg -PPOK D/ - puasa
berkurang N: 76 x/menit eksaserbasi -pasang NGT
Mual (+) R: 24 x/menit akut H2TL cito
o
Muntah (+) warna S: 36,7 C -Perdarahan Th/ - IVFD RL 7tpm/drip : aminofluid
hitam Kepala : normocephal saluran cerna = 1:1
Sulit BAB (+) Mata : CA +/+, SI -/- , - Lasix (furosemid) 1 x 40mg tab
edema -/- - Levofloxacin i x 500 mg drip
THT : dbm - Combivent 3x/hari (nebu)
Leher : pembesaran KGB (-) - Pulmicort 2x/hari (nebu)
Thorax :simetris, retraksi (-) - Ambroxol 3 x 30mg
-Cor : BJ I & II reg,m(-),g(-) - Digoxin 1 x 0,25mg
-Pulmo : ves+/+,rh-/-,wh-/- - Nitrocaf 2 x 2,5mg
Abd: BU (+) N, NT(-),NL(-) - Spironolacton 1 x 25mg
,hepar dan lian tidak teraba - Vit K 3 x 1 tab
Ekst: dbn - Ozid 2 x 1 tab
- Inpepsa syr 4 x 1 sdm
- Transamin 3 x 1
- Birotec MDI
06-02-2014 Sesak (+) T: 120/70 mmHg -PPOK D/ - rencana endoscopy senin
N: 64 x/menit eksaserbasi
Mual (+) akut
R: 22 x/menit - IVFD RL 7tpm/drip : aminofluid =
Muntah (+) -Perdarahan
S: 36,9 o C 1:1
Perut sakit (+) saluran cerna
Kepala : normocephal Th/paru

Tangan kanan atas Mata : CA +/+, SI -/- , - Levofloxacin i x 500 mg drip


sakit bila diangkat edema -/- - Combivent 3x/hari (nebu)
(+) THT : dbm - Pulmicort 2x/hari (nebu)
Lengan kiri bawah Leher : pembesaran KGB (-) - Ambroxol 3 x 30mg
bengkak (+) Thorax :simetris, retraksi (-) Th/interna :
-Cor : BJ I & II reg,m(-),g(-) - Lasix (furosemid) 1 x 40mg tab
-Pulmo : ves+/+,rh-/-,wh-/- - Digoxin 1 x 0,25mg
Abd: BU (+) N, NT(-),NL(-) - Nitrocaf 2 x 2,5mg
,hepar dan lian tidak teraba - Spironolacton 1 x 25mg
Ekst: edema pada lengan kiri - Vit K 3 x 1 tab
bawah (+) - Ozid 2 x 1 tab
- Inpepsa syr 4 x 1 sdm
- Transamin 3 x 1

07-02-2014 Tidak ada keluhan T: 170/100 mmHg


N: 96 x/menit
Pasien acc pulang
R: 30 x/menit
S: 36,2 o C
Kepala : normocephal
Mata : CA +/+, SI -/- ,
edema -/-
THT : dbm
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :simetris, retraksi (-)
-Cor : BJ I & II reg,m(-),g(-)
-Pulmo : ves+/+,rh-/-,wh-/-
Abd: BU (+) N, NT(-),NL(-)
,hepar dan lian tidak teraba
Ekst: dbn