Anda di halaman 1dari 1

DETEKSI DINI KELUARGA

DESA SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ..................................... Pendidikan : .....................................


Umur : ............................tahun Pekerjaan : .....................................
Jenis Kelamin : ..................................... Alamat : .....................................
Status Perkawinan : ..................................... Kondisi Kesehatan : .....................................

DATA KEADAAN KELUARGA


U Kondisi Kesehatan
L Pendi
N M Pekerja Resiko Masalah Keterangan
NAMA / dikan Gangguan
O U an Sehat Psikososial/Penyakit Pengobatan
P Jiwa
R Kronis (Berobat dimana)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA


DESA SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ..................................... Pendidikan : .....................................


Umur : ............................tahun Pekerjaan : .....................................
Jenis Kelamin : ..................................... Alamat : .....................................
Status Perkawinan : ..................................... Kondisi Kesehatan : .....................................

DATA KEADAAN KELUARGA


U Kondisi Kesehatan
L Pendi
N M Pekerja Resiko Masalah Keterangan
NAMA / dikan Gangguan
O U an Sehat Psikososial/Penyakit Pengobatan
P Jiwa
R Kronis (Berobat dimana)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10