Anda di halaman 1dari 35

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang

sering ditemukan di praktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah

tesedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-

35% semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. (1)

Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang

dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering

mengalami ISK berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi (complicated type)

terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi

ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT).(2)

Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti ultrasonografi (USG) yang tersebar

luas di masyarakat termasuk praktik dokter umum harus berdasarkan indikasi medis

yang kuat dan benar.(2)

Kebanyakan kasus infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri dan dapat

diobati dengan antibiotik. Pilihan medikasi dan lama pengobatan tergantung pada

riwayat penyakit pasien dan bakteri yang menyebabkan infeksi. Infeksi pada

kandung kemih biasanya dapat sembuh sendiri, tetapi penggunaan antibiotik secara

signifikan akan mempersingkat durasi dari gejala. Banyak minum air dan sering

berkemih juga akan mempercepat proses penyembuhan infeksi saluran kemih.(3)

Prognosis ISK umumnya baik bila ditangani dengan tepat, oleh karena itu perlu

dibahas lebih lanjut mengenai ISK dalam laporan Top Ten Disease ini.
BAB II

LAPORAN KASUS

2.1.Identitas

Nama : Ny. C. A. A

Usia : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : BTN Kolhua

Status : Menikah

Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT

Suku : Rote

Agama : Protestan

Tanggal MRS IGD : 11 April 2017 (16.45)

Tanggal MRS Ruangan : 11 April 2017 (20.00)

2.2. Anamnesis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 April 2017 di

Ruang Rawat Inap Cempaka RSUD. Prof. dr. W. Z. Johannes Kupang pukul

14.30 WITA.

2.2.1. Keluhan Utama

Demam sejak 3 hari SMRS

2.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam

terjadi terus menerus dan berkurang dengan pemberian obat (paraetamol)

Top Ten Disease ISK | 2


dari PKM. Akan tetapi beberapa saat setelah minum obat, demam muncul

kembali. Demam disertai menggigil, berkeringat namun tidak kejang.

Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah

yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan panas tidak menjalar

dan muncul setiap kali ingin berkemih, air kencing yang keluar sedikit-

sedikit, berwarna kuning dan tidak ada darah. Pasien juga selalu merasa

tidak puas setelah buang air kecil (BAK) dan tidak bisa menahan rasa ingin

BAK. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggang yang

dirasakan sejak 3 minggu lalu. Nyeri tidak menjalar dirasakan terutama saat

duduk lama dan berkurang setelah istirahat/tidur.

Selain itu pasien mengeluh mual tiap kali makan, tidak muntah,

makan sedikit sedikit dan merasa penuh di perut. Saat ini pasien merasa

lemas dan pusing, belum BAB sejak 5 hari yang lalu.

2.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan dengan keluhan

pasien saat ini.

2.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan dan penyakit yang sama dengan pasien.

2.2.5. Riwayat Kebiasaan

Pasien jarang minum air dan sering menahan kencing.

2.2.6. Riwayat Pengobatan

Pengobatan dari puskemas mendapat obat paracetamol, lansoprazole, dan

asam mefenamat.

Top Ten Disease ISK | 3


2.3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 April 2017 jam 15.30 WITA di ruang

Cempaka.

o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

o Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4V5M6

o Tanda vital

- Tekanan Darah : 100/60 mmHg

- Frekuensi nadi : 86 kali/menit

- Frekuensi nafas : 23 kali/menit

- Suhu axilla : 37, 6 O C

o Kulit : Turgor kulit normal, tampak pucat, cyanosis (-), ikterik(-).

o Kepala

- Bentuk : bulat, simetris, normocephal.

- Rambut : panjang, warna hitam, tidak mudah dicabut

- Mata : konjungtiva anemis +/+sklera ikterik -/-, edema palpebra

-/-, mata cekung -/-, hematom peripalpebra -/-, reflek cahaya +/+

- Hidung : tidak ada sekret, tidak berbau, tidak ada perdarahan,

nafas tidak cuping hidung.

- Telinga: tidak ada sekret, perdarahan -/-.

- Mulut/bibir : tidak sianosis, tidak ada sariawan, perdarahan gusi (-).

- Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

- Tenggorok : faring dalam batas normal, tidak terdapat pembesaran

tonsil

Top Ten Disease ISK | 4


o Leher

- Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher

- Palpasi : tidak tampak pembesaran KGB leher serta tidak

terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

o D

a - Jantung :

a I

It Batas atas: redup pada ICS II parasternal sinistra

ku Batas bawah: redup pada ICS V linea

ts midclavicularis sinistra

u I

sk C I

,oregular,
S murmur (-), gallop (-) C

-kr Paru: S
Anterior Posterior
od I
I Simetris, retraksi -/-, ketinggalan Simetris, retraksi -/-
ri V gerak -/- V Ketinggalan gerak -/-
Pd
s Fremitusdextra
parasternal raba +/+ normal l Fremitus raba +/+ normal
P Sonor +/+ Sonor +/+
i i
A Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/- Vesikuler +/+, Rh-/-,Wh -/-
s n

t
o Abdomen a

i
Top Ten Disease ISK | 5
d m

a i

k d
- Inspeksi : datar, tidak terlihat massa venektasi (-).

- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio pubica,

distensi (-), turgor kulit normal, undulasi (-)

- Perkusi : tympany, nyeri ketok pinggang (+) dextra

- Auskultasi : bising usus (+) 8 x/ menit dalam batas normal

o Anggota Gerak

- Superior : akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik

- Inferior : akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal (11 April 2017)


Jenis Pemeriksaan Hasil
Darah Rutin RBC (L) 3,97 x 106/mm3
HGB (L) 6,6 g/dL
HCT (L) 23,2 %
MCV (L) 58,4 pl
MCH (L) 16,6 pg
MCHC(L) 28,4, g/dl
WBC(H) 12.92 x 103/mm3
PLT (H) 445 x 103/mm3

Pemeriksaan Urinalisa (11 April 2017)


Jenis Pemeriksaan Hasil
Urinalisa Warna Kuning
pH 6.0
Leukosit Esterase +3 Leu/uL
Nitrit +
Protein -
Keton -
Darah -
Eritrosit -
Leukosit Penuh
Sel epitel 10-20
Bakteri negatif
2.5.Diagnosa Kerja

Top Ten Disease ISK | 6


1. ISK

2. Anemia berat ec Anemia defisiensi besi

2.6. Rencana Diagnosa

1. USG Abdomen

2. Blood Smear

2.7.Penatalaksanaan

1.Non Farmakologi

o Perbanyak konsumsi air 8 x 250 cc/hari

o Edukasi untuk jangan menahan kencing

2. Farmakologi

IVFD RL 500 cc/8 jam

Injeksi ceftriaxone 2x1 g/iv

Paracetamol 3x500 mg tab

Asam folat 3x1 tab

B12 2 x 1 tab

Transfuse PRC 1-2 bag/hari sampai Hb lebih atau sama dengan 9 g/dl

2.8. Follow up

Top Ten Disease ISK | 7


Tanggal S O A P
12-04- Demam (+), lemas KU: tampak 1. ISK IVFD RL 500
2017 (+), nyeri perut sakit sedang, 2.Anemia cc/24 jam
bawah(+), mual (+), CM berat ec ADB Tranfusi PRC 1-2
nyeri saat kencing TD = 110/70 bag per hari
(+), nyeri perut mmHg Ceftriaxone 2x1 g
bawah (+), nyeri T = 38,90C (h2)
pinggang(+), BAB RR = 20x/menit Asam folat 2x1
(+) Nadi = tab
92x/menit Vit b 12 2x1 tab
Conj. anemis PCT 3x500 mg
+/+
Abdomen : perut
datar, BU (+) N.
NT (+)
- - -

- - -

- + -

13-04- Demam (-), lemas Ku: sakit sedang, 1. ISK IVFD RL 500
2017, (+), nyeri perut CM 2.Anemia cc/24 jam
bawah(+), mual (-), TD = 100/60 berat ec ADB Tranfusi PRC 1-2
nyeri saat kencing (+) mmHg bag per hari
berkurang, nyeri T = 36,80C Ceftriaxone 2x1 g
pinggang(-), kencing RR = 20x/menit (h3)
lancar warna urin Nadi = Asam folat 2x1
kuning 85x/menit tab
Conj. Anemis Vit b 12 2x1 tab
+/+ PCT 3x500 mg
Abdomen : BU k/p
(+) normal, NT FL dan Benzidine
(+) suprapubik test
14-04- Demam (-), lemas (-), Ku : sakit ringan, 1. ISK on IVFD RL 500
2017 nyeri perut bawah(-), CM therapi cc/24 jam
mual (-), nyeri saat TD : 100/70 2. ADB on Tranfusi PRC 1-2
kencing (-) mmHg transfuse bag per hari
berkurang, nyeri T :36,80C Ceftriaxone 2x1 g
pinggang(-), BAK RR : 18x/menit (h4)
lancar Nadi :80x/menit Asam folat 2x1
Conj. Anemis tab
+/+ Vit b 12 2x1 tab

Top Ten Disease ISK | 8


Abdomen: BU PCT 3x500 mg
(+) normal, NT k/p
(-)
15-04- Keluhan tidak ada KU: Baik, CM 1.ISK on IVFD RL 500
2017 TD: 100/70 teraphy cc/24 jam
mmHg 2.ADB on Ceftriaxone 2x1 g
T :36,60C transfuse ( 4 (h5)
RR : 18x/menit bag) Asam folat 2x1
Nadi :72x/menit tab
Conj anemis -/- Vit b 12 2x1 tab
Abd: NT (-) PCT 3x500 mg
k/p
Cek DL, UL
Hb > 8 = KRS

Laboatorium 12 April 2017


Jenis Pemeriksaan Hasil
Darah Rutin RBC (L) 3,52 x 106/mm3
HGB (L) 5,9 g/dL
HCT (L) 20.7 %
MCV (L) 58,8 pl
MCH (L) 16.8 pg
MCHC(L) 28,5 g/dl
WBC(H) 16.44 x 103/mm3
PLT (H) 370 x 103/mm3
Darah Tepi Eritrosit Hipokrom, mikrositik, sel polikromatia
(+), normoblast (-),
Leukosit Kesan jumlah meningkat
Trombosit Kesan jumlah normal
Kesimpulan Anemia hipokrom mikrositik dd
anemia def besi, anemia penyakit
kronik, anemia sideroblastik
leukositosis

