Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI BARU LAHIR

I. IDENTITAS/BIODATA
Nama Bayi : By.Ny.S
Umur Bayi : 6 jam
Tanggal/Jam Lahir : 15-03-2017/02.35 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn.J


Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl.Pinus Permai III Alamat rumah : Jl.Pinus Permai III
Telepon : 085247288895 Telepon : 081649385783

II. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)


Tanggal : 15-03-2017 Pukul : 09.00 WIB
1. Riwayat kehamilan : GIV PIII A0
ANC 9 x
Kenaikan BB : 7 Kg
Imunisasi TT :1x
2. Riwayat penyakit kehamilan
a. Perdarahan : tidak ada
b. Preeklamsi /eklamsi : tidak ada
c. Diabetes melitus : tidak ada
d. Penyakit kelamin : tidak ada
e. Lain-lain : tidak ada
3. Riwayat kebiasaan saat hamil
a. Makanan : 3-4x/hari dengan menu ikan, ayam, telur, sayur dll
b. Obat-obatan/jamu : tidak ada
c. Alkohol : tidak ada
d. Merokok : tidak ada
e. Lain-lain : tidak ada
4. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalinan : normal spontan pervaginam
b. Ditolong oleh : bidan
c. Lama persalinan :
- Kala I : 6 Jam 20 Menit
- Kala II : 15 Menit
- Lamanya : 6 Jam 35 Menit
d. Ketuban pecah : Spontan Pukul : 02.25 WIB
Warna : jernih Tidak berbau Jumlah : 100 cc
e. Komplikasi persalinan
Ibu : tidak ada
Bayi : tidak ada
f. Keadaan BBL
1) Segera menangis : iya
2) Intensitas : kuat
3) Warna kulit : kemerahan
4) IMD : iya Berapa menit : 1 jam
5) Obat-obatan yang diberikan
- Vitamin K : iya - Salep mata : iya
- Imunisasi : HB0
6) Resusitasi
- Penghisapan lendir : tidak dilakukan
- Rangsangan : tidak dilakukan
- Masase jantung : tidak dilakukan
- Oksigen : tidak dilakukan
- Terapi : tidak dilakukan
- Keterangan : tidak dilakukan
III. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
1. Keadaan umum
a. Penampilan keseluruhan : normal
b. Kepala, badan, ekstremitas : normal
c. Tonus otot, tingkat aktivitas : baik
d. Warna kulit dan bibir : kemerahan
e. Tangis bayi : kuat
2. Tanda vital
a. Laju pernafasan(40-60 x/menit) : 50 x/menit
b. Laju jantung(120-160 x/menit) : 136 x/menit
c. Suhu (36,5 c- 37,2 c) di ketiak : 36,9 C
3. Berat badan (bayi cukup bulan 2,5-4,0 kg) : 2.500 gram
4. Panjang badan (bayi cukup bulan 45-53 cm) : 47 cm
5. Kepala
a. Ubun-ubun (besar dan kecil) : datar
b. Sutura, molase : normal
c. Bagian yang menonjol/mencekung : tidak ada
d. Ukuran lingkar kepala : 30 cm
6. Telinga
Hubungan letak dengan mata dan kepala : simetris
7. Mata
a. Kesimetrisan : baik
b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
c. Refleks mata (glabella, mengikuti cahaya) : baik
8. Hidung dan mulut
a. Kesimetrisan : baik
b. Periksa adanya sumbing (bibir/palatum) : tidak ada
c. Refleks isap dan menelan (saat bayi menyusu): baik
d. Pengeluaran : tidak ada
9. Leher
a. Pembengkakan : tidak ada
b. Kelainan : tidak ada
c. Tonus otot/refleks tonic neck : baik
10. Dada
a. Bentuk : simetris
b. Puting susu : menonjol
c. Bunyi nafas : normal
d. Bunyi jantung : normal
11. Bahu, lengan, dan tangan
a. Gerakan/tonus otot : baik
b. Jumlah jari : lengkap
c. Refleks genggam : baik
d. Refleks moro : baik
12. Perut
a. Bentuk : bulat
b. Perawatan tali pusat : iya
c. Perdarahan tali pusat : tidak ada
d. Lembek (pada saat tidak menangis) : iya
e. Tonjolan/ada massa : tidak ada
13. Kelamin perempuan
a. Introitus vagina : ada
b. Orifisium uretra : ada
c. Labio minor dan labio mayor : labio mayora menutupi labio
minora
d. Pengeluaran pervaginam : tidak ada
14. Anus
Lubang anus : ada
15. Tungkai dan kaki
a. Gerakan/tonus otot : baik
b. Jumlah jari : lengkap
c. Refleks babinski : baik
d. Refleks berjalan : baik
16. Punggung
Bagian yang menonjol/mencekung : tidak ada
17. Kulit
a. Vernik caseosa : ada
b. Warna : kemerahan
c. Pembengkakan atau bercak : tidak ada
d. Tanda lahir : ada pada bahu sebelah kanan
IV. ELIMINASI
Mekonium : ada Warna : hijau kehitamanTanggal : 15-03-2017 Pukul : 03.200 WIB
BAK : ada Warna : jernih Tanggal : 15-03-2017 Pukul : 03.20 WIB
BAB : belum

