Anda di halaman 1dari 14

I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk klien di RSUD ULIN : 20 Agustus 2017
Tanggal dan jam masuk klien di icu/iccu : 22 Agustus 2017 / 20.45 wita
Tanggal dan jam pengkajian : 22 Agustus 2017 / 21.30 wita

A. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 44 Tahun
Tgl Lahir : 01 November 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ratu Zaleha, Banjarmasin
No. Reg. : 1-36-11-xx
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Umur : 42 Tahun
Alamat : Ratu Zaleha, Banjarmasin
Hubungan : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada bagian dada secara tiba-tiba
2. Alasan Masuk RS
Saat melakukan aktivitas dirumah dada klien tiba-tiba nyeri hebat
membuat kesadaran klien menurun.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22-08-2017 diruang ICCU,
menurut catatan medik klien mengalami nyeri hebat pada bagian dada saat
beraktivitas dirumah. Nyeri klien muncul secara tiba-tiba hal itu langsung

1
membuat kesadaran klien menurun, klien tidak memiliki riwayat kejang,
mual dan muntah sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat Hipertensi dan memiliki penyakit jantung
sebelumnya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi

C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
SISTEM PERNAFASAN
Jalan Nafas : (v) Paten, ()Sumbatan Masalah Keperawatan :
Frekuensi : 22x/menit

Pola : ( ) Apnea, ( ) Takipnea

: () ya, (v) tidak


Batuk
Produktif (+) (-)
: () ya (v) tidak
Sekresi
Warna : -
: () Normal chest, gerakan dinding dada simetris
Inspeksi Laserasi (-), Jejas (-)

Palpasi : Vocal Fremitus teraba,


Perkusi : (v) Resonan () Redup
Auskultasi : (v) Vesikuler ( )Ronki ( )Wheezing

Keterangan : Terpasang nasal canul 3 lpm, saturasi oksigen 99%

SISTEM KARDIOVASKULER
Tekanan Darah : 140/110 mmHg Masalah Keperawatan :
Nadi : 115 x/menit Ketidakefektifan perfusi

Suhu () teratur ( ) tidak teratur jaringan perifer


: 36,9 C
Perfusi
: () CRT < 2 detik Nyeri Akut
(v) CRT > 2 detik
HKM DBP
JPV

2
: (+) Normal Risiko Penurunan Curah
Edema : ( ) Ada, lokasi : Jantung
(v) Tidak ada

Inspeksi : (+) Denyut apeks kordis, tidak ada sianosis


Palpasi : Lokasi denyut apeks ICS 5, akral teraba hangat

Perkusi : () pekak ( ) redup

Auskultasi : () Terdengan S3 samar


: Irama jantung Sinus rhytm dan terdiagnosis
Lainnya
HF+Nstemi
Klien mengeluhkan nyeri dengan pengkajian
P : Nyeri tiba-tiba menjalar
Q : Sedang-Berat
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S :6
T : Tiba-tiba saat beraktivitas
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : ( ) CM ( ) Coma ( ) Apatis () sopor (v) somnolen Masalah Keperawatan:
GCS : E(4) V(5) M(6) Intoleransi Aktivitas
Pupil : () Isokor
( ) Anisokor
Refleks Patologi : Barbinski Gordon
Refleks Fisiologis : (v) Ada ( ) Tidak ada
Kejang : ( ) ya () tidak
Lainnya : Pasien nampak lemah dan belum bisa bergerak dari
tempat tidur
SISTEM GASTROINTESTINAL
Mukosa bibir : Kering Masalah Keperawatan:
Lidah : Sedikit kotor
Keadaan gigi : Lengkap
Mual : Tidak ada
Muntah : Tidak ada
Inspeksi :
- Keadaan mukosa : () bersih (v) kotor
- Bentuk abdomen : ( ) busung () datar

3
- Benjolan / massa : ( ) ya () tidak
- Lainnya :-
Palpasi : () nyeri tekan; acites (-)
( ) hepatomegali
( ) splenomegali
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 14x/menit
Nutrisi : ( ) per oral ( ) NGT
() puasa (v) diet : TKTP