USG Abdomen 12 April 2017


Bacaan: Hepar, gall bladder, pancreas, ginjal kiri dan kanan, uterus normal, tidak
tampak masa intra abdomen
Kesimpulan: USG abdomen normal

Laboratorium 14 April 17
Jenis Pemeriksaan Hasil
Feses Rutin Warna cokelat

Top Ten Disease ISK | 9


Konsisteni lembek
darah negatif
lendir negatif
lemak negatif
serat negatif
Leukosit 0-1/LP
Eritrosit 0-1/LP
Parasite -
Telur Cacing -
Jamur -

Laboratorium 15 April 2017


Jenis Pemeriksaan Hasil
Darah Rutin RBC 5,09 x 106/mm3
HGB (L) 9.8 g/dL
HCT (L) 32.5 %
MCV (L) 63.9 pl
MCH (L) 19,3 pg
MCHC(L) 30.2 g/dl
WBC(H) 10.04 x 103/mm3
PLT (H) 370 x 103/mm3
Urin Lengkap Warna Kuning Muda
pH 6.0
Leukosit Esterase neg
Nitrit -
Protein -
Albumin -
Glukosa -
Keton -
Bilirubin -
Kreatinin -
Darah -
SEDIMEN
Eritosit Neg
Leukosit Neg
Sel epitel 3-5
Bakteri Neg

Top Ten Disease ISK | 10


BAB III

INFEKSI SALURAN KEMIH

3.1. Infeksi Saluran Kemih

3.1.1. Definisi Infeksi Saluran Kemih

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi pada saluran kemih.

Infeksi disebabkan oleh mikroba (organisme yang terlalu kecil untuk dapat

dilihat tanpa menggunakan mikroskop) termasuk didalamnya adalah jamur,

virus dan bakteri. Bakteri adalah yang paling sering menyebabkan ISK.

Pada keadaan normal, bakteri yang masuk ke dalam saluran kemih secara

cepat akan dikeluarkan oleh tubuh sebelum bakteri tersebut menimbulkan

gejala. Namun, terkadang bakteri dapat mengalahkan pertahanan natural

tubuh dan menyebabkan infeksi. Infeksi pada uretra disebut uretritis. Infeksi

pada kandung kemih disebut sistitis. Bakteri mungkin dapat berjalan ke atas

ureter untuk memperbanyak diri dan menginfeksi ginjal. Infeksi pada ginjal

disebut pyelonefritis.(3)

3.1.2. Epidemiologi(2)

Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor; seperti usia,

gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan

perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal

Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun

perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan dengan laki-laki. ISK

berulang pada laki-laki jarang dilaporkan kecuali disertai faktor predisposisi

(pencetus) (2)
Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada

perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (school girl) 1% meningkat

menjadi 5 % selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi

asimtomatik meningkat mencapai 30% baik laki-laki maupun perempuan

bila disertai faktor predisposisi seperti yang terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Faktor Predisposisi (Pencetus) ISK

Litiasis
Obstruksi saluran kemih
Penyakit ginjal polikistik
Nekrosis papilar
Diabetes melitus pasca transplantasi ginjal
Nefropati analgesik
Penyakit Sikle-cell
Senggama
Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron
Kateterisasi

Gambar 1. Prevalensi bakteriuria asimptomatik dengan usia


Sumber : Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 6
Top Ten Disease ISK | 12
3.1.3. Etiologi

Infeksi saluran kemih tergantung banyak faktor seperti usia, gender,

prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan

perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal seperti litiasis, obstruksi

saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, diabetes mellitus

pasca tansplantasi ginjal, nefropati analgesik, penyakit sikle-cell,

senggama, kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron dan

kateterisasi. Pada umumnya ISK disebabkan mikro-organisme tunggal

seperti :

Escherichia coli: merupakan MO yang paling sering diisolasi dari

pasien dengan infeksi simtomatik maupun asimtomatik.

Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus,

Klebsiella spp, dan Stafilokokus dengan koagulase negatif.

Tabel 2. Famili, Genus dan Spesies Mikroorganisme Penyebab ISK (2)

Gram negatif Gram Positif


Famili Genus Spesies Famili Genus Spesies
Enterobacteriaceae Eschericia Colli Micrococcaceae staphylococus aureus
Klebsiella
pneumonia
oxytosa
Proteus Mirabilis Streptococceae Streptoccocus Fecalis
Vulgaris enteroccus
Enterobacter Cloacae
aerogenes
providencia Reftgeri
stuartii
Morganella Morganii
Citrobacter freundii
diversus
Pseudomonadaceae Serratia Morcences
Pseudomonas aeruginosa

Top Ten Disease ISK | 13


3.1.4. Patogenesis ISK

Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik dengan

presentasi klinis ISK tergantung dari patogenitas bakteri sebagai agent, status

pasien sendiri (host)(1,2).

1. Peranan Patogenisitas Bakteri (agent)

Sejumlah flora saluran cerna termasuk Eschericia coli diduga terkait dengan

etiologi ISK. Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe 0 (antigen) E.coli yang

patogen. Patogenisitas E. coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida dan

lipopolisakarida (LPS).