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium (jenis dan tanggal periksa) : Tidak dilakukan
Pemeriksaan diagnostik lain (jenis dan tanggal periksa) : Tidak dilakukan
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
BY.NY.S USIA 1 JAM
DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI YULLIES EKA F, A.Md.Keb
Tanggal : 15-03-2017
Pukul : 02.00 WIB

S : Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 15 Maret 2017, pukul 02.35 WIB dengan
usia kehamilan 40 minggu. Ibu mengatakan bayi menangis kuat, warna kulit
kemerahan, bergerak aktif, menghisap dan menelan dengan baik. Ibu mengatakan
bayinya sudah ada BAB dan BAK.

O : a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum baik
Tanda-tanda Vital :
Laju jantung : 136 x/menit Laju pernapasan :50 x/menit
Suhu : 36,9 C
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 2.500 gram PB : 47 cm
LK : 30 cm LD : 33 cm
b. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : Head to toe normal
Pada bagian bahu atas sebelah kanan terdapat tanda
lahir
Palpasi : tidak ada oedema
c. Pemeriksaan Labolarorium : tidak dilakukan

A : By. Ny. S, neonatus cukup bulan, usia 1 jam

P :
1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik dan rasa
saling percaya antara ibu dan bidan
Hasil: Komunikasi berjalan dengan lancar dan terjalin hubungan saling percaya
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
Hasil: Telah dilakukan
3. Membersihkan dan menjaga kehangatan bayi serta membedong dengan kain
kering dan memasang topi.
Hasil: Bayi tetap terjaga kehangatannya
4. Memberikan BBL injeksi vitamin K1 (phytomenadion 1 mg) untuk mencegah
perdarahan diotak dan salep mata oksitetrasiklin 1% untuk mencegah infeksi
pada mata bayi 1 jam setelah bayi IMD
Hasil: Injeksi vitamin K1 1 dan salep mata telah diberikan
5. Memberikan BBL imunisasi Hb0 satu jam setelah injeksi vitamin K1
Hasil: Imunisasi Hb0 telah diberikan
6. Melakukan perawatan tali pusat agar tetap kering, dengan cara membungkusnya
menggunakan kassa steril. Dan memberitahu ibu dan keluarga tentang cara
merawat tali pusat, yaitu tidak membubuhkan apapun, membungkus tali pusat
dengan kassa dan diikat longgar.
Hasil: Ibu dan keluarga mengerti penjelasan yang diberika dan tali pusat dalam
keadaan bersih dan kering
7. Mengawasi proses menyusu untuk melihat posisi perlekatan mulut bayi
terhadap puting susu.
Hasil: Bayi menghisap aktif dan perlekatannya benar
8. Menjaga kebersihan bayi dengan mengganti popok setelah bayi BAB atau BAK.
Dan memberitahu ibu dan keluarga untuk terus menjaga kebersihan bayi
Hasil: Kebersihan bayi terjaga dan ibu serta keluarga melakukan anjuran
9. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya bayi baru lahir dan menganjurkan ibu
untuk segera membawa bayinya ke fasilitas kesehatan terdekat apabila
mendapati tanda bahaya aberikut :
a. Demam diatas 38C atau badan teraba dingin dibawah 36C;
b. Kulit pucat atau kebiruan
c. Tali pusat berdarah, berbau busuk, atau area sekitarnya kemerahan
d. Tubuh menguning dalam 24 jam; dan
e. Tubuh lemas, tidak mau menyusu atau hisapan lemah.
Hasil: Ibu mengetahui tanda bahaya dan bersedia melaksanakan anjuran
10. Mendokumentasikan asuhan kebidanan yang telah diberikan
Hasil: Asuhan Kebidanan telah didokumentasikan