BAB : ( ) ya () tidak
- Konsistensi : Padat
- Frekuensi : 1x/hari
- Lainnya :-
SISTEM GENITO URINARI
BAK : ( ) spontan Masalah Keperawatan :
() kateter Resiko Infeksi
Produksi : 200cc/ jam Ketidakseimbangan
Warna : Kuning jernih Cairan Dalam Tubuh
IWL : 31 cc/jam
Balance Fluid : Kumulatif intake/hari 1135cc, kumulatif output/hari
1900cc sehingga total -765cc
Lainnya :-
SISTEM INTEGUMEN
Warna Kulit : ( ) hitam () sawo matang Masalah Keperawatan :
( ) kuning Resiko Infeksi

Tektur : () halus (v) kasar


: () normal (v) turun
Turgor
: ( ) utuh ( ) luka/lesi :
Integritas

Edema : ( ) ya () tidak
:-
Lainnya

4
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Kekuatan otot : 34444 44444 Masalah Keperawatan :
44444 44444 Nyeri akut

Tonus : (v) ada/tidak () lemah Intoleransi Aktivitas


( ) meningkat ( ) menurun ( )normal
: (v) bebas () terbatas
ROM
Fraktur : (v) tidak ada
( ) ada : Lokasi :-
( ) terbuka ( ) tertutup
Nyeri : ( ) tidak ada
(v) ada,

Lainnya
:-
SISTEM REPRODUKSI Tidak terkaji Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
SISTEM PSIKOLOGIS Cara pengambilan keputusan klien dibantu keluarga Masalah Keperawatan :
Stresor dalam 1 tahun terakhir: penyakit Ansietas keluarga
Koping yang biasa digunakan: adaptif
Pengobatan untuk mengatasi stress: tidak terkaji
Kecemasan: ada (keluarga klien)
Sistem pendukung: keluarga (anak)
Perilaku yang ditunjukkan klien: tidak terkaji
Lain-lain: -
SISTEM SOSIAL Peran dalam keluarga: orangtua Masalah Keperawatan :
Hubungan dengan orang terdekat: Baik Tidak Ada
Interaksi dengan klien lain: tidak ada
Cara berkomunikasi: nonverbal
Efek perubahan peran: tidak terkaji
Perilaku selama dirawat: tidak kooperatif
Bahasa yang digunakan sehari-hari: -
Lain-lain: -

5
SISTEM ADL
Tingkat Ketergantungan : ( ) mandiri Masalah Keperawatan :
( ) dibantu sebagian
( ) bantuan alat dan orang lain () tergantung penuh

Personal Higiene : () bersih (v) kotor


Status Mobilisasi : ( ) normal ( ) aktivitas ringan () bedrest total

Lainnya : Klien nampak lemah

SPIRITUAL Persepsi klien tentang agama : tidak terkaji Masalah Keparawatan:


Kegiatan keagamaan : berdoa dibantu keluarga Tidak Ada
Sikap terhadap nilai: baik
Bantuan spiritual: anak
Lain-lain: -
BUDAYA (KULTUR) Persepsi klien tentang budaya; tidak terkaji Masalah Keperawatan :
Sikap terhadap kultur: Klien barasal dari suku banjar Tidak Ada
dimana konsep kekeluargaan masih terjaga dengan
baik dan tolong menolong antar sesama.
Lain-lain: -

6
D. Hasil Laboratorium dan pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
(Tanggal: 21-08-2017) (Jam 10.25 WITA)
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,2* 12.00 - 16.00 g/dl Colorimetric
Lekosit 8,9 4.00 - 10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3,23* 4.00 - 5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 29,6* 37.00 - 47.00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 86* 150 450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12,3 12.1 - 14.0 % Analyzer Calculates
MVC, MCH, MCHC
MCV 91,8 75.0 - 96.0 n Analyzer Calculates
MCH 31,5 28.0 - 32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 34,4 33.0 - 37.0 % Analyzer Calculates
HITUNGAN JENIS
Gran% 70,0 50.0 - 70.0 % Impedance
Limfosit% 21,4* 25.0 - 40.0 % Impedance
MID% 8,6 4.0 - 11.0 % Impedance
Gran# 6,20 3.50 - 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1,9 1.25 - 4.0 ribu/ul Impedance
MID# 0.8 ribu/ul Impedance
KIMIA
HATI
SGOT 71* 0 46 U/l IFCC
SGPT 23 0 45 U/l IFCC
Albumin 3,4 3.5 - 5.5 g/dl Biuret
GINJAL
Ureum 85* 10 50 mg/dL Modf-Berholet
Creatinin 2,3* 0.6 - 1.2 mg/dL Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 148,5* 135 - 146 mmol/l ISE
Kalium 4,7 3.4 - 5.4 mmol/l ISE
Chlorida 121,3 * 95 - 100 mmol/l ISE