Hanya IG serotipe dari 170 serotipe O/E coli yang berhasil diisolasi rutin

dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus.

Penelitian intensif berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai

virulence determinalis, seperti yang terlihat pada Tabel 3.(2)

Tabel 3. Faktor virulensi E. coli

Penentu Virulensi Alur


Fimbriae Adhesi
Pembentuk jaringan ikat (scarring)
Kapsul antigen K Resistensi terhadap pertahanan tubuh
Perlengketan (attachment)
Lipopolysaccharide side chains (O Resistensi terhadap fagositosis
antigen)
Lipid A (endotoksin) Inhibisi peristalsis ureter
Proinflamatori
Membran protein lainnya Kelasi besi
Antibiotika resisten
Kemungkinan perlengketan
Hemolysin Inhibisi fungsi fagosit
Sekuestrasi besi
Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009, hal.1010

Top Ten Disease ISK | 14


Bakteri patogen dari urin dapat menyebabkan manifestasi klinis bergantung

pada perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi, dan variasi faktor

virulensi.

a.Peranan Perlengketan Mukosa oleh Bakteri (Bacterial attachment of mucosa)

Menurut penelitian, fimbriae (proteinaceous hair-like projection from

bacterial surface) merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang

mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran

kemih. (1)

Fimbriae atau pili memiliki ligand di permukaannya yang berfungsi untuk

berikatan dengan reseptor glikoprotein dan glikolipid pada permukaan

membran sel uroepithelial. Fimbriae atau pili dibagi berdasarkan kemampuan

hemaaglutinasi dan tipe sugar yang berada pada permukaan sel. Pada

umumnya P fimbriae yang dapat menaglutinasi darah, berikatan dengan

reseptor glikolipid antigen pada sel uroepithelial, eritrosit (antigen terhadap P

blood group) dan sel-sel tubulus renalis. Sedangkan fimbriae tipe 1 berikatan

dengan sisa mannoside pada sel uroepithelial.(4)

Berdasarkan penelitian P fimbriae terdapat pada 90% bakteri E.coli yang

menyebabkan pyelonefritis dan hanya < 20% strain E.coli yang menyebabkan

ISK bawah. Sedangkan fimbriae tipe 1 lebih berperan dalam membantu bakteri

untuk melekat pada mukosa vesika urinaria.(4)

b.Peranan Faktor Virulensi

Setelah fimbrae atau pili berhasil melekat pada sel uroepithelial (sel epitel

saluran kemih), maka proses selanjutnya dilakukan oleh faktor virulensi

Top Ten Disease ISK | 15


lainnya. Sebagian besar uropatogenik E.coli (UPEC) menghasilkan hemolysin

yang befungsi untuk menginisiasi invasi UPEC pada jaringan dan mengaktivasi

ion besi bagi kuman patogen (sekuestrasi besi). Keberadaan kaspsul K antigen

dan O antigen pada bakteri yang menginvasi jaringan saluran kemih

melindungi bakteri dari proses fagositosis oleh neutrofil. Keadaan ini

mengakibatkan UPEC dapat lolos dari berbagai mekanisme pertahanan tubuh

host. Beberapa penelitian terakhir juga mengatakan bahwa banyak bakteri

seperti E.coli memiliki kemampuan untuk menginvasi sel host sebagai patogen

oportunistik intraseluler.(2,4)

Sifat patogenitas lain dari strain E.coli yaitu toksin, dikenal beberapa

toksin seperti -haemolysin, cytotoxic necrotizing factor-1 (CNF-1) dan iron

uptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampr 95% sifat -haemolysin

ini terikat pada kromosom dan berhubungan dengan phatogenicity island

(PAIS) dan hanya 5 % terikat pada gen plasmid.(8)

c. Peranan Variasi Fase Faktor Virulensi

Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami

perubahan bergantung dari respon faktor luar. Konsep variasi MO ini

menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi yang bervariasi di antara

individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu ketahanan hidup bakteri

berbeda dalam vesika urinaria dan ginjal.(1)

Top Ten Disease ISK | 16


Peranan Faktor Tuan Rumah (host)

a.Faktor Predisposisi Pencetus ISK

Menurut penelitian, status saluran kemih merupakan faktor risiko pencetus

ISK. faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting

untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering mengalami

kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran

kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran

kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka

terhadap infeksi.(4)

Selain itu urin juga memiliki karakter spesifik (osmolalitas urin, konsentrasi

urin, konsentrasi asam organik dan pH) yang dapat menghambat pertumbuhan dan

kolonisasi bakteri pada mukosa saluran kemih. Menurut penelitian urin juga

mengandung faktor penghambat perlekatan bakteri yakni Tamm-Horsfall

glycoprotein, dikatakan bahwa bakteriuria dan tingkat inflamasi di saluran kemih

meningkat pada defisit THG. THG membantu mengeliminasi infeksi bakteri pada

saluran kemih dan berperan sebagai salah satu mekanisme pertahanan tubuh.(4)

Retensi urin, stasis, dan refluks urin ke saluran cerna bagian atas juga dapat

meningkatkan pertumbuhan bakteri dan infeksi. Selain itu, abnormalitas anatomi

dan fungsional saluran kemih yang dapat menganggu aliran urin dapat
(2,4)
meningkatkan kerentanan host terhadap ISK . Keberadaan benda asing seperti

adanya batu, kateter, stent dapat membantu bakteri untuk bersembunyi dari

mekanisme pertahanan host.(4)

