Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII
Jalan komplek Perkantoran No.02 Tanjung Agung

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS


( INFORMED CONSENT)
NOMOR : 445/ /PKM/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama :
Umur / Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp. :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua / suami / istri / wali dari :
Nama : L/P
Umur/ Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang diberikan.

Tanjung agung, 2017


Dokter / Pelaksana yang membuat pernyataan

( ) ( )