Anda di halaman 1dari 2

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT PROGRAM


P2P
No.Dokumen :

KUISIONER No.Revisi :

Tgl Terbit :

Halaman :
Ttd Ka Puskesmas
PUSKESMAS dr. Agus Sukaca
KEDAWUNG I NIP.19700305 200701 1 017
..

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi Petugas


Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD kebawah 5. SI
: 2. SLTP 6. S2 ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D3-D4
Pekerjaan : 1. PNS/ TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/ Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
B. DATA PENCACAH/ PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP/ Data Lain :
C. PERBAIKAN KERJA
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan menyilang huruf a, b, c!

1. Apakah perlu dilakukan penyuluhan kesehatan?


a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Apakah materi penyuluhan yang anda harapkan? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Demam berdarah
b. PSN
c. Kecacingan
d. TBC Paru
e. Kusta
f. HIV/ Aids
g. Imunisasi
h. Lain, ..............................
3. Bagaimanakah cara mencegah DBD?
a. 3M
b. Penyemprotan
c. Tidak perlu
4. Apakah perlu diadakan kunjungan rumah penderita TB Paru?
a. Perlu
b. Tidak perlu
5. Apakah perlu kegiatan pemberian obat cacing pada anak balita dan pra
sekolah?
a. Perlu
b. Tidak perlu
6. Apakah perlu bayi diimunisasi sesuai usia?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah perlu diadakan pelayanan imunisasi di desa?
a. Perlu
b. Tidak perlu
8. Apakah anda tahu kapan jadwal imunisasi di Puskesmas?
a. Belum tahu
b. Tahu
9. Tahukah anda yang termasuk penyakit tidak menular?
a. Tahu, contoh.......................
b. Tidak tahu
10. Apakah perlu ada kegiatan POSBINDU/ Pos Pembinaan Terpadu Penyakit
Tidak Menular?
a. Perlu
b. Tidka perlu

Kedawung I,.........................
Responden

( )