Top Ten Disease ISK | 17


b. Status Imunologi Pasien

Lapisan epitel pada dinding saluran kemih mengandung membran yang

melindungi jaringan dari infeksi dan berkapasitas untuk mengenali bakteri dan

mengaktivasi mekanisme pertahanan tubuh. Sel uroepithelial mengekspresikan

toll-like receptors (TLRs) yang dapat mengikat komponen spesifik dari bakteri

sehingga menghasilkan mediator inflamasi. Respon tubuh dengan

mengsekresikan kemotraktan seperti interleukin-8 untuk merekrut neutrofil ke

area jaringan yang terinvasi. Selain itu, ginjal juga memproduksi antibodi

untuk opsonisasi dan fagositosis bakteri serta untuk mencegah perlekatan

bakteri. Mekanisme imunitas seluler dan humoral ini berperan dalam

pencegahan ISK, oleh karena itu imunitas host berperan penting dalam
(4)
kejadian ISK

Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status

secretor mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK.

Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI

(antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah

lewis.(1)

C. Cara Bakteri Menginvasi Saluran Kemih (bacterial entry)

Terdapat beberapa rute masuk bakteri ke saluran kemih. Pada umumnya,

bakteri di area periuretra naik atau secara ascending masuk ke saluran

genitourinaria dan menyebabkan ISK. Sebagian besar kasus pielonefritis

disebabkan oleh naiknya bakteri dari kandung kemih, melalui ureter dan masuk

Top Ten Disease ISK | 18


ke parenkim ginjal. Kejadian ISK secara ascending juga dipermudah oleh

refluks vesikoureter.

Pendeknya uretra wanita dikombinasikan dengan kedekatannya dengan

ruang depan vagina dan rektum merupakan predisposisi yang menyebabkan

perempuan lebih sering terkena ISK dibandingkan laki-laki.(4,7)

Penyebaran secara hematogen umumnya jarang, namun dapat terjadi pada

pasien dengan immunocompromised dan neonatus. Staphylococcus aureus,

Spesies Candida, dan Mycobacterium tuberculosis adalah kuman patogen yang

melakukan perjalanan melalui darah untuk menginfeksi saluran kemih.(1,4)

Penyebaran limfatogenous melalui dubur, limfatik usus, dan periuterine

juga dapat menyebabkan invasi MO ke saluran kemih dan mengakibatkan ISK.

Selain itu, invasi langsung bakteri dari organ yang berdekatan ke dalam saluran

kemih seperti pada abses intraperitoneal, atau fistula vesicointestinal atau

vesikovaginal dapat menyebabkan ISK(7).

3.1.5. Klasifikasi

ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan

mikroorganisme dalam urin. Dikatakan bakteriuria bermakna apabila pada

pemeriksaan urin menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari

105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna

mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria

asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai

presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada

beberapa keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria

Top Ten Disease ISK | 19


bermakna. Banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan

presentasi klinis ISK, diantaranya adalah pasien yang telah mendapat terapi

antimikroba, terapi diuretika, pasien yang banyak minum, waktu pengambilan

sampel yang tidak tepat atau peranan bakteriofag.(2)

Infeksi saluran kemih secara umum diklasifikasikan sebagai berikut (2)

ISK tipe sederhana dan tipe rumit (Uncomplicated or complicated)

ISK tipe sederhana adalah infeksi saluran kemih pada pasien tanpa

disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih, sedangkan

ISK tipe rumit adalah infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasien yang

menderita kelainan anatomik/struktur saluran kemih, atau adanya penyakit

sistemik.

ISK primer atau berulang (reccurent)

ISK primer (first infection) adalah infeksi yang baru pertama kali

dialami atau infeksi yang didapat setelah sekurang-kurangnya 6 bulan telah

bebas dari ISK, sedangkan infeksi berulang adalah timbul kembalinya

bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan antibiotika pada infeksi

yang pertama. Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi

atau bakteriuria persisten. Pada re-infeksi, kuman berasal dari luar saluran

kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab infeksi berasal dari

dalam saluran kemih.

Berdasarkan lokasinya, dibagi menjadi ISK bawah dan ISK atas.

Top Ten Disease ISK | 20


O ISK bawah (presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender)

Perempuan : Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih

disertai bakteriuria bermakna; Sindrom uretra akut (SUA) adalah

presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering

dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan

mikroorganisme anaerobik.

Laki-laki : Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis,

prostatitis, epidimidis dan uretritis.

o ISK atas

Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi

parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.

Pielonefritis kronis (PNK). Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari

infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi

saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria.

