Anda di halaman 1dari 3

p

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA PALOPO LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA PALOPO
JALAN DR.RATULANGI KM.08 KOTA PALOPO JALAN DR.RATULANGI KM.08 KOTA PALOPO

SURAT IZIN KUNJUNGAN SURAT IZIN KUNJUNGAN


Nomor : W23.E5-PK.01.04.01- Nomor : W23.E5-PK.01.04.01-

Diberikan Izin Kepada : Diberikan Izin Kepada :


Nama :...................................... Nama :......................................

Jenis Kelamin :...................................... Jenis Kelamin :......................................

No. KTP,SIM/dll : No. KTP/SIM/dll :.

Alamat : Alamat : ..

: :
Hubungan Terhadap WBP :...................................... Hubungan Terhadap WBP :..................................

Pengikut : Pengikut :

: Pria : . . . . . . . . Orang - Pria : . . . . . . . . Orang


- Wanita : . . . . . . . . Orang
: Wanita : . . . . . . . . Orang
: Anak-Anak : . Orang
: Anak-Anak :. Orang

Barang yang dititipkan : Barang yang dititipkan :


KETERANGAN JENIS BARANG JUMLAH KETERANGAN
NO JENIS BARANG NO
JUMLAH

Warga Binaan yang dikunjungi : Warga Binaan yang dikunjungi :


Nama :. Nama :.
Perkara/Pasal :. Perkara/Pasal :..
Blok/ Kamar Hunian :. Blok/Kamar Hunian :
Palopo, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palopo, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a.n Kepala a.n Kepala
Kasi Adm.Keamanan & Tata Tertib Kasi Adm.Keamanan & Tata Tertib

ABD. HARIS, SH ABD. HARIS, SH


NIP.196601061991031002 NIP.196601061991031002

WAKTU KUNJUNGAN 15 MENIT WAKTU KUNJUNGAN 15 MENIT


KUNJUNGAN TIDAK DIPUNGUT BIAYA KUNJUNGAN TIDAK DIPUNGUT BIAYA