2. Hasil EKG (terlampir)

E. Diagnosa Medis
HF + NSTEMI

F. Penatalaksanaan yang telah dilakukan


IVFD : Vemflon

7
Injeksi : Terlampir
Syringe : Terlampir
Diet:
Observasi intake output
Personal hygene
Monitor status hemodinamik

8
II. ANALISA DATA
Nama : Tn. E Ruang : ICCU
No Reg : 1-36-xx-xx

NO HARI/TGL DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB


1. Selasa DS: Nyeri akut Agen cedera
22 Agustus - Klien menyatakan nyeri biologis
2017 menyerang secara tibatiba dan
sangat mengganggu
DO:
- Klien tampak gelisah
- Pengkajian nyeri klien berdasarkan
P : Nyeri tiba-tiba dan menjalar
Q : Sedang- Berat
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S:6
T : Tiba-tiba saat beraktivitas
- TTV: N: 115x/m RR: 22x/m, TD:
140/110 mmHg
2 Selasa DS: - Kekurangan Kegagalan
22 Agustus DO: volume cairan mekanisme regulasi
2017 - Membran mukosa kering
- Penurunan turgor kulit
- Kumulatif intake/hari 1135cc,
kumulatif output/hari 1900cc
sehingga total -765 cc
3 Selasa Resiko infeksi Faktor resiko:
22 Agustus prosedur invasif,
2017 pertahanan tubuh
primer tidak adekuat
(gangguan integritas
kulit), pertahanan
tubuh sekunder tidak
adekuat (penurunan
Hb)
4 Selasa DS: - Ketidakefektif Hipertensi
22 Agustus DO: an perfusi
2017 - TD 140/110 mmHg jaringan
- CRT > 2 detik perifer
- Bunyi S3 terdengan samar
- Interprestasi EKG adanya
NSTEMI
5 Selasa DS :- Risiko penurunan
22 Agustus DO: curah jantung
2017 - TD : 140/110 mmHg, N :
115x/m,
- Terdengar S3 samar
- Interpretasi EKG : NSTEMI

9
6 Selasa DS : Klien menyatakan lemah dan Intoleransi Perubahan Irama
22 Agustus susah untuk bergerak. Aktivitas EKG
2017 DO :
- Adanya nyeri dada yang
menjalar.
- N:115x/m, RR: 22x/m
- Interpretasi EKG NSTEMI

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis
2. Risiko penurunan curah jantung
3. Kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi
4. Risiko Infeksi
5. Intoleransi aktivitas b/d Perubahan
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d hipertensi