3.1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK) dibagi menjadi gejala-

gejala lokal, sistemik dan perubahan urinalisis. Gejala tersebut dapat dilihat

pada tabel 4. Dalam praktik sehari-hari gejala cardinal seperti disuria,

polakisuria, dan urgensi sering ditemukan pada hampir 90% pasien rawat

jalan dengan ISK akut.(8)

Top Ten Disease ISK | 21


Tabel 4. Simtomatologi ISK
Lokal Sistemik
Disuria Panas badan sampai menggigil
Polakisuria Septicemia dan syok
Stranguria Perubahan urinalisis
Tenesmus Hematuria
Nokturia Piuria
Enuresis nocturnal Chylusuria
Prostatismus Pneumaturia
Inkontinesia
Nyeri uretra
Nyeri kandung kemih
Nyeri kolik
Nyeri ginjal

Manifestasi klinik pada infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran

kemih bawah pada pasien dewasa dapat dilihat pada gambar berikut:

Gambar 3. Hubungan antara lokasi ISK dan keluhan


Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 85

Pada pielonefritis akut (PNA), sering ditemukan panas tinggi

(39.5C-40,5C), disertai menggigil dan sakit pinggang(1). Pada pemeriksaan

fisik diagnostik tampak sakit berat, panas intermiten disertai menggigil dan

takikardia. Frekuensi nadi pada infeksi E.coli biasanya 90 kali per menit,

Top Ten Disease ISK | 22


sedangkan infeksi oleh kuman staphylococcus dan streptococcus dapat

menyebabkan takikardia lebih dari 140 kali per menit. Ginjal sulit teraba

karena spasme otot-otot. Distensi abdomen sangat nyata dan rebound

tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses

dalam perut, intra peritoneal. Pada PNA tipe sederhana (uncomplicated)

lebih sering pada wanita usia subur dengan riwayat ISKB kronik disertai

nyeri pinggang (flank pain), panas menggigil, mual, dan muntah. Pada ISKA

akut (PNA akut) tipe complicated seperti obastruksi, refluks vesiko ureter,

sisa urin banyak sering disertai komplikasi bakteriemia dan syok, kesadaran

menurun, gelisah, hipotensi hiperventilasi oleh karena alkalosis respiratorik

kadang-kadang asidosis metabolik(8). Pada pielonefritis kronik (PNK),

manifestasi kliniknya bervariasi dari keluhan-keluhan ringan atau tanpa

keluhan dan ditemukan kebetulan pada pemeriksaan urin rutin. Presentasi

klinik PNK dapat berupa proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut,

hipertensi, dan gagal ginjal kronik (GGK)(8).

Manifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan-keluhan

klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri suprapubik, stranguria dan

tidak jarang dengan hematuria. Keluhan sistemik seperti panas menggigil

jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada wanita, keluhan

biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan

honeymoon cystitis. Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung setelah

senggama atau minum alkohol dapat menyebabkan sistitis sekunder.(1,8)

Top Ten Disease ISK | 23


Pada sistitis kronik, biasanya tanpa keluhan atau keluhan ringan

karena rangsangan yang berulang-ulang dan menetap. Pada pemeriksaan

fisik mungkin ditemukan nyeri tekan di daerah pinggang, atau teraba suatu

massa tumor dari hidronefrosis dan distensi vesika urinaria.(8) Manifestasi

klinis sindrom uretra akut (SUA) sulit dibedakan dengan sistitis. Gejalanya

sangat miskin, biasanya hanya disuri dan sering kencing.(2)

3.2. Pemeriksaan Penunjang

a. Analisis urin rutin(8)

Pemeriksaan analisa urin rutin terdiri dari pH urin, proteinuria

(albuminuria), dan pemeriksaan mikroskopik urin. Urin normal

mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan urin masih segar dan

pH >8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang

berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting

organism).

Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar

(100 x) dan sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit.

Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran 400x ditemukan

bakteriuria >105 CFU per ml. Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya

ditemukan pada 60-85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna

(CFU per ml >105). Kadang-kadang masih ditemukan 25% pasien tanpa

bakteriuria. Hanya 40% pasien-pasien dengan piuria mempunyai

bakteriuria dengan CFU per ml >101. Analisa ini menunjukkan bahwa

piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK.

Top Ten Disease ISK | 24


Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas

100% untuk >50 leukosit per HPF, 90% untuk 21-50 leukosit, 60% untuk

12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12 leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin

yang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik secara

langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif. Sensitivitas

sebesar 85% dan spesifisitas sebesar 60% untuk 1 PMN atau

mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan ini juga dapat


11
mendapatkan hasil positif palsu sebesar 10% .

b. Uji Biokimia(8)

Uji biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat

menjadi nitrit dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae.

Uji biokimia ini hanya sebagai uji saring (skrinning) karena tidak sensitif,

tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria.

c. Mikrobiologi(8)

Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit

(CFU) ml urin. Indikasi CFU per ml antara lain pasien-pasien dengan

gejala ISK, tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK,

pasca kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik selama kehamilan,

dan instrumentasi. Bahan contoh urin harus dibiakan kurang dari 2 jam

pada suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh

urin dapat berupa urin tengah kencing (UTK), aspirasi suprapubik

selektif.

Top Ten Disease ISK | 25


Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni

CFU per ml >105 (2x) berturut-turut dari UTK, CFU per ml >105 (1x)

dari UTK disertai lekositouria > 10 per ml tanpa putar, CFU per ml >105

(1x) dari UTK disertai gejala klinis ISK, atau CFU per ml >105 dari

aspirasi supra pubik. Menurut kriteria Kunin yakni CFU per ml >105

(3x) berturut-turut dari UTK

d. Renal Imaging Procedures(1)

Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi

faktor predisposisi ISK, yang biasa digunakan adalah USG, foto polos

abdomen, pielografi intravena, micturating cystogram dan isotop

scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai

indikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik

ginjal, piuria, hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang

(Pseudomonas spp dan Proteus spp), serta ISK berulang dengan interval

6 minggu.

