Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG I
Alamat : Kp. Baru, Ds. Bendungan, Kec. Kedawung, Sragen 57292
Telp. (0271) 8825586 Email:kedawungsatu1@gmail.com

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )


Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 5. D3
2. SLTP 6. S1
3. SLTA 7. S2
Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4. Pelajar
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
Bapak / Ibu / sdr yang terhormat, kami Penanggung jawab Upaya Promosi
Kesehatan ( Promkes) dan Kesehatan Keluarga (Hattra) ingin mengetahui pemahaman
anda tentang Kegiatan Upaya Promkes dan Hattra. Sebelumnya mohon Bapak / Ibu / Sdr
membaca uraian singkat Kegiatan Upaya Promkes da Hattra, setelah itu mohon daftar
pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu / Sdr. Atas perhatian
dan kesediaan Bapak / Ibu / Sdr kami sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Promkes dan Hattra melalui Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan masyarakat tentang kesehatan sehingga mampu melakukan tindakan promotif
(Pencegahan) terhadap suatu penyakit atau masalah yang mengancam kesehatan individu,
keluarga maupun masyarakat. . Di Puskesmas Kedawung I Upaya Promkes dan Hattra
dilaksanakan oleh Ahli Madya (Amd).
Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan (Promkes)antara lain:
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
( contoh UKBM : FKD, Posyandu, Kesehatan Tradisional / Hattra, Pos Kesehatan
Pesantren )
2. Pendataan UKBM misal : pendataan Hattra, strata posyandu, industri rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi
Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( misal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP/ Data Lain:
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat Upaya Kesehatan Ibu dan Anak tersebut diatas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan dibawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN


1. Untuk mengevaluasi seluruh kegiatan Forum Kesehatan Desa (FKD) perlukah
diadakan pertemuan FKD di desa anda:
a. Sangat Perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu

2. Untuk mengurangi angka kejadian pernikahan dini akibat kehamilan tidak


diinginkan, perlukah dilaksanakan kegiatan penyuluhan kesehatan reproduksi :
a. Sangat Perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu

3. Untuk mengurangi angka kejadian HIV AIDS dan Penyakit Menular Seksual di
Masyarakat, perlukan diadakan kegiatan penyuluhan HIV AIDS:
a. Sangat Perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu

4. Guna mengetahui perilaku hidup bersih di wilayah anda , apakah


perlu dilakukan kegiatan pendataan perilaku hidup bersih dan sehat :
a. Sangat Perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu

B. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL :


1. Untuk mengetahui keberadaan upaya pengobatan tradisional di masyarakat,
perlukah dilakukan pendataan pelaku kesehatan tradisional.
a. Sangat Perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu

2. Untuk memantau keberadaan pelaku upaya kesehatan tradisional di wilayah kerja


Puskesmas Kedawung I, perlukan dilakukan pembinaan berkala ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu

C. Opsi lain : Silakan memberikan masukan sesuai dengan kebutuhan anda :

1. ............................................................................................................................

2. .............................................................................................................................

3. .............................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Kedawung , ...............20...
Nama Responden

( )