10
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
1.Circulation Status 1. Kaji secara 1. Sirkulasi perifer dapat
perfusi jaringan
2.Tissue perfusion: pe komprehensif sirkulasi menunjukan tingkat
perifer b/d rifer Setelah perifer keparahan penyakit
dilaksanakan askep 2. Evaluasi nadi perifer dan 2. Pulsasi yang lemah
hipertensi
selama ....diharapkan edema menimbulkan
ketidakseimbangan pe 3. Elevasi anggota badan kardiak output
rfusi jaringan perifer 200 ataulebih 3. Untuk meningkatkan
teratasi dengan 4. Ubah posisi pasien setiap venous return
kriteria hasil: 2 jam 4. Mencegah komplikasi
1. TTV dalam batas 5. Dorong latihan ROM dekubitus
normal sebelum bedrest 5. Menggerakan otot dan sendi
2. Warna kulit normal 6. Monitor laboratorium agar tidak kaku
3. Suhu kulit hangat (Hb, hmt) 6. Nilai laboratorium dapat
4. Kekuatan fungsi 7. Kolaborasi pemberian menunjukan komposisi
otot anti platelet atau anti darah
5. Nilai laboratorium perdarahan 7. Meminimalkan adanya
dalam batas normal 8. Kaji TTV bekuan dalam darah
8. Mengetahui status
kardiorespirasi pasien
NOC : NIC : Pain Management
pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
Setelah dilakukan secara komprehensif
tinfakan keperawatan termasuk lokasi,
selama . Pasien karakteristik, durasi,
tidak mengalami frekuensi, kualitas dan
nyeri, dengan kriteria faktor presipitasi
hasil: 2. Observasi reaksi
Mampu mengontrol nonverbal dari
nyeri (tahu ketidaknyamanan
penyebab nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga
Nyeri akut b/d agen
2 mampu untuk mencari dan
cedera fisik
menggunakan tehnik menemukan dukungan
nonfarmakologi 4. Ajarkan tentang teknik
untuk mengurangi non farmakologi: napas
nyeri, mencari dala, relaksasi, distraksi,
bantuan) kompres hangat/ dingin
Melaporkan bahwa 5. Berikan analgetik untuk
nyeri berkurang mengurangi nyeri: ...
dengan 6. Tingkatkan istirahat
menggunakan
manajemen nyeri

3 Kekurangan volume Setelah diberikan Electrolyte Monitoring 1. mengetahui penyebab untuk


cairan b/d kegagalan asuhan keperawatan Identifikasi menentukan intervensi
mekanisme regulasi selama .x kemungkinan penyebab penyelesaian
diharapkan cairan dan ketidakseimbangan 2. mengetahui keadaan umum
elektrolit klien elektrolit pasien
seimbang dengan Monitor adanya 3. mengurangi risiko kekurangan
kriteria hasil : kehilangan cairan dan voume cairan semakin
Label NOC : Fluid elektrolit bertambah
Balance Monitor adanya 4. mengetahui perkembangan
Turgor kulit mual,muntah dan diare rehidrasi
elastic 5. evaluasi intervensi
Intake dan output Fluid Management 6. mengetahui keadaan umum
cairan seimbang Monitor status hidrasi pasien

11
DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
Membrane mucus (membran mukus, 7. rehidrasi optimal
lembab tekanan ortostatik,
keadekuatan denyut
Label NOC : Vital nadi)
sign Monitor keakuratan
Vital signs klien intake dan output cairan
dalam rentang Monitor vital signs
normal (BP : Monitor pemberian
120/80 mmHg, terapi IV
RR : 15-20
x/menit, HR : 60-
100 x/menit, suhu
klien 36,5-37,5

4 Resiko infeksi f/r Setelah diberikan NIC label : Infection Control 1. Meminimalkan risiko infeksi
asuhan keperawatan 1. Instruksikan pengunjung 2. meminimalkan patogen yang
pertahanan tubuh
selama 3 x 2 jam untuk mencuci tangan ada di sekeliling pasien
primer yang tidak diharapkan pasien saat berkunjung dan 3. mengurangi mikroba bakteri
dapat terhindar dari setelah berkunjung yang dapat menyebabkan
adekuat
risiko infeksi, dengan 2. Gunakan sabun anti infeksi
criteria hasil : mikroba untuk cuci 4. Pemberian antibiotic untuk
NOC label : Tissue tangan mencegah timbulnya infeksi
Integrity: Skin and 5. Untuk mengetahui keadaan
3. Cuci tangan sebelum dan luka dan perkembangannya
Mucous membranes
sesudah tindakan
1. Integritas kulit 6. Memandirikan pasien dan
keperawatan
klien normal keluarga agar keluarga pasien
2. Temperatur 4. Gunakan universal mengetahui tanda dan gejala
kulit klien precaution dan gunakan dari infeksi
normal sarung tangan selama
3. Tidak adanya kontak dengan kulit yang
lesi pada kulit tidak utuh
NOC label: Wound 5. Berikan terapi antibiotik
healing: primary and bila perlu
secondary tissue 6. Observasi dan laporkan
1. Tidak ada tanda dan gejala infeksi
tanda-tanda seperti kemerahan,
infeksi panas, nyeri, tumor
2. menunjukkan 7. Kaji warna kulit, turgor
pemahaman dan tekstur, cuci kulit
dalam proses dengan hati-hati
perbaikan kulit 8. Berikan penjelasan
dan mencegah kepada klien dan
terjadinya keluarga mengenai tanda
cidera berulang dan gejala dari infeksi
3. menunjukkan
terjadinya
proses
penyembuhan
luka
5 Risiko Penurunan NOC Perawatan jantung 1. Mengetahui keadaan umum
Curah Jantung Status 1. Observasi tanda vital pasien dan TTV menandakan
sirkulasi pasien penurunan curah jantung
Status tanda 2. Monitor EKG 2. Memantau hasil EKG
vital 3. Evaluasi adanya nyeri 3. Mengetahui karakteristik
Setelah dilakukan dada (Intensitas, nyeri
tindakan lokasi, durasi) 4. Mengetahui gangguan irama