3.3. Penatalaksanaan (2)

3.3.1 Infeksi saluran kemih bawah

Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak,

antibiotika yang adekuat, dan terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin :

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan

antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mg

Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria)

diperlukan terapi konvensional selama 5- 10hari


Top Ten Disease ISK | 26
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila

semua gejala hilang dan tanpa leukosiuria.

3.3.2 Reinfeksi berulang (frequent re-infection)

Disertai faktor predisposisi: terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi

faktor risiko.

Tanpa faktor predisposisi

o Asupan cairan banyak

o Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.

Pasien dengan sindrom uretra akut dengan hitung kuman 103- 105

memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil

yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan mikroorganisme anaerob

diperlukan antimikroba yang serasi, misalnya golongan kuinolon.

3.3.3 lnfeksi Saluran Kemih (ISK) Atas

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat

inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling

sedikit 48 jam. The Infectious Disease Society of America menganjurkan

satu dari tiga altematif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72

iam sebelum diketahui mikroorganisme sebagai penyebabnya:

Fluorokuinolon

Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin

Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa

aminoglikosida.(2)

Top Ten Disease ISK | 27


3.4. Komplikasi(1)

Komplikasi ISK bergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana

(uncomplicated) dan ISK tipe berkomplikasi (complicated).

a. ISK sederhana (uncomplicated)

ISK akut tipe sederhana yaitu non-obstruksi dan bukan pada

perempuan hamil pada umumnya merupakan penyakit ringan (self

limited disease) dan tidak menyebablan akibat lanjut jangka lama.

b. ISK tipe berkomplikasi (complicated)

ISK tipe berkomplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil

dan pasien dengan diabetes mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik

(BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun laju

filtrasi glomerulus (LFG).

Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait

spesies kandida dan infeksi gram negatif lainnya dapat dijumpai pada

pasien DM. Pielonefritis emfisematosa disebabkan oleh MO

pembentuk gas seperti E.coli, Candida spp, dan klostridium tidak

jarang dijumpai pada pasien DM. Pembentukan gas sangant intensif

pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang

luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan

nefropati akut vasomotor. Abses perinefritik merupakan komplikasi

ISK pada pasien DM (47%), nefrolitiasis (41%), dan obstruksi ureter

(20%).

Top Ten Disease ISK | 28


3.1.8 Prognosis(8)

Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan

penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika

yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui

atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK.

Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua

ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk

mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan

transplantasi dapat merupakan pilihan utama.

Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna,

kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan.

Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor-faktor

predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang

intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.

Top Ten Disease ISK | 29


BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus didapatkan seorang wanita berusia 42 tahun yang datang dengan

keluhan utama demam yang sudah dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan baik anamnesis dan pemeriksaan fisik

didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri pada perut bagian bawah yang dirasakan

sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan panas tidak menjalar dan muncul setiap kali

ingin berkemih, air kencing yang keluar sedikit-sedikit, berwarna kuning dan tidak

ada darah. Pasien juga selalu merasa tidak puas setelah buang air kecil (BAK) dan

tidak bisa menahan rasa ingin BAK. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada

pinggang yang dirasakan sejak 3 minggu lalu. Nyeri tidak menjalar dirasakan

terutama saat duduk lama dan berkurang setelah istirahat/tidur. Pasien juga

mengeluh mual tiap kali makan namun tidak sampai muntah, makan sedikit sedikit

dan merasa penuh di perut. Saat ini pasein merasa lemas dan pusing, belum BAB

sejak 5 hari yang lalu.

Melalui pemeriksaan tanda vital pada pasien, didapatkan tekanan darah

pasien 110/60 mmHg, nadi 86 x/menit, reguler kuat angkat, laju pernapasan pasien

23x/menit dan suhu tubuh pasien 37,6 0C. Temuan positif pada pemeriksaan fisik

adanya conjungtiva yang anemis serta nyeri tekan pada regio pubica. Pada

pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu darah lengkap diadaptkan Hb 6.6 g/dl,

leukosit 12.920/ul, serta trombosit 445.000/ul.


Pasien dirawat selama 4 hari dengan keadaan umum saat pulang baik dan

tidak ada keluhan. Kondisi anemia pasien juga sudah teratasi setelah mendapat

transfusi darah PRC sebanyak 4 bag, dengan Hb pulang 9.8 g/dl.

KASUS TEORI

Epidemiologi Wanita usia 42 tahun Wanita > Pria

Patogenesis Sering menahan kencing, Retensi urin, stasis, dan refluks urin ke

kurang minum saluran kencing bagian atas juga dapat

meningkatkan pertumbuhan bakteri dan

infeksi.

Golongan darah B Prevalensi ISK juga meningkat terkait

dengan golongan darah AB, B dan PI

(antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan

dengan fenotipe golongan darah lewis.

Wanita Pendeknya uretra wanita dikombinasikan

dengan kedekatannya dengan ruang depan

vagina dan rektum merupakan predisposisi

yang menyebabkan perempuan lebih sering

terkena ISK dibandingkan laki-laki.

Gambaran Demam, disertai menggigil, Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK)

Klinis tidak kejang. dibagi menjadi gejala-gejala lokal, sistemik

Nyeri perut bawah, terasa dan perubahan urinalisis. Dalam praktik

panas, muncul saat ingin sehari-hari gejala cardinal seperti disuria,

berkemih, kencing sedikit urgensi, polakisuria, nokturia, disuria, nyeri

Top Ten Disease ISK | 31


sedikit, warna kuning dan suprapubik, stranguria dan tidak jarang

tidak ada darah. BAK tidak dengan hematuria.

puas, tidak bisa menahan Keluhan sistemik seperti panas menggigil

BAK jarang ditemukan, kecuali bila disertai

Nyeri pinggang, mual, tidak penyulit PNA

muntah.

Pemeriksaan Tanda Vital Pada PNA sering ditemukan panas tinggi

Fisik TD: 100/60 mmHg (39.5C-40,5C), disertai menggigil dan

N: 86x/menit sakit pinggang.

P: 23x/menit

T: 37.6

Nyeri tekan pada daerah Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan

pubica, dan nyeri tekan nyeri tekan di daerah pinggang. Pada PNA

pinggang kanan tipe sederhana (uncomplicated) disertai

nyeri pinggang (flank pain), panas

menggigil, mual, dan muntah.

Pemeriksaan URINALISA Pada pemeriksaan penunjang dapat

Penunjang Warna: Kuning ditemukan bakteri dalam urin, disertai sel


pH: 6.0 darah putih.
Leukosit Esterase: +3
Leukosit Esterase adalah enzim yang
Nitrit: positif
Leukosit : Penuh ditemukan dalam sel-sel darah putih.

Sel epitel: 10-20 Leukosit Esterase dalam urin merupakan


Bakteri: negatif

Top Ten Disease ISK | 32


pertanda peradangan, yang umumnya

disebabkan oleh infeksi saluran kemih

Tipe bakteri Enterobacteriaceae mengubah

nitrat menjadi nitrit dan butuh jumlah nitrit

yang banyak dalam urin agar nitrit dapat

dideteksi. Dapat dikatakan positif jika

ditemukan nitrit atau leukosit esterase dalam

urin.

Terapi Ceftriaxone 1x 1 g iv Intake cairan ditingkatkan, antibiotik yang

Paracetamol 3x500 mg tab relevan dan terapi simtomatik. 80% akan

memberikan respon setelah 48 jam terapi.

Dapat diberikan terapi parenteral :

Florokuinolon

Aminoglikosida

Sefalosporin spektrum luas

Prognosis Pasien dirawat selama 4 Prognosis pasien dengan pielonefritis akut,


hari, keluhan saat datang
pada umumnya baik dengan penyembuhan
tidak dirasakan lagi.
100% secara klinik maupun bakteriologi bila
Hasil Lab
Warna: kuning muda terapi antibiotika yang diberikan sesuai.
pH: 6.0
Leukosit Esterase: negatif
Nitrit: negatif
Leukosit: negatif
Bakteri: negatif

Top Ten Disease ISK | 33


BAB V

PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus ISK pada seorang wanita berusia 42 tahun.

Pasien ini didiagnosa sebagai ISK. Pemilihan obat dan dosis dalam pengobatan

yang diberikan sesuai dengan teori yang ada. Pasien pulang setelah mendapat

perawatan selam 4 hari tanpa keluhan dan hasil lab tidak menunjukan tanda ISK.

Prognosis dari ISK dapat berulang/kambuh atau menjadi kronis.


DAFTAR PUSTAKA

1. Sukandar E. Infeksi Saluran Kemih. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 5th
ed. Jakarta: Internal Publishing; 2009. p. 100814.
2. Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009.
3. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. Urinary Tract
Infections Adults [Internet]. U.S. Department of Health and Human Services. [cited
2016 Jun 17]. Available from:
http://www.siue.edu/healthservice/forms/brochures/Urinary Tract Infections
Adults.pdf
4. Nguyen HT. Bacterial Infections of The Genitourinary Tract. In: Smiths General
urology 17th edition. Newyork: Mc Graw Hill Medical Publishing Division.; 2008.
p. 1935.
5. Ronald A., Nicolle LE. Infections of the Upper Urinary Tract. In: Diseases of the
Kidney and Urinary Tract. 7th ed. Newyork: Lippincott Williams & Wilkins
Publishers; 2001. p. 1687.
6. Weissman S. et all. Host-Pathogen Interactions and Host Defense Mechanisms. In:
Diseases of the Kidney and Urinary Tract. 8th ed. Newyork: Lippincott Williams &
Wilkins Publishers; 2007. p. 81726.
7. Sukandar E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal. In:
Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: : Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu
Penyakit Dalam FK UNPAD; 2006. p. 2972.
8. Macfarlane M. Urinary Tract Infection. In: Urology. 4th ed. California: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006.
9. Menteri Kesehatan Indonesia. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER [Internet]. 2014 [cited 2016
Jun 17]. p. 448. Available from:
http://peraturan.bkpm.go.id/jdih/userfiles/batang/Permenkes_5_2014.pdf