12
DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
keperawatan selama 4. Catat disritmia jantung
1x6 jam, curah jantung 5. Mengetahui keadaan jantung
jantung pasien 5. Catat adanya tanda 6. Mengetahui keadaan cairan
membaik dengan dan gejala cardiac dalam tubuh klien
kriteria : output 7. Mengetahui hemodinamik
6. Monitor balance klien
1. TD dalam batas cairan 8. Mengetahui toleransi pada
normal 120/80 7. Monitor adanya aktivitas jantung pasien
mmHg perubahan tekanan 9. Mengetahui respon pasien
2. Saturasi o2 > darah dalam aktivitas yang
95% 8. Monitor status berhubungan dengan aktivitas
3. Tidak ada pernafasan yang jantung
penururnan menandakan gagal 10. Menambah pengetahuan
kesadaran jantung pasien
4. Peningkatan 9. Monitor respon 11. Memberikan obat sesuai
toleransi pasien dalam keluhan pasien
terhadap beraktivitas
aktivitas 10. Berikan penjelasan
atau informasi kepada
keluarga mengenai
sesak yang dirasakan
pasien dikarenakan
sakit jantung yang
dialami pasien
11. Kolaborasi obat
pemberian jantung
6 Intoleransi aktivitas Mobility level Ambulation 1. Tanda vital menandakan
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda vital kemampuan tubuh klien
tindakan sebelum dan sesudah dalam aktivitas
keperawatan selama ambulasi 2. Menilai sejauh mana klien
1 x 24 jam 2. Kaji kemampuan klien dapat berpindah secara
diharapkan dalam mobilisasi di mandiri
mobilitas klien tempat tidur 3. Membantu mobilisasi klien
meningkat dengan 3. Bantu klien miring dan mencegah terjadi luka
kriteria hasil: kanan dan miring kiri di tekan pada klien
1. Meningkat tempat tidur 4. Meningkatkan keinginan
kekuatan dan 4. Fasilitasi keinginan klien untuk berpindah secara
kemampuan klien untuk berubah mandiri
untuk berpindah posisi di tempat tidur 5. Mencegah terjadi kekakuan
ditempat tidur 5. Lakukan latihan ROM pada sendi dan kontraktur
2. Aktivitas klien setiap hari
di tempat tidur
meningkat
(mampu miring
kanan dan
miring kiri)

13
REFERENSI :
Coombs Maureen et al. 2012. Challenges in transition from intervention to end of life
care in intensive care: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies
49 (2012) 519527

Herdman, T.H. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta: EGC

Jhonson, Marion dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louise,
Misouri: Mosby, Inc

McCloskey, Joanne C, 2008. Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louise,


Misouri: Mosby, Inc

Nurarif AH dan Kusuma H., 2001. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda-NIC-NOC jilid 1 dan 2. Panduan PenyusunanAsuhan
keperawatan professional. Yogyakarta: Media Action

Ramandeep Sahni, Jesse Weinberger. 2007. Management of intracerebral hemorrhage.


Vascular Health and Risk Management 2007:3(5) 